PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI (UMUM)

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan Tanggal : Institusi :

tambahan :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Gigi

Umum di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

I. Prosedur Diagnosis
1. Anamnesis kelainan gigi & mulut
2. Pemeriksaan kelainan gigi & mulut
3. Meminta dan menginterpretasi radiografis
intra oral & extra oral
4. Melayani atau menerima konsultasi/rujukan
dari luar atau keluar RS
5. Melayani atau menerima konsultasi/rujukan
dari dalam RS

II. Pengelolaan Penyakit Mulut

1. Stomatitis Aftosa
2. Chemical Burn
3. Ulkus Traumatikus
4. Ulkus Dekubitus
5. Glossitis
6. Denture Sore Mouth, Candidiasis
7. Herpes Labialis

III. Bedah Mulut

1. Ekstraksi gigi anterior dewasa
 2. Ekstraksi gigi posterior dewasa
3. Ekstraksi gigi anterior anak
4. Ekstraksi gigi posterior anak
5. Ekstraksi gigi supernumerary, malposisi,
impaksi
6. Odontectomy sederhana
7. Alveolektomi
8. Ekstirpasi mucocelle
9. Ekstirpasi Epulis
10. Terapi infeksi dentoalveolar ringan - sedang
11. Trauma Orofasial
12. Luka Abrasi Fasial
13. Terapi kelainan TMJ non bedah
14. Pengelolaan fokal infeksi
15. Pengelolaan perikoronitis
16. Pengelolaan Dry Socket
17. Pengelolaan Abses Rongga Mulut
18. Pengelolaan Fraktur Dentoalveolar ringan
19. Reposisi Dislokasi / Luksasi TMJ

1V. Konservasi gigi

1. Penambalan karies kelas 1
2. Penambalan karies kelas 2
3. Penambalan karies kelas 3
4. Penambalan karies kelas 4
5. Penambalan karies kelas 5
6. Pulpcapping
7. Perawatan mumifikasi
8. Perawatan saluran akar gigi anterior / akar
tunggal

V . Prostodonti
1. Pembuatan Gigi Tiruan Sebagian
2. Pembuatan Gigi Tiruan Lengkap
3. Reparasi Gigi Tiruan
4. Reline/Rebasing Gigi Tiruan

VI. Pengelolaan Kasus Pedodonti

1. Penanganan Oral Hygiene Buruk
2. Gingivitis pada anak
3. Karies gigi sulung
4. Iritasi Pulpa Gigi Tetap Muda
5. Hiperemia Pulpa Gigi Tetap Muda
6. Persistensi Gigi Sulung
VII. Periodonti
1. Pengelolaan Gingivitis
 2. Pengelolaan Hiperplasi Gingiva
3. Pengelolaan Resesi Gingiva
4. Pengelolaan Periodontitis
5. Scaling, Root Planning
6. Curetage

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

( _________________ ) ( ______________________ )