Berangkat dari :

(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

(……………………………………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tersebut atas
(tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan
Pada tanggal : Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
berwenang/Pejabat Pejabat Pembuat Komitmen II
lain yang ditunjuk :

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP 197406012002121001
(……………………………………………)
NIP.
VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
 Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

(……………………………………………)
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

(……………………………………………) (……………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tersebut atas
(tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan
Pada tanggal : Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pejabat yang Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang
berwenang/Pejabat Pejabat Pembuat Komitmen II
lain yang ditunjuk :

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP 197406012002121001
(……………………………………………)
NIP.
VI. Catatan lain-lain

VII PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya