OPD : 3

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAKAI
Desa Tanimpo Kec. Una Una, E-mail:rsudwakai@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku / Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan pasien : Saya sendiri / Anak/ Ayah/ Ibu / Suami / Isteri / Saudara
Kandung**
Selaku Pasien/Wali dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Wakai sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap
tergantung pada kebutuhan medis. Contohnya meliputi wawancara dan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti pemasangan serta
therapy cairan infus, pemberian suntikan, pemasangan kateter, selang NGT, klisma dan evaluasi.
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan yang
mempunyai risiko tinggi misalnya operasi/pembedahan, pemberian transfusi produk/komponen
darah), serta tindakan anestesi dan sedasi.
c. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis terhadap diri saya sendiri/keluarga.
Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Wakai atau Dokter tidak bertanggung jawab atas
keputusan dan hasil yang merugikan Saya/keluarga.
d. Selama mendapat pelayanan di RSUD Wakai, ada keterlibatan mahasiswa magang dalam
memberikan pelayanan yang didampingi oleh petugas Rumah Sakit baik dokter, perawat, bidan
maupun tenaga penunjang medis lainnya.
II. KERAHASIAAN DAN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, pihak RSUD Wakai akan
menjamin kerahasiaannya. Saya memberikan wewenang kepada RSUD Wakai untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
proses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
b. Saya memberikan wewenang kepada RSUD Wakai untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yang bernama :
___________________________________
___________________________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
Kewajiban Pasien beserta Keluarga “ di RSUD Wakai melalui leaflet, baliho dan banner yang
tersedia di RS.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
1. Pasien/Keluarga bersedia tidak akan merubah Jaminan Asuransi yang digunakan
(ASKES/BPJS/BPJS MANDIRI, KIS/JAMKESMAS/SKTM atau sebagai pasien UMUM) pada saat
masuk RSUD Wakai (loket pendaftaran) sesuai dengan aturan yang berlaku.
- 1x24 jam memperhatikan kepesertaan jaminan
- 2x24 jam melengkapi kepesertaan jaminan
2. Jika tidak melengkapi dalam waktu 2x24 jam maka akan berlaku sebagai pasien umum, kecuali
hari libur.
 3. Pasien bersedia menempati kelas sesuai haknya yang ditanggung jaminan. Jika akan menempati
kelas yang lebih di atasnya maka pasien/keluarga bersedia menanggung selisih jaminan.
4. Pasien Penerima Bantuan Iuran / PBI (JAMKESMAS/KIS/SKTM) jika akan menempati kelas lain
selain kelas 3, maka jaminan yang digunakan pasien dianggap tidak berlaku dan akan menjadi
pasien umum.
5. Dalam keadaan tertentu yang tidak diharapkan, pasien bersedia untuk dipindah/ menempati ke
ruangan lain yang bukan menjadi hak kepesertaannya misalnya terkait kondisi pasien atau saat
terjadi kelebihan pasien/ keterbatasan kamar di ruang rawat inap.
6. Atas pertimbangan karena kondisi tertentu, pasien dapat meminta rujukan dengan tetap
mengindahkan aturan / ketentuan yang berlaku.
7. Tidak diperkenankan membawa barang berharga ke ruang rawat inap. RSUD Wakai tidak
bertanggung jawab atas kehilangan/kerusakan barang pribadi/berharga yang dibawa ke Rumah
Sakit. Bila tidak ada anggota keluarga atau dalam kondisi tertentu, RSUD Wakai menyediakan
tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
8. Anggota keluarga (pendamping pasien), bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal yang
diberikan oleh RSUD Wakai. Demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun
yang akan berkunjung diluar jam besuk, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan
memakai identitas khusus yang diberikan oleh RSUD Wakai.
9. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan di RSUD Wakai dan saya
beserta keluarga bersedia mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
aturan yang berlaku di RSUD Wakai.
V. PRIVASI
Saya mengizinkan / tidak mengizinkan **RSUD Wakai memberi akses bagi : Keluarga / handai
taulan serta orang-orang yang akan mengunjungi saya : (sebutkan nama bila ada permintaan
khusus yang tidak diizinkan)
___________________________________
___________________________________
___________________________________

VI. NILAI/ KEYAKINAN UNIK YANG DIANUT

(Tuliskan bila ada misalnya harus pulang pada hari tertentu, tidak makan daging, tidak boleh potong
rambut/kuku, tidak boleh ditransfusi, tidak mau dilayani oleh lawan jenis, dll.)
________________________________________________________________________________
__

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan / tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.
VIII. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti
tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
Saya telah membaca dan memahami setiap pernyataan yang termuat dalam Persetujuan Umum /
General Consent serta menyetujui sepenuhnya dengan menandatangani dokumen ini tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Wakai, tanggal ...................................................

Pemberi informasi, Pasien/Keluarga/Wali,

............................................... ...............................................
Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan
** Lingkari Salah Satu