1.

Sampel 1
Nama : Ny E
Usia : 24thn
BB : 37,5kg
TB : 155cm
Lila : 22cm
Umur kehamilan : 3 bulan
BBIH : 51,75kg
Status Gizi : Underweight

Hari 1 (20 April 2019)

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat

Makan Pagi Nasi Beras 2 centong 200gr
09 :30 Telur mata sapi Telur 1 butir 55gr
Teh anget Minyak 5 sdm
Gula 2 sdm 36gr

Snack Macaroni Macaroni 1 bungkus kecil 15gr

11:00 Buah naga Buah naga 5 potong 50gr
Buah pepaya Buah pepaya 5 potong 50gr

Makan siang Nasi Beras 1 centong 100gr

12:30 Telur dadar Telur 2 potong 55gr
Minyak 5 sdm 5gr

14:00 Soun tempe Soun 2 centong 25gr

Kecap 2 sdm 2gr
Tempe 1 ptng 25gr
Minyak 5 sdm 5gr

Makan Malam Nasi Beras 2 centong 200gr

19:00 Gereh Ikan asin 1 ekor 10gr
Minyak 5 sdm 5gr
Sayur asem Labu 4 ptng kecil 40gr
Kacang panjang 5 ptng kecil 35gr
Daun melinjo 2 lembar 0,1gr

21:00 Nasi Beras 2 centong 200gr

Ayam goreng Kepala 1 buah 50gr
Minyak 5 sdm 5gr
Es dawet Dawet 1 gelas 50gr
santan

Makan Pagi Nasi goreng Beras 2 centong 200gr

07:30 Kecap 2 sdm 3gr
Minyak 2 sdm 2gr
Telur orak arik Telur 1 butir 55gr
Minyak 2 sdm 2gr
Hari ke 2 (24 April 2019)

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat

Makan Pagi Nasi Goreng Beras 2 centong 200gr
09 :00 Kecap 5 sdm 15 gr
Telur orak arik Telur 1 butir 55gr
Minyak 2 sdm 5gr

Makan siang Nasi Beras 2 centong 200gr

12:30 Sayur asem Labu 3 sdm 30gr
Kacang panjang 3 sdm 25gr
Daun melinjo 2 lmbr 0,1gr
Tahu goreng Tahu 1 potong 25gr
Minyak 5 sdm 5gr

Sore Mie goreng Mie 1 bungkus 200gr

17:00 Sayur sop Kol 2 sdm 5gr
Wortel 2 sdm 5gr
Es Krim 1 bungkus 40gr

Makan Malam Sate Ayam Ayam 3 tusuk 30gr

23:00 Saus kacang 1 sdm 1gr
Lontong Beras 5 potong
Buah jeruk Jeruk 2 buah

Makan Pagi Nasi Beras 2 centong 200gr

08:00 Telur dadar Telur 1 butir 55gr
Wortel 2 potong kecil kecil 5gr
Minyak 5 sdm 5gr

AKG Hasil Recall Persentase Keterangan

Energi Protein 2430 2149,05 kkal 128,2% lebih

Lemak 76 64,1gr 122,1% lebih
Karbohidrat 81 78,3gr 140,3% lebih
334 294,9gr 127,9% lebih

2. Sampel 2
 Nama : An. LT
Usia : 3thn 5bln (41 bulan)
BB : 10, 5kg
TB : 87,5cm
BB/U : Gizi kurang
TB/U : Normal
BB/TB : Normal

Hari 1 ( 3 Mei 2019)

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat

1
Makan siang Nasi Beras /2 centong 50gr
12:00 Sosis goreng Daging ayam 1 biji 25gr
1
Snack siang Mie kremes Mie kering /2 bungkus 5gr
14:00

Makan malam Nasi Beras 1 centong 100gr

19:00 Telur goreng Telur 1 butir 55gr
Minyak 5 sdm 5gr
1
Makan pagi Nasi Beras /2 centong 50gr
12:30 Soto Daging ayam suwir 1 sdm 5gr
Toge 1 sdm 1gr
1
Jeruk bali Jeruk bali /2 potong 25gr

Makan siang Nasi Beras 1 1/2 centong 150gr

19:00 Soto Daging ayam suwir 1 sdm 5gr
Toge 1 sdm 1gr
Jeruk bali Jeruk bali 1 potong 50gr

Hari ke 2 (4 Mei 2019)

Waktu Menu Bahan Makanan URT Berat
1
Makan sore Nasi Beras /2 centong 50gr
16:00 Bandeng Daging bandeng 1 sdm 5gr
1
Makan malam Nasi Beras /2 bungkus 50gr
19:00 Ayam goreng Otak ayam 1 biji 2gr

Makan Pagi Nasi Beras 1 1/2 centong 150gr

08:00 Soto Daging ayam suwir 1 sdm 5gr
Toge 1 sdm 1gr

AKG Hasil Recall Persentase Keterangan

Energi 1125 434,75 kkal 48,6% defisit berat

Protein 26 13,8gr 28,7% defisit berat
Lemak 44 7,35gr 20,9% defisit berat
Karbohidrat 155 76,7gr 61,8% Normal

1. Klien 1
 a. Identitas
Nama : Tn. Y
Usia : 16thn
Media : Lembar balik
Materi : Isi Piringku
b. Assesment
1) Antropometri
BB : 72kg
TB : 170cm
2) Klinik
Suhu 37,5oC
3) Dietery history
Nafsu makan Tn. Y menurun, makan hanya sedikit, makan sehari 3x, tidak
mengonsumsi snack, tidak suka susu, tidak suka sayur – sayuran, buah yang
disukai buah pisang dan buah pear, suka air putih.
c. Diagnosis
Tn. Y demam dangue

d. Intervensi
1) Macam diet : Diet TETP (Energi 2675 kkl; Protein 66gr; Lemak 89gr;
Kabrohidrat 354gr) variasi menu, dan tinggi cairan
2) Bentuk diet : Lunak
3) Cara pemberi : Oral
4) Tujuan Diet : Meningkatkan nafsu makan.
Mempertahankan status gizi.
Menurunkan suhu tubuh.
Mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
e. Implementasi
Tn. Y diajurkan mengkonsumsi cairan yang tinggi agar dapat menurunkan
suhu tubuh dan makan dengan tinggi energi dan tinggi protein. Makan dengan
tinggi energi tinggi protein agar meningkatan nafsu makan, mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh.
f. Monitoring dan Evaluasi
1) Demam  tinggi cairan  suhu tubuh menurun
2) Status gizi baik  Diet Tinggi Energi Tinggi Protein  status gizi tetap baik
3) Nafsu makan menurun  variasi menu  nafsu makan bertambah
g. Evaluasi
Menanyakan kembali materi yang sudah di berikan

2. Klien 2
a. Identitas
Nama : An. L
Usia : 4thn (48bulan)
Media : Lembar balik
 Materi : Isi Piringku
b. Assesment
1) Antropometri
BB : 11,8kg
TB : 91cm
BB/U : Gizi kurang
TB/U : Pendek
BB/TB : Normal

2) Dietery history
Susah makan, tidak makan nasi, suka makan jajanan yang asin seperti
ciki, suka minum teh dan kopi, tidak suka susu formula, jarang mengonsumsi
air putih, kurang suka sayur – sayuran, jarang mengonsumsi buah – buahan.

c. Diagnosis
An. L mengalami gizi kurang, pendek, dan tidak lancar dalam berbicara.

d. Intervensi
1) Macam diet : Diet Gizi Seimbang dan variasi menu
2) Bentuk diet : Biasa
3) Cara pemberi : Oral
4) Tujuan Diet : Memperbaiki status gizi
Meningkatkan nafsu makan

e. Implementasi
An. L dianjurkan untuk makan dengan gizi seimbang yaitu makanan pokok
(nasi, kentang dan penukarnya), lauk hewani (daging ayam, telur, ikan dan
penukarnya), lauk nabati (seperti tahu dan tempe), sayuran dan buah. Makan
dengan gizi seimbang, agar memperbaiki status gizi dan memvariasi menu agar
nafsu makan anak bertambah.
f. Monitoring dan Evaluasi
1) Status gizi kurang  Diet gizi seimbang  Status gizi baik.
2) Tidak memiliki nafsu makan  Variasi menu  Nafsu makan bertambah.
g. Evaluasi
Menanyakan kembali materi yang sudah di berikan

1. Balita 1
a. Identitas
Nama : An. LT
Usia : 3thn 5bln (41 bulan)
JK : Perempuan
BB lahir :
BB sebelum pemberian PMT : 10,4kg
BB sesudah pemberian PMT : 10,5kg
TB : 87,5cm
 BB/U : Gizi kurang
TB/U : Normal
BB/TB : Normal

b. Dietery history

c. Perkembangan PMT

d. Riwayat anak

2. Balita 2
e. Identitas
Nama : An. N
Usia :
JK : Laki - laki
BB lahir : 2,9thn
BB sebelum pemberian PMT : 7,4kg
BB sesudah pemberian PMT : 7,3kg
TB : 80cm
BB/U :
TB/U :
BB/TB :

f. Dietery history

g. Perkembangan PMT

h. Riwayat anak

3. Balita 3
i. Identitas
Nama : An. L
Usia : 4thn (48bulan)
JK : Perempuan
BB lahir :
BB sebelum pemberian PMT : 11,7kg
BB sesudah pemberian PMT : 11,8cm
TB : 91cm
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
j. Dietery history

k. Perkembangan PMT

l. Riwayat anak