EVALUASI SIKAP MAHASISWA PRAKTIK KLINIK FISIOTERAPI

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
PERIODE PRAKTIK :
NILAI BOBOT JML
NO ASPEK INDIKATOR (1-5)
1 HUBUNGAN ANTAR 1. Mampu mengadakan pendekatan kepada
MANUSIA klien/keluarga/masyarakat 2
2. Mampu berkumonikasi dengan klien/teman sejawat/anggota
tim 3
2 PARTISIPASI DAN 1. Mampu berpartisipasi dan bersikap aktif dalam kegiatan
INISIATIF praktikum 3
2. Mampu menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar/mendapatkan pengalaman 3
3. Mampu memberikan saran dan pendapat 3
3 TANGGUNG JAWAB 1. Mampu menjalankan tugas sesuai dengan prosedur hingga
DALAM TUGAS tuntas 5
2. Mampu melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya 4
3. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan timbang terima
tugas 3
4. Tidak mencari alasan pembenaran/alibi atas kesalahan yang
dilakukan 3
5. Tidak mengeluh dalam menjalankan tugas 4
4 KEJUJURAN 1. Mampu melaksanakan penatalaksanaan fisioterapi sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku 5
2. Mampu untuk tidak melakukan kecurangan dan pemalsuan 4
3. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan kehadirannya 5
4. Mampu untuk tidak menyalahgunakan wewenang 4
5 KEDISIPLINAN 1. Datang dan pergi praktek sesuai ketentuan serta tepat waktu 3
2. Mampu menaati tata tertib yang berlaku di lahan praktik 3
6 SOPAN SANTUN 1. Mampu menghargai orang lain 3
2. Mampu menjaga kaidah etika dan estetika dalam
berpenampilan 3
7 KERJASAMA 1. Mampu bekerjasama dalam tim 3
8 PENAMPILAN DIRI 1. Mampu berpakaian bersih dan rapi sesuai kaidah Islami dan
Fisioterapi 3
2. Mampu bertindak cekatan 3
3. Sabar 3
4. Tidak ragu-ragu dalam bertindak 4
9 KETELITIAN 1. Mampu bersikap dan bertindak tenang dan teliti dalam
melaksanakan terapi 4
2. Mampu menuliskan laporan dengan benar sesuai data 5
10 KEMATANGAN 1. Mampu bersikap tenang dalam melaksanakan praktek 5
PROFESIONAL 2. Mampu menjaga kerahasiaan klien 4
3. Mampu menghindari pembicaraan yang tidak perlu tentang 3
klien/keluarga
100
Keterangan :
Jumlah = Nilai x Bobot ..................................................
Penilai,

.................................................
 EVALUASI KETRAMPILAN PRAKTIK PERIODIK MAHASISWA

NAMA : ………………………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………………..
PERIODE PRAKTIK : ……………………………………………………………………………………..
TEMPAT PRAKTEK : ………………………………………………………………………………………
HARI, TANGGAL PENILAIAN : ………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA MEDIK : ………………………………………………………………………………………

NILAI
NO ASPEK INDIKATOR (0-4)
A. TAHAP ORIENTASI
1 PENDEKATAN 1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan maksud dan tujuan
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dimulai
B. TAHAP KERJA
1 ANAMNESA 1. Menanyakan keluhan utama
2. Menanyakan lokasi (tempat keluhan)
3. Menanyakan riwayat penyakit
4. Menanyakan faktor yang memperberat/memperingan keluhan
5. Menanyakan riwayat terapi/pengobatan
2 PEMERIKSANAAN 1. Mampu melakukan pemeriksaan tekanan darah
TANDA VITAL
2. Mampu melakukan pemeriksaan denyut nadi
3. Mampu melakukan pemeriksaan frekuensi pernafasan
4. Mampu melakukan pemeriksaan temperatur
3 PEMERIKSAAN FISIK 1. Mampu melakukan pemeriksaan inspeksi (statis dan dinamis)

2. Mampu melakukan pemeriksaan palpasi

3. Mampu melakukan pemeriksaan perkusi
4. Mampu melakukan pemeriksaan auskultasi
4 PEMERIKSAAN FUNGSI 1. Mampu melakukan pemeriksaan gerak aktif
GERAK DASAR
2. Mampu melakukan pemeriksaan gerak pasif
3. Mampu melakukan pemeriksaan gerak melawan tahanan
5 PEMERIKSAAN 1.
SPESIFIK*
2.
3.
4.
6 PENGUKURAN* 1.
2.
3.
4.
7 PELAKSANAAN TERAPI 1. Pengaturan posisi (terapis maupun pasien)
LATIHAN
2. Penjelasan / aba-aba / instruksi
3. Ketepatan teknis pelaksanaan terapi
8 PELAKSANAAN TERAPI 1. Pengaturan posisi (terapis maupun pasien)
MODALITAS (SUMBER
FISIS DAN ALAT
ELEKTRIS LAIN)
 8 PELAKSANAAN TERAPI
MODALITAS (SUMBER
FISIS DAN ALAT 2. Penjelasan / aba-aba / instruksi
ELEKTRIS LAIN) 3. Ketepatan teknis pelaksanaan terapi

C TAHAP TERMINASI / AKHIR

1 EVALUASI DAN 1. Melakukan evaluasi terapi (selama, sebelum dan sesudah)
DOKUMENTASI
2. Mencatat kegiatan terapi pada form fisioterapi
3. Memberikan edukasi
4. Memberikan salam / komunikasi terapeutik
5. Merapikan alat

JUMLAH SCORE =

Keterangan :
* Diisi sesuai kondisi
Nilai :
0 : Tidak dilakukan ................................................................... 2019
1 : Dilakukan ; salah Penguji,
2 : Dilakukan ; benar sebagian
3 : Dilakukan ; benar
4 : Dilakukan ; benar dan tepat

.........................................................................