Nama :____________________

FORMULIR PEMBERIAN OBAT PASIEN NO. RM : ______ - ______ - ____

( 018/FORM/farm/IV/2015 ) Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tgl Lahir : _____ - _____-_______
Nama passien .................
No MR ............................
tgl lahir ............................ Umur : ________ Thn / Bln Hr

Ruangan : ___________________________ Alergi obat : __________________________________________

___________________________________________

Paraf Tgl....................... Tgl....................... Tgl....................... Tgl....................... Tgl.......................

No. Nama Obat Dosis Route
dokter Jam / Perawat Jam / Perawat Jam / Perawat Jam / Perawat Jam / Perawat

TT petugas

tt keluarga ps
 WAKTU PEMBERIAN OBAT YANG DISARANKAN

NO. FREKUENSI WAKTU PEMBERIAN

1 1 x ( Pagi ) 08.00
2 1 x ( Malam ) 20.00 atau 22.00
3 2 x sehari 08.00 20.00
4 3 x sehari 08.00 14.00 20.00
5 4 x sehari 06.00 12.00 18.00 22.00
6 setiap 4 jam 08.00 12.00 16.00 20.00 24.00 04.00
7 Antibiotik tiap 6 jam 06.00 12.00 18.00 24.00
8 Antibiotik tiap 8 jam 06.00 14.00 22.00
9 AC ( Ante Coenam ) Diberikan 30 menit sebelum makan & sesuai frekuensi waktu pemberian (Misal : 3 x AC)
10 DC ( Durante Coenam ) Diberikan ditengah makan dan sesuai frekuensi waktu pemberian
11 PC ( Post Coenam ) Diberikan setelah makan dan sesuai frekuenai waktu pemberian

Catatan : Waktu pemberian obat di atas dapat diberikan 1 jam sebelum atau sesudah dari waktu yang tertulis dalam kolom

KALKULASI PEMBERIAN OBAT

RUMUS PENGHITUNGAN DOSIS OBAT Catatan :

Pastikan bahwa daya yang
Daya yang dibutuhkan Volume dibutuhkan dan daya dalam
X = Jumlah yang diberikan
Daya dalam obat 1 obat ada dalam unit yang
sama (misalnya bila daya
RUMUS PENGHITUNGAN KECEPATAN TETESAN INFUS yang dibutuhkan dalam
miligram dan daya pada obat
Volume dalam mili liter Faktor tetesan dalam gram maka satuan
X = Jumlah tetesan permenit
 X = Jumlah tetesan permenit
Waktu dalam hitungan jam 60 gram harus dirubah dulu
ke miligram)