LAMPIRAN

LAMPIRAN I

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMEN CONSENT)
Asuhan Keperawatan Post Partum pada Ibu dengan Ruptur Perineum
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pertiwi Makassar

Dengan Hormat,

Saya adalah Mahasiswa Akper Anging Mammiri Makassar, Penelitian

ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas

akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui bagaimana Asuhan

Keperawatan Post Partum Pada Ibu Dengan Ruptur Perineum Di Rumah

Sakit Ibu dan Anak Pertiwi Makassar.

Untuk keperluan tersebut, saya mengharapkan kesediaan ibu untuk

menjadi responden dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian

ini bersifat bebas untuk menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi

apapun. Jika saudara bersedia menjadi responden, silakan saudara mengisi

formulir ini.

Nama Responden :

Usia :

Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian

yang dilaksanakan oleh saudari :

Nama :

NIM :

Kerahasiaan informasi dan identitas saudara/I dijamin oleh penulis dan

tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa ataupun elektronik.

Makassar, 2019

(…………………………………)
LAMPIRAN II

Format Pengkajian Postpartum

A. DATA UMUM KLIEN

1. Inisialklien : InisialSuami :
2. Usia : Usia :
3. Pekerjaan : Pekerjaan :
4. Pend.terakhir : Pend.terakhir :

RiwayatKehamilandanPersalinan yang Lalu

No Tipe Jenis BB Keadaan bayi Masalah

Tahun Penolong
. persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui eksklusif :ya tidak berapa lama :

Riwayatkehamilanssatini
1. Berapa kali periksakehamilan
:…………………………………………………………..
2. Masalah kehamilan :
………………………………………………………….

RiwayatPersalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/tindakan
: SC……………………….. tgl/jam :
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/ …………cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : ……… cc
4. Masalah dalam persalinan : …………………………………………………………

Riwayatginekologi
1. Masalah ginekologi :
…………………………………………………………
2. Riwayat KB :
…………………………………………………………
 a. Pernah mendapat penyuluhan tentang KB : Pernah / belum pernah
b. Kalau belum pernah, mengapa : ..................................................................
c. Bagaimana pendapat Ibu tentang KB : .......................................................
d. Apakah sebelumnya pernah mengikuti KB : ..............................................
e. Sejak kapan : ........................... Dengan metode : .........................................
f. Kalau belum pernah, mengapa : ..................................................................
g. Mengikuti KB atas kemauan : .....................................................................
h. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : .......................................................
i. Apakah ada keluhan : ..................................................................................
j. Sekarang menggunakan alat kontrasepsi apa : ............................................
k. Atas kemauan siapa : ...................................................................................
l. Keluhan apa yang dirasakan : .....................................................................
m. Jumlah anak yang diinginkan : ....................................................... orang
n. Dimana Ibu mendapat pelayanan KB : .......................................................
o. Apakah Ibu memeriksakan diri secara teratur : ..........................................
p. Obat apa yang pernah didapat sehubungan dengan keluhan :……………..

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric :
…………………………………………………………
Bayi rawat gabung :ya tidak
Jika tidak, alasan :
…………………………………………………………
Keadaan umum :
…………………………………………………………
Kesadaran :
…………………………………………………………
BB/TB : …….Kg/………. cm
Tanda-tanda Vital
TD : …….mmHg,
Nadi x/mnt : ……. x/menit
Suhu : ……. °C
Pernafasan : ……. x/mnt
Kepalaleher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
 Masalahkhusus :
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :
Abdomen
Involusi uterus :
Fundus uteri : …………… kontraksi :…………….. Posisi
:………………
Kandungkemih :
…………………………………………………………………
Diastatis rektus abdominis
:……………………………………………………………
Fungsipencernaan :
…………………………………………………………………
Masalahkhusus :
…………………………………………………………………
Perineum dan genital
Vagina :
integritas kulit :
Edema :
Perineum : utuh/episiotomy/rupture tanda REEDA
R : kemerahan :ya tidak
E : edema :ya tidak
E : Ekimosis : ya tidak
D : discharge serum/pus/darah/tidakada
A : approximate :baik tidak
Kebersihan :
Lokia :
Jumlah : ………… cc, jenis/warna : ………………
konsistensi :…………. bau : ………………
Hemorrhoid :
Derajat :………………lokasi : ………………
Berapa lama :……….. nyeri : ya tidak
Masalahkhusus :
Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Edema :ya tidak
Varises :ya tidak
Ekstremitasbawah
Edema : ya tidak
Varises : ya tidak
Tandahoman : +/-
Masalah khusus :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK …………….Kali/ 24 jam
BAK saat ini ……………… kali / 24 jam, nyeri/tidak
Fekal : kebiasaan BAB ……………kali/ 24 jam
BAB saatini………………. Kali/24 jam, konstipasi/tidak
Masalahkhusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : lama ….. jam, frekuensi ……
Pola tidur saa tini : lama ….. jam, frekuensi ……
Keluhan ketidaknyamanan : ya tidak, lokasi …………..
Mobilisasidanlatihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam :
Masalah khusus :
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ……………………..nafsu makan : baik/kurang/tidakada
Asupan cairan : …………………………. Cukup/kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
Masalah khusus :

Kemampuan menyusui :

Obat-obatan yang dikonsumsisaatini :

Hasilpemeriksaanpenunjang :
LAMPIRAN III

Format Klasifikasi Data

DATA/ FAKTOR RESIKO MASALAH

DS :……

DO:……

Faktor Resiko
LAMPIRAN IV

Format RencanaPerawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

LAMPIRAN V

Format Implementasi & Evaluasi

NO IMPLEMENTASI EVALUASI

S:...

O:...

A:...

P:...