PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS
MATA

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik untuk
pemberian penugasan klinis (clinical
appointment) dari Direktur Rumah Sakit.
Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada
akhir bagian II (rekomendasi Mitra Bestari
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan

Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Mata

di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

PALPEBRA
 Extirpasi Tumor palbenra
 Koreksi Entropion
 Koreksi Ectropion
 Koreksi Ruptur Palpetra
 Merawat Sellulitis
 Merawat Infeksi bacteri, virus, alergi, steven
Johson Sydrome
 Insisi chalazian
 Insisi hordeolum
SISTEM LACRIMALIS
 Melakukan tindakan spoeling pada sistem
lacrimal
 Merawat infeksi pada sistem lacrimal
BULBI / ORBITA
 Enucleasi Orbita
 Enukleasi
 Infeksi pada orbita
 Gangguan pada orbita akibat penyakit thyroid
 Tumor orbita

KONJUNGTIVA
 Merawat conjungtivitis bakteri , virus alergi
  Ekstirpasi cyste dan tumor
 Jaringan granulasi
 Ekstirpasi pterigium bare selera
 Ekstirpasi pterigium dengan CLG
 Melakukan graft konjungtiva
CORNEA
 Extirpasi corpus alienum
 Merawat infeksi cornea akibat bacteri, virus,
jamur
 Merawat kelainan pada cornea akibat steven
Johson Syndrom
 Ruptur cornea
 Merawat trauma pada cornea
EPISCLERA DAN SCLERA
 Merawat kasus scleritis dan episcleritis
 Ruptur sclera
LENSA
 Ekstraksi katarak ekstra kapsuler + IOL
 Ekstraksi katarak intra kapsular + IOL
GLAUCOMA
 Merawat kasus glaucoma sudut terbuka
 Merawat kasus glaucoma sudut tertutup
 Merawat kasus glaucoma tekanan normal
 Merawat kasus glaucoma sekunder
 Merawat kasus glaucoma tekanan rendah
 Melakukan tindakan perifer Iridektomi
 Melakukan tindakan Trabekulektomi
 Melakukan tindakan cyclocryo tx
 Melakukan tindakan injeksi alkohol retrabulber
RETINA
 Melakukan tindakan apthalmorcopy direct
 Melakukan tindakan apthalmorcopy Indirect
 Melakukan Injeksi Intra Vitreal
 Melakukan tindakan contack glass
 Merawat retinopathi hipertensi
 Merawat retinapathi Diabetika
 Merawat retinapathi Eklamsi
PENYAKIT PADA MAKULA
 Degenerasi makula karena usia
 Cyrtoid Mascular Oedem
 Central Sereus Retinopathi (CSR)
 Solar Maculapathi
 Macular Eoiretinal Membran
NEURO OPTHALMOLOGI
 Neuritis Optic/merawat
 Merawat Papilitis
 Merawat kasus Opthalmopathi
 Merawat retinapathi hipertensi
PEMERIKSAAN PADA MATA
 Slitt Lamp Bromicroscopy
 Pemeriksaan Tonometri
 Pemeriksaan Funduscopy
 Pemeriksaan Perimetri
 Pemeriksaan Gonioscopy
 Pemeriksaan Ultrasonografi
 Pemeriksaan Keratometri
REFRAKSI
 Penanganan / koreksi Myopia
 Penanganan / koreksi Hipermetropia
 Penanganan / koreksi Presbiobia
 Penanganan / koreksi Asthigmatisma
PALPEBRA
 Penanganan Ptosis / Koreksi Ptosis
SISTEM LACRIMAL
 Dacryocisthorinostomy
ORBITA
 Eksenterasi
CORNEA
 keratoplasty
 bedah Refraksi
LENSA
 Phacoemolsipikasi
RETINA
 Tindakan operasi ablasio Retina
 Vitrektomi

STRABISMUS
 Koreksi Strabismus
PEDIATRI/ OPTHALMOLOGY
 Katarak contigenital
 Nistagmur
NEURO OPTHALMOLOGY
 Nistagmus
 Tumor Retrobulber
 Lesi Retrochiasma
 Aneunema Intracranial
Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(………………………………) (……………...……………….)