PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta
dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kompetensi : Tanggal :

Pelatihan / Pendidikan tambahan Tanggal : Institusi :

:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut permintaan
sejawat dan atau sesuai daftar pada bagian 5
yang tersedia. Pengisian harus lengkap untuk
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum.
Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian
1 (kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling akan
dilakukan setiap 3 tahun atau bila diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)

Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya,
3. Tidak disetujui, karena bukan
karena diluar kompetensinya.
kompetensinya.
 4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
karena fasilitas tidak tersedia. tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan Dokter Umum di RS
DAHA HUSADA KEDIRI berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

JENIS PENYAKIT Diminta Rekomendasi

A. PENGELOLAAN PRA DAN PASCA
ANESTESI
1. Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
elektif
2. Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
darurat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
 JENIS KETRAMPILAN DOKTER Diminta Rekomendasi
1. RJP
2. Penanganan sesak nafas ringan sampai berat
(tanpa ventilator)
3. Penanganan awal kegawatdaruratan pada
jantung
4. Penanganan pasien dengan shock
5. Menjahit luka ringan sampai sedang
6. Pemasangan tampon hidung
7. Partus normal dengan posisi kepala sudah di
pintu vagina
8. Penanganan awal luka bakar
9. Penanganan kejang
10. Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11. Penanganan awal trauma kepala
12. Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur
tertutup

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )