FORMAT PENGKAJIAN

Nama : NIM :

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : ……………………… Umur : ………………………

Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ……………

Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………………

Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………………

Pekerjaan : ……………………… Alamat : ………………………

Telp. : ……………………… Sumber info : ………………………

Golongan darah : ………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : …………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Quality : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Region : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Severity : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Timing : ………………………………………… (Uraikan naratif)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Saat kecil / kanak-kanak : ………………………………………… (Uraikan naratif)

 Penyebab : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat perawatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat operasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Riwayat pengobatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Riwayat alergi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

3. Riwayat immunisasi : …………………… (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)

4. Lain-lain : ………………………………………… (Uraikan naratif)

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini,
nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.
Singkatan harus diberikan keterangan)

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi: kembar non

identik

: Perempuan : Berpisah

X : Meninggal dunia tidak kawin, : kembar identik : abortus

: Klien ------ : hidup bersama

: lahir mati

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Pola koping : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

3. Faktor stressor : ………………………………………… (Uraikan naratif)

4. Konsep diri : ………………………………………… (Uraikan naratif)

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : ………………………………………… (Uraikan naratif)

6. Adaptasi : ………………………………………… (Uraikan naratif)

 7. Hubungan dengan anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)

8. Hubungan dengan masyarakat : ………………………………………… (Uraikan naratif)

9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : ………………………………………… (Uraikan naratif)

10. Aktifitas sosial : ………………………………………… (Uraikan naratif)

11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

12. Keadaan lingkungan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………………………………… (Uraikan naratif)

14. Keyakinan tentang kesehatan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan : ……………… (meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan

yang disukai, makanan pantangan, nafsu makan)

2. Minum : ……………… (meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,

minuman pantangan)

3. Tidur : ……………… (meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,

lama tidur, cara mengatasinya)

4. Eliminasi fekal/BAB: ……………… (meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna,

penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)

5. Eliminasi urine/BAK: ……………… (meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau,

Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)

6. Aktifitas dan latihan: ……………… (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam

kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah;

jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan

pelaksanaannya)

7. Personal hygiene: ……………… (meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong

kuku,Kerapian, penampilan dan hambatan dalam

 personal hygiene)

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kehilangan BB : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Kelemahan : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Vital sign : ………………………………………… (Uraikan naratif)

Tingkat kesadaran : ………………………………………… (Uraikan naratif)

2. Head to toe

o Kulit/integumen : …………… (meliputi textur, kelembaban, lesi, perubahan warna,

krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

o Kepala & rambut : …………… (meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,
Peradangan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Kuku : …………… (meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur,

ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Mata/penglihatan : …………… (meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang, fungsi

Sclera, konjungtiva, pupil; akomodasi,ketajaman, pemakaian alat bantu, Peradangan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Hidung/penghiduan : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/

Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi penghiduan, keluhan Yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

o Telinga/pendengaran : …………… (meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan,

cairan,Ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan Dan cara
mengatasinya)

o Mulut dan gigi : …………… (meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan,
Peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
 o Leher : …………… (meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena
Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya)

o Dada : …………… (meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan

irama; jantung : bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP; keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Abdomen : …………… (meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal;
Bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Perineum & genitalia : …………… (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan,

pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

o Extremitas atas & bawah : …………… (meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks,
tonus,keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

3. Penatalaksanaan Medis/Terapi (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

VIII. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

 FORMAT DATA FOKUS

Nama / umur :

Data Fokus
 FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :

Data Objektif Data Subjketif

 FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur :

Symptom Etiologi Problem

 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur :

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………….......

No Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

hasil