BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Selasa tanggal 21 bulan Mei tahun 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Instalasi Farmasi : Novi Nurainy Fauzi, S.Farm., Apt
Nomor SIPA : 503/5210/SIPA/DPMPTSP/2018
Nma Rumah Sakit : Rumah Sakit Dr. Hafiz
Alamat Rumah Sakit : Jl. Pramuka Rt/Rw 02/03 Desa Sukamulya
Kec. Karang Tengah Kab. Cianjur

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Mira Siti Mariam, AMKL

Jabatan : Kesling
NIP : 1017206.17

2. Nama : Hema Riana Haerunisa,S. Farm., Apt

Jabatan : Apoteker
NIP : 0517060.05

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : Rumah Sakit Dr. Hafiz
Jl. Pramuka Rt/Rw 02/03 Desa Sukamulya Kec. Karang Tengah
Kab. Cianjur

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Rumah Sakit

Cianjur, 21 Mei 2019

Yang membuat berita acara
Novi Nurainy Fauzi,S.Farm., Apt

503/5210/SIPA/DPMPTSP/2018

Saksi-Saksi

1. Mira Siti Mariam, AMKL

1017206.17
2. Hema Riana Haerunisa,S. Farm., Apt
0517060.05
Daftar Lampiran

No Nama Obat Pabrik Jumlah ED

1 Aspilet Medifarma 600 Nov-17
2 Gliseril Guaicolat PT. Triman 720 Feb-18
PT. Rama
3 Ramolit Emeral 250 Sep-18
4 Gentamisin PT. Indofarma 50 tube Jun-18
First
Medipharma 18 tube Mei-18
5 Cotrimoxazol Bernopharm 400 Jan-19
First
6 Salbutamol 4 Medipharma 310 Nov-18
7 Ciprofloxacin Nophasin 300 Nov-18
8 Miconazole Kimia Farma 24 tube Apr-19
9 Antasida Doen Kimia Farma 100 Jul-18
10 Simvastatin 10 PT. Promed 190 Okt-16
11 Calnic Plus Gracia 5 Nov-17
12 Cotrimoxazol Syr Bernopharm 1 Nov-17
First
13 Hydrocortison 2.5 Medipharma 3 Jun-19
14 MgSO4 Otsu 111 Mar-19
15 CTM Zenith Pharm 1000 Jul-18
16 Curvit SOHO 30 Nov-17
17 Genoint Erela 3 Okt-18
18 Isnic Susp Holi Pharm 25 Apr-15
19 Nolipo Syr Sanbe Pharm 1 Nov-17
20 Aloris Sanbe Pharm 1 Nov-17
21 Cefoferazone Mahakam 1 Nov-17
22 Dobutamin Hamelin 5 Okt-17
23 Anvomer Dexamedica 36 Nov-17
24 Amoxicillin Syr Novarin 50 Agt-19
25 Antasida Syr Sanparindo 50 Jul-18