Seorang Laki-laki dengan Keluhan Nyeri Seluruh Perut

Mohamad Pujiyantoro
102014115
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA)
Jalan Arjuna Utara No 6 – Jakarta Barat 11470
Email :Pujiyantoro28@gmail.com

PENDAHULUAN

Peritonitis merupakan inflamasi peritoneum yang dapat terjadi karena kontaminasi

mikroorganisme dalam rongga peritoneum, bahan kimiawi, atau keduanya. Infeksi peritonitis
dibagi menjadi primer, sekunder, dan tersier. Peritonitis perforasi disebut juga peritonitis
sekunder, terjadi karena adanya proses dalam intra-abdomen, seperti apendiks yang ruptur,
perforasi gastrointestinal, ataupun perforasi pada organ kolon dan rectum.1

Skenario 2

Seorang laki-laki usia 20 tahun, datang ke IGD dengan keluhan nyeri seluruh perut
sejak 1 hari yang lalu disertai demam dan diare.

PEMBAHASAN

Anamnesis

Anamnesis adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien/keluarga pasien

dan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.

Anamnesis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu : Auto-anamnesa yaitu kegiatan
wawancara langsung kepada pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab dan Allo-
anamnesa yaitu kegiatan wawancara secara tidak langsung atau dilakukan wawancara/tanya
jawab pada keluarga pasien atau yang mengetahui tentang pasien.2 Yang bisa kita tanyakan
adalah :

1
Mengetahui identitas pasien guna melengkapi informasi seperti nama,umur,alamat,dll yang
diangap penting untuk menunjang pemeriksaan.

 Keluhan utama yaitu gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita
sehingga mendorong pasien datang untuk berobat dan meminta pertolongan dengan
menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar
untuk memulai evaluasi pasien. Pada scenario diketahui keluhan nyeri perut hebat
pada seluruh perut sejak 1 hari yang lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang, penyakit yang bermula pada saat pertama kali penderita
merasakan keluhan itu. Tentang sifat keluhan itu yang harus diketahui adalah :
tempat, kualitas penyakit, kuantitas penyakit, urutan penyakit, urutan waktu, situasi,
faktor yang memperhebat atau mengurangi. Pada scenario diketahui pasien mengeluh
nyeri perut kanan bawah, mual, muntah. Riwayat buangair kecil normal
 Riwayat penyakit dahulu, yaitu riwayat penyakit yang pernah diderita di masa lampau
yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialaminya sekarang. Kaji riwayat
alergi makanan , riwayat konsumsi obat-obatan .
 Riwayat keluarga, yang mencakup segala hal yang berhubungan dengan peranan
herediter dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien.
Dalam hal ini faktor-faktor sosial keluarga turut mempengaruhi kesehatan penderita.
 Riwayat pribadi, mencakup segala hal yang menyangkut pribadi si pasien. Mengenai
peristiwa penting pasien dimulai dari keterangn kelahiran, serta sikap pasien terhadap
keluarga dekat. Termasuk dalam riwayat pribadi adalah riwayat kelahiran, imunisasi,
makan, pendidikan dan masalah keluarga.
 Riwayat sosial, mencakup keterangan mengenai pendidikan, pekerjaan dan segala
aktivitas di luar pekerjaan, lingkungan tempat tinggal perkawinan, tanggungan
keluarga, dan lain-lain.2

2
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan yang perlu diperhatikan adalah :

 Keadaan umum : tanpak sakit ringan/ sakit sedang/ sakit berat

 Kesadaran : kompos mentis/ apatis/ delirium/ somnolen/ sopor/ semi koma/ koma
 Tanda-tanda vital (TTV) : tekanan darah, suhu, pernapasan, dan denyut nadi.
 Pada scenario didapatkan : Tekanan darah: 130/80 nadi: 90x nafas: 20x suhu:38,5
Rectal toch: nyeri seluruh lingkar anus.

Pemeriksaan head to toe :

 Tanda-tanda anemia : pemeriksaan mata, konungtiva, sclera

 Gejala hipovolemik
 Inspeksi : memperhatikan bentuk abdomen (datar, membuncit, atau cekung) dan
simetris atau asimetris, menyebutkan warna kulit dan lesi kulit.
 Palpasi : Superficial (palpasi dinding perut apakah ada ketegangan atau distensi
abdomen) dan pada deep palpation atau profunda (teknik schuffner untuk spleen,
palpasi hati untuk mengetahui apakah adanya hepatomegali)
 Perkusi : Untuk mengetehui apakah ada kelainan pada organ – organ dalam (misalnya
hati atau lambung) dan bagian abdomen secara umum.
 Auskultasi : Bising usus (bising usus (-) atau (+) menurun atau (+) normal, atau (+)
meningkat. Menyebutkan jika terdapat bunyi patologis.
 Dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi,
ginekomastia, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, hepatosplenomegali
dan edema tungkai.
 Colok dubur untuk menilai warna feses memiliki nilai prognostik.
 Warna aspirat NGT dapat membantu memprediksi mortalitas pasien. Aspirat putih
keruh menandakan perdarahan tidak aktif, aspirat merah marun menandakan
perdarahan masif, sangat mungkin perdarahan arteri.3
Hasil pemeriksaan: Nyeri abdomen diseluruh lapang abdomen (Defans muscular ) bising usus
menurun, pemeriksaan lab belum ada.

3
Pemeriksaan Penunjang

Berikut ini beberapa pemeriksaan penunjang yang di anjurkan pada kasus peritonitis :

 Pemeriksaan laboratorium: pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya

leukositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik. Pada peritonitis
tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan
banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan
atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan
merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.
 Radiologis : foto polos abdomen 3 posisi (datar, tegak dan LLD), Udara bebas sering
ditemukan pada perforasi gaster dan duodenum tetapi lebih jarang ditemukan pada
perforasi usus halus, kolon dan apendiks. Perlu diingat adanya udara bebas tidak selalu
didapatkan pada perforasi
 Ultrasound: USG abdomen berguna untuk evaluasi darah kuadran kanan atas (abses
perihepatik, kolesistis, biloma, pankreatitis, psudokista pankreatik), kuadaran kanan
bawah, dan patologi pelvik (apenditis, abses tubo-ovarian, abses cavum Douglas) dan
dapat mendeteksi adanya asites dan aspirasi cairan dengan panduan USG.
 Paracentesis : Paracentesis adalah prosedur untuk mengambil cairan asites mungkin
disebabkan oleh infeksi, peradangan, cedera, atau kondisi lain, seperti sirosis atau
kanker.Cairan diambil menggunakan jarum tipis panjang dimasukkan melalui perut.1

Diagnosis Kerja

Pasien di duga mengalami Peritonitis difus et causa perforasi appendisitis

Peritonitis

Peritonitis merupakan inflamasi peritoneum dalam rongga abdomen yang dapat

terjadi baik karena faktor pathogen, seperti kontaminasi mikroorganisme dalam rongga
peritoneum dan non-patogen. Infeksi intra-abdominal merupakan istilah yang digunakan
untuk infeksi dalam abdomen, yang biasanya dideskripsikan sebagai peritonitis atau abses
intraabdominal. Infeksi intra-abdominal dideskripsikan sebagai respon inflamasi peritoneum
terhadap mikroorganisme dan diklasifikasikan berdasarkan luasnya infeksi menjadi
uncomplicated dan complicated. Infeksi intra-abdominal yang uncomplicated meliputi
inflamasi intramural dari saluran gastrointestinal tanpa adanya gangguan anatomi. Terapinya

4
mudah, namun jika terapinya terlambat atau tidak adekuat, maka infeksinya dapat
berkembang menjadi infeksi intra-abdominal yang complicated.

Infeksi intra-abdominal yang complicated merupakan infeksi yang meluas dari organ
sumber ke dalam rongga peritoneum dan menyebabkan inflamasi peritoneum, serta
berhubungan dengan peritonitis lokal dan difus. Peritonitis lokal sering bermanifestasi
sebagai abses dengan jaringan debris, bakteri, neutrofil, makrofag, dan cairan eksudat yang
terkandung dalam kapsul fibrosa. Sedangkan peritonis difus ini merupakan peritonitis yang
dikategorikan sebagai peritonitis primer, sekunder, dan tersier.4

Peritonitis primer
Merupakan peritonitis yang infeksi kumannya berasal dari penyebaran secara
hematogen. Sering disebut juga sebagai Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP). Peritonitis
ini bentuk yang paling sering ditemukan dan disebabkan oleh perforasi atau nekrose (infeksi
transmural) dari kelainan organ visera dengan inokulasi bakterial pada rongga peritoneum.
Kasus SBP disebabkan oleh infeksi monobakterial terutama oleh bakteri gram negatif (
E.coli, klebsiella pneumonia, pseudomonas, proteus) , bakteri gram positif ( streptococcus
pneumonia, staphylococcus). Peritonitis primer dibedakan menjadi:
*Spesifik Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang spesifik, misalnya kuman
tuberkulosa.
* Non- spesifik Peritonitis yang disebabkan infeksi kuman yang non spesifik, misalnya
kuman penyebab pneumonia yang tidak spesifik.4
Peritonitis sekunder
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractus gastrointestinal
atau tractus urinarius. Bakteri anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar
pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi.4
Peritonitis tersier

Biasanya terjadi pada pasien dengan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

(CAPD), dan pada pasien imunokompromise. Organisme penyebab biasanya organisme yang
hidup di kulit, yaitu coagulase negative Staphylococcus, S.Aureus, gram negative bacili, dan
candida, mycobacteri dan fungus. Gambarannya adalah dengan ditemukannya cairan keruh
pada dialisis. Biasanya terjadi abses, phlegmon, dengan atau tanpa fistula4

5
Diagnosis Banding

Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau

visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini
juga sering mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastrointestinal, mesenterium dan
organ genetalia interna. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan
kelanjutan proses tuberkulosa di tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering
ditemukan bahwa pada waktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak
kelihatan lagi. Hal ini bisa terjadi karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah
menyembuh terlebih dahulu sedangkan penyebaran masih berlangsung di tempat lain.5

Epidemiologi

Peritonitis sekunder yang disebabkan oleh perforasi organ berongga masih

menyebabkan mortalitas yang tinggi dan memerlukan tindakan pembedahan. Dalam sebuah
studi, penyebab paling sering peritonitis sekunder, diantaranya perforasi ulkus peptikum
(64%), diikuti oleh perforasi usus kecil (24%), dan perforasi appendicitis (12%).

Insiden tertinggi peritonitis sekunder didapatkan pada diamati pada kelompok usia 21
sampai 30 tahun (32%), diikuti oleh 31 sampai 40 tahun (26%). Insiden puncak di kalangan
kelompok usia ini di negara berkembang sering disebabkan oleh ulkus peptikum. Pria yang
paling sering terkena, dengan rasio laki-laki terhadap perempuan 9:1, yang sedikit lebih
tinggi daripada apa yang telah dilaporkan dalam literatur sebelumnya, 3:01 atau 4:01 atau
5:01 laki-laki terhadap perempuan.1

Etiologi

Peritonitis berarti suatu respon inflamasi dari peritoneum dalam rongga abdomen
dalam hal aktivasi kaskade mediator lokal dengan stimulus yang berbeda. Oleh karena itu,
agen infeksius (bakteri, virus) dan non-infeksius (bahan kimia : empedu) dapat menyebabkan
peradangan pada lapisan peritoneum. Peritonitis sering disebabkan oleh infeksi ke dalam
lingkungan rongga peritoneum yang steril melalui perforasi usus, misalnya ruptur dari
apendiks dan divertikel kolon. Bahan kimia yang dapat mengiritasi peritoneum, misalnya
asam lambung dari perforasi gaster atau empedu dari perforasi kantung empedu atau laserasi
hepar. Pada wanita sangat dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pada rongga pelvis dari
infeksi tuba falopi atau rupturnya kista ovary.1

6
Patofisiologi

Peritonitis merupakan komplikasi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ

abdomen, ruptur saluran cerna, atau luka tembus abdomen. Reaksi awal peritoneum terhadap
invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa, kantong-kantong nanah (abses)
terbentuk diantara perlekatan fibrinosa yang membatasi infeksi.

Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap

sehingga menimbulkan obstruksi usus. Dapat terjadi secara terlokalisasi, difus, atau
generalisata. Pada peritonitis lokal dapat terjadi karena adanya daya tahan tubuh yang kuat
serta mekanisme pertahanan tubuh dengan melokalisir sumber peritonitis dengan omentum
dan usus. Pada peritonitis yang tidak terlokalisir dapat terjadi peritonitis difus, kemudian
menjadi peritonitis generalisata dan terjadi perlengketan organ-organ intra abdominal dan
lapisan peritoneum viseral dan parietal. Timbulnya perlengketan ini menyebabkan aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam usus
mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Pada keadaan lanjut dapat
terjadi sepsis, akibat bakteri masuk ke dalam pembuluh darah4

Manifestasi Klinis

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda
rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans
muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik
usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis
bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita
tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang
menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu
penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.4

Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis
organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar atau umum, gambaran
klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini
tiba-tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi
menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-
mula dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus

7
infeksi. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea,
vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan
abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah
atau menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama dengan
peritonitis bakterial.4

Penatalaksanaan

Peritonitis adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa, yang memerlukan pengobatan medis
sesegera mungkin. Prinsip utama terapi pada infeksi intra abdomen adalah:

1.mengkontrol sumber infeksi

2. mengeliminasi bakteri dan toksin

3. mempertahankan fungsi sistem organ

4. mengontrol proses inflamasi

Medika mentosa

Terapi Antibiotik

Pada peritonitis sekunder dan tersier, terapi antibiotik sistemik ada pada urutan ke-dua.
Untuk infeksi yang berkepanjangan, antibiotik sistemik tidak efektif lagi, namun lebih
berguna pada infeksi akut. Pada infeksi inta-abdominal berat, pemberian imipenem,
piperacilin/tazobactam dan kombinasi metronidazol dengan aminoglikosida.1

Non medikamentosa

Intervensi non-operatif

Dapat dilakukan drainase percutaneus abses abdominal dan ekstraperitoneal.

Keefektifan teknik ini dapat menunda pembedahan sampai proses akut dan sepsis telah
teratasi, sehingga pembedahan dapat dilakukan secara elektif. Hal-hal yang menjadi alasan
ketidakberhasilan intervensi non-operatif ini antara lain fistula enteris, keterlibatan pankreas,
abses multipel. Terapi intervensi non-operatif ini umumnya berhasil pada pasien dengan
abses peritoneal yang disebabkan perforasi usus (misalnya apendisitis, divertikulitis).

8
 Teknik ini merupakan terapi tambahan. Bila suatu abses dapat di akses melalui
drainase percutaneus dan tidak ada gangguan patologis dari organ intraabdomen lain yang
memerlukan pembedahan, maka drainase perkutaneus ini dapat digunakan dengan aman dan
efektif sebagai terapi utama. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain perdarahan, luka dan
erosi, fistula.1

Terapi opertaif

Cara ini adalah yang paling efektif. Pembedahan dilakukan dengan dua cara, pertama,
bedah terbuka, dan kedua, laparoskopi.1

Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu

a. Komplikasi dini ; Septikemia dan syok septic, syok hipovolemik, sepsis intra
abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system, abses
residual intraperitoneal, portal pyemia (misal abses hepar).
b. Komplikasi lanjut: Adhesi, Obstruksi intestinal rekuren1

Prognosis

Tergantung dari umur penderita, penyebab, ketepatan dan ke efektifan terapi.

Prognosa baik pada peritonitis lokal dan ringan. Prognosa buruk pada peritonitis difuse.1

PENUTUP

Kesimpulan

Jadi berdasarkah pembahasan diatas seorang laki-laki berusia 20 tahun dengan

keluhan nyeri seluruh peut sejak 1 hari yang lalu disertai demam dan diare di duga
mengalami peritonitis et causa perforasi appendicitis. Nyeri perut kanan bawah pada riwayat
penyaki dahulu pasien di duga sebagai manifestasi dari appendicitis yang di duga mengalami
perforasi sehingga menyebab kan terjadi nya peritonitis sekunder.

Peritonitis merupakan inflamasi peritoneum dalam rongga abdomen yang dapat

terjadi baik karena faktor pathogen, seperti kontaminasi mikroorganisme dalam rongga
peritoneum dan non-patogen.

9
Daftar Pustaka

1. Rani, A aziz, Soegondo,dkk. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter

Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK
UI. 2006
2. Gleadle, Jonathan . Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga.2005
3. Swartz M. Buku ajar diagnostic fisik. Jakarta: EGC; 2002.
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam . Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing; 2009.
5. Kim, H.K. et al. A Case of Tuberculous Peritonitis Presenting as Small Bowel
Obstruction. Korean J Gastroenterol, 69(5). 2017

10