Nama kepala keluarga Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir'

Rubiah 44 L SLTA
Rubiah 41 P SD
Rubiah 17 L SMK
Rubiah 7P SD
Muhammad Muhlish 32 L SMP
Muhammad Muhlish 31 P SMA
Muhammad Muhlish 8P SD
Muhammad Muhlish 25 hari P BELUM SEKOLAH
Muh. Imam 39 L SMA
Muh. Imam 36 P SMP
Kaminah 58 L SD
Kaminah 49 P SD
Kaminah 29 L SMK
Kaminah 27 L SMK
 Apakah ada anggota
keluarga yang pernah
didiagnosis gangguan
jiwa berat
Pekerjaan Penyakit 3 Bulan terakhir Upaya Pengobatan (Schizoprenia) ?
KARYAWAN SWASTA Tidak
IBU RUMAH TANGGA Tidak
PELAJAR Tidak
PELAJAR Tidak
KARYAWAN SWASTA DEMAM KE DOKTER Tidak
KARYAWAN SWASTA Tidak
PELAJAR Tidak
BELUM SEKOLAH Tidak
KARYAWAN SWASTA Tidak
KARYAWAN SWASTA Tidak
KARYAWAN SWASTA Tidak
IBU RUMAH TANGGA Tidak
PELAJAR Tidak
PELAJAR Tidak
 Apakah dalam 3 bulan
terakhir ada anggota
keluarga yang
Bila ya, apakah selama meninggal? Bila ada (Berlaku untuk semua
ini penderita tersebut apakah sebab umur) 1. Apakah saudara
minum obat gangguan Apakah ada anggota kematiannya? Usia? Mempunyai kartu jaminan
jiwa berat secara teratur ? keluarga yang dipasung ? Jenis kelamin? Kesehatan/JKN ?
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak TIdak
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Ya
 5. Apakah Saudara pernah
menderita batuk berdahak ≥
2 minggu disertai satu atau
lebih gejala : dahak
bercampur darah/batuk
3. Apakah Saudara 4. Bila ya, apakah berdarah, Berat badan
pernah didiagnosis meminum obat TBC menurun/berkeringat malam
2. Apakah Saudara menderita Tuberkulosis secara teratur (Selama 6 hari tanpa kegiatan fisik, dan
Merokok? (TB) Paru? bulan)? demam > 1 bulan ?
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
 7. Bila ya, apakah selama
6. Apakah Saudara ini Saudara meminum
pernah didiagnosis obat tekanan darah tinggi Apakah dilakukan
menderita tekanan darah /hipertensi secara pengukuran tekanan Hasil pengukuran
tinggi/Hipertensi ? teratur ? darah? tekanan darah :
Tidak Tidak TIdak
Tidak Tidak Ya 120/70
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya 120/80
Tidak Tidak Ya 130/80
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya 120/80
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya 140/90
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
(Berlaku untuk anggoka
keluarga wanita berstatus
Menikah (10 -54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota (Berlaku untuk Ibu yang
keluarga laki-laki berstatus memiliki anggota
menikah usia > 10 tahun) keluarga berumur < 12
Apakah saudara mengikuti alat bulan) Apakah saat ibu
kontrasepsi atau ikut program melahirkan bersalin
keluarga berencana? Jenis KB difasilitas kesehatan?
Tidak
Ya Suntik KB 3 Bulan
Tidak
Tidak
Tidak Ya
Ya Suntik KB 3 Bulan
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya Suntik KB 3 Bulan
Tidak
Tidak
 (Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 12-23
bulan) Apakah selama
(Berlaku untuk anggota bayi usia 0-11 bulan (Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 7- 23 diberikan imunisasi keluarga berumur 2- 59
bulan) Apakah Bayi ini lengkap? (HB0, BCG, bulan) Apakah dalam satu (Pada kehamilan terakhir
pada waktu usia 0-6 DPT – HB2, DPT –HB3, bulan terakhir dilakukan (5 tahun terakhir), status
bulan hanya diberi asi Polio 1, Polio 2, Polio 3, pemantauan ANC) 1. Apakah
eksklusif ? Polio 4, Campak) pertumbuhan balita ? melakukan ANC?

Ya
Ya
2. Tempat ANC ? 3. Tempat Melahirkan

Bidan Praktek Bidan

Nama kepala Jumlah anggota keluarga
keluarga Jumlah anggota keluarga : dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
istiyah 3 1
istiyah
istiyah
Suparman 1 3 3
Suparman 1
Suparman 1
Suhardi 5 5
Suhardi
Suhardi
Suhardi
Suhardi
Ndang Muiz 5 2
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Mat Kundori 4 4
Mat Kundori
Mat Kundori
Mat Kundori
Mustafaq 3 2
Mustafaq
Mustafaq
Zaeni 3 3
Zaeni
Zaeni
Naim 1 1
Supardi 2 2
Supardi
Ari Wibowo 4 2
Ari Wibowo
Ari Wibowo
Ari Wibowo
Slamet raharjo 6 2
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Abdul Rozaq 5 3
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Romadhon 4 2
Romadhon
Romadhon
Romadhon
Turmudzi 5 4
Turmudzi
Turmudzi
Turmudzi
Turmudzi
Muhamad kasdi 4 2
Muhamad kasdi
Muhamad kasdi
Muhamad kasdi
Mardiyanto 4 3
Mardiyanto
Mardiyanto
Mardiyanto
Suwarno 4 2
Suwarno
Suwarno
Suwarno
Parjo 4 2
Parjo
Parjo
Parjo
Sudarno 3 2
Sudarno
Sudarno
Kasromi 5 5
Kasromi
Kasromi
Kasromi
Kasromi
Choirul anam 4 2
Choirul anam
Choirul anam
Choirul anam
Ngatmin 4 4
Ngatmin
Ngatmin
Ngatmin
Wandono 4 3
Wandono
Wandono
Wandono
Joko Susilo 4 2
Joko Susilo
Joko Susilo
Joko Susilo
m. Parikin 4 2
m. Parikin
m. Parikin
m. Parikin
Sukarno 3 3
Sukarno
Sukarno
Sulasih 1 1
Teguh W 2 2
Teguh W
Suminto 5 3
Suminto
Suminto
Suminto
Suminto
Nur Hadi 3 2
Nur Hadi
Nur Hadi
Sutiyono 3 2
Sutiyono
Sutiyono
Erwin 2 2
Erwin
Sutiah 2 1
Sutiah
Hadi S 3 3
Hadi S
Hadi S
Abdullah G 4 2
Abdullah G
Abdullah G
Abdullah G
Arif P 5 3
Arif P
Arif P
Arif P
Arif P
Jaryati 2 2
Jaryati
Rohmat 3 3
Rohmat
Rohmat
Sulistiyono 4 2
Sulistiyono
Sulistiyono
Sulistiyono
Hermawan 3 2
Hermawan
Hermawan
Hendi Fahrul 4 2
Hendi Fahrul
Hendi Fahrul
Hendi Fahrul
Pujianto 5 5
Pujianto
Pujianto
Pujianto
Pujianto
Djumbadi 3 2
Djumbadi
Djumbadi
Diyo Hadi 3 3
Diyo Hadi
Diyo Hadi
mulyadi 2 2
mulyadi
agus suprayitno 4 2
agus suprayitno
agus suprayitno
agus suprayitno
M. Ariyanto 5 3
M. Ariyanto
M. Ariyanto
M. Ariyanto
M. Ariyanto
ika kristiyani 3 1
ika kristiyani
ika kristiyani
sutrisno 4 2
sutrisno
sutrisno
sutrisno
eri yulianto 4 2
eri yulianto
eri yulianto
eri yulianto
jamian 2 2
jamian
suparman2 4 2
suparman2
suparman2
suparman2
abu ali 4 2
abu ali
abu ali
abu ali
nur azizah 2 2
nur azizah
sulimah 3 3
sulimah
sulimah
musdi 3 2
musdi
musdi
jumiati 1 1
mad soleh 4 3
mad soleh
mad soleh
mad soleh
Kuncorowati 2 2
Kuncorowati
Syukur 5 5
Syukur
Syukur
Syukur
Syukur
Achmad 4 5
Achmad
Achmad
Achmad
Retno Purwaningsih 2 1
Retno Purwaningsih
Turipno 3 2
Turipno
Turipno
Sukron 4 2
Sukron
Sukron
Sukron
222 156
Jumlah anggota keluarga usia Jumlah anggota keluarga usia Jumlah anggota keluarga
5-15 tahun : 12- 59 bulan : usia 0 – 11 bulan :
2 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0

1 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

1 0 1

3 0 1

1 1 0

2 0 0
0 1 0

2 0 0

0 1 0

1 1 0

2 0 0

1 0 0

0 0 0

1 1 0

0 0 0

1 0 0

2 1 0

0 1 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

2 0 0
0 0 0

0 1 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 0

2 0 0

0 0 0

0 0 0

2 0 0

1 0 0

1 1 0

0 0 0

1 0 0

0 0 0

0 0 0

1 0 1
1 1 0

2 0 0

1 1 0

1 0 1

0 0 0

2 0 0

1 1 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0
1 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 0 0

1
1 0 1
1

44 15 7
Apakah ada anggota keluarga Bila ya, apakah selama ini
yang pernah didiagnosis penderita tersebut minum
gangguan jiwa berat obat gangguan jiwa berat Apakah ada anggota keluarga
(Schizoprenia) ? secara teratur ? yang dipasung ?
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
 2
2
2
2

222
(Berlaku untuk semua umur) 1. 3. Apakah Saudara pernah
Apakah saudara Mempunyai didiagnosis menderita
kartu jaminan Kesehatan/JKN ? 2. Apakah Saudara Merokok? Tuberkulosis (TB) Paru?
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 1 2
1 1 2
1 1 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 1 1
1 2 1
1 2 2
1 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
2 1 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 2 2
1 1 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 1
1 2 1
1 1 2
1 1 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 1
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
1 2 2
2 2 2
2 2 2
1 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
1 1 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
2 2 2
2 1 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
1 2 2
 5. Apakah Saudara pernah
menderita batuk berdahak ≥ 2
minggu disertai satu atau lebih
gejala : dahak bercampur
darah/batuk berdarah, Berat 6. Apakah Saudara
4. Bila ya, apakah meminum badan menurun/berkeringat pernah didiagnosis
obat TBC secara teratur malam hari tanpa kegiatan fisik, menderita tekanan darah
(Selama 6 bulan)? dan demam > 1 bulan ? tinggi/Hipertensi ?
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
 2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 2
1 2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
1 2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2
2
2
2
2 1
2
2
2
2 1
2
2 1
2
2
2 1
2 2
2 2
2 2
 (Berlaku untuk anggoka
keluarga wanita berstatus
Menikah (10 -54 tahun) dan
tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus
7. Bila ya, apakah selama ini menikah usia > 10 tahun)
Saudara meminum obat Apakah saudara mengikuti alat
tekanan darah tinggi Apakah dilakukan pengukuran kontrasepsi atau ikut program
/hipertensi secara teratur ? tekanan darah? keluarga berencana?
1 1
2
2
2 1 2
1
2
1 2
1
2
2
2
1 2
2
2
2
2
2 1 2
2
2
2
1 2
2
2
1 2
2
2
2
2 1 2
2
2 1 1
2
2
2
1 1
2
2
2
2
2
1 1
1
2
2
2
1 1 2
2
2
 2
2 1 2
3 2 2
3 2
3 2
3 2
1 1
2
2
2
2 1 1
2
2
2
1 1
2
2
2
1 1 1
2
2
2
1 2
2
2
1 2
2 2
2
2
2
1 2
2
2
2
1 1 2
2
2
2
1 2
2
2
2
1 1
2
2
2
1 1
2
2
2
1 2
2
2
1 2
1 2
2
1 2
 2
2
2
2
1 2
2
2
1 1
2
2
1 2
2
1 2
2
1 2
2
2
1 1
2
2
2
2 1
2
2
2
2
2 1 2
2
1 2
2
2
1 1 2
2
2
2
1 1
2
2
1 2
2
2
2
1 2
2
2
2
2 2
1
2
2 2
2 2
2
2
1 1 2
1
1 1
2
 2
2
2 1
1
2
2
2
1 1 2
2
2
1 2
2
2
2
2 1 2
2
2
2
2 1 2
2
2 1 2
2
2
2
1 1 1
2
2
2
2 2 2
2
2 1 2
2
2
2 2 1
2
2
2 2
2 2 1
2
2
2
1 1 2
2 2 2
2 1

1 1

2 1 2

2 1 1
2 1 1
 (Berlaku untuk Ibu yang
memiliki anggota keluarga
berumur < 12 bulan) Apakah
Hasil pengukuran tekanan saat ibu melahirkan bersalin
darah : difasilitas kesehatan?
(Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 7- 23 bulan)
Apakah Bayi ini pada waktu
usia 0-6 bulan hanya diberi
asi eksklusif ?

1 1

1 2

1 1

1
-

1
1 1

1 1

1 1

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1
1 1
(Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 12-23
bulan) Apakah selama bayi
usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap? (HB0,
BCG, DPT – HB2, DPT –
HB3, Polio 1, Polio 2, Polio
3, Polio 4, Campak)
(Berlaku untuk anggota
keluarga berumur 2- 59 bulan)
Apakah dalam satu bulan
terakhir dilakukan
pemantauan pertumbuhan (KIA) 1. Apakah saat ni
balita ? sedang hamil?
2

1 1
2

1 1 2

1 1 2

1 1 2
2

2
 1 2
2

2 1 2

1 1 2

1 2

1 2
 1 1

1 1

0 1 1

1 1
 1

1 1 1

1 1 1
1

1
1

1 1

1 1 1

2
1 1 2
Apakah dalam 3 bulan Upaya pencarian
terakhir ada anggota pengobatan awal apabila
keluarga yang ada anggota keluarga yang
meninggal? Bila ada sakit (Tidak berobat, Obat (Pada kehamilan terakhir
apakah sebab warung, Pengobatan (5 tahun terakhir), status
kematiannya? Usia? alternatif, Praktik mandiri, 2. Jika tidak hamil, apakah ANC) 1. Apakah
Jenis kelamin? RS/Puskesmas, lain-lain) megunakan kontrasepsi ? melakukan ANC?
2 8 1 2
2 8
2 8
2 2 2 2
2 2
2 2
2 8 2 2
2 8
2 8
2 8
2 8
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 6 2 2
2 6
2 6
2 6
2 2 2
2 2
2 2
2 8 2 2
2 8
2 8
2 8
2 8 2
2 8 2
2 1 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 6 1 1
2 6
2 6
2 6
2 6
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1 1 1
2 1
2 1
2 1
2 2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 1
2 1
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2
2
2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 5 2
2 5
2 5
2 5
2 6 1 1
6
6
6
2 1 1 1
1
1
1
1 2
1
1
2 1 2
2 6 2
6
1 2
 1
1
1
1
1 2
1
1
2 1 1 1
1
1
2 2 2
2 2
6 2
2 6
2 6 2
6
6
1 2 1 1
2
2
2
2 6
6
6
6
6
2 2
2
2 2
2
2
1 6
6
6
6
2 2
2
2
2 2
2
2
2
2 6
6
6
6
6
2 2
2
2
2 2
2
2
2 1 2
2 1
2 2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 6 1 1
2 6
2 6
2 6
2 6
2 2 2
2 2
2 2
2 1 2 1
2 1
2 1
2 1
2 1 2 1
2 1
2 1
2 1
2 1 2
2 1
2 1 2 1
2 1
2 1
2 1
2 1 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1 2
2 1
2 1 2
2 1
2 1
2 1 1 1
2 1
2 1
2 1 2
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 1
2 1
2 2 1 1
2 2
2 2
2 2
2. Tempat 3. Tempat
ANC ? Melahirkan

Dokter spesialis RS

b. Dokter c. Rumah sakit

d. Dokter Spesialc. Rumah sakit

a. Bidan c. Rumah sakit

bidan c. Rumah sakit

a. Bidan a. Praktek Bidan

bidan praktek mandiri

Puskesmas Puskesmas

Puskesmas Puskesmas
Puskesmas Rumahsakit

Puskesmas Puskesmas
Bidan Bidan
 Jumlah anggota keluarga
Nama kepala keluarga Jumlah anggota keluarga : dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
istiyah 3 1
istiyah
istiyah
Suparman 1 3 3
Suparman 1
Suparman 1
Suhardi 5 5
Suhardi
Suhardi
Suhardi
Suhardi
Ndang Muiz 5 2
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Ndang Muiz
Mat Kundori 4 4
Mat Kundori
Mat Kundori
Mat Kundori
Mustafaq 3 2
Mustafaq
Mustafaq
Zaeni 3 3
Zaeni
Zaeni
Naim 1 1
Supardi 2 2
Supardi
Ari Wibowo 4 2
Ari Wibowo
Ari Wibowo
Ari Wibowo
Slamet raharjo 6 2
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Slamet raharjo
Abdul Rozaq 5 3
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Abdul Rozaq
Romadhon 4 2
Romadhon
Romadhon
Romadhon
Turmudzi 5 4
Turmudzi
Turmudzi
Turmudzi
Turmudzi
Muhamad kasdi 4 2
Muhamad kasdi
Muhamad kasdi
Muhamad kasdi
Mardiyanto 4 3
Mardiyanto
Mardiyanto
Mardiyanto
Suwarno 4 2
Suwarno
Suwarno
Suwarno
Parjo 4 2
Parjo
Parjo
Parjo
Sudarno 3 2
Sudarno
Sudarno
Kasromi 5 5
Kasromi
Kasromi
Kasromi
Kasromi
Choirul anam 4 2
Choirul anam
Choirul anam
Choirul anam
Ngatmin 4 4
Ngatmin
Ngatmin
Ngatmin
Wandono 4 3
Wandono
Wandono
Wandono
Joko Susilo 4 2
Joko Susilo
Joko Susilo
Joko Susilo
m. Parikin 4 2
m. Parikin
m. Parikin
m. Parikin
Sukarno 3 3
Sukarno
Sukarno
Sulasih 1 1
Teguh W 2 2
Teguh W
Suminto 5 3
Suminto
Suminto
Suminto
Suminto
Nur Hadi 3 2
Nur Hadi
Nur Hadi
Sutiyono 3 2
Sutiyono
Sutiyono
Erwin 2 2
Erwin
Sutiah 2 1
Sutiah
Hadi S 3 3
Hadi S
Hadi S
Abdullah G 4 2
Abdullah G
Abdullah G
Abdullah G
Arif P 5 3
Arif P
Arif P
Arif P
Arif P
Jaryati 2 2
Jaryati
Rohmat 3 3
Rohmat
Rohmat
Sulistiyono 4 2
Sulistiyono
Sulistiyono
Sulistiyono
Hermawan 3 2
Hermawan
Hermawan
Hendi Fahrul 4 2
Hendi Fahrul
Hendi Fahrul
Hendi Fahrul
Pujianto 5 5
Pujianto
Pujianto
Pujianto
Pujianto
Djumbadi 3 2
Djumbadi
Djumbadi
Diyo Hadi 3 3
Diyo Hadi
Diyo Hadi
mulyadi 2 2
mulyadi
agus suprayitno 4 2
agus suprayitno
agus suprayitno
agus suprayitno
M. Ariyanto 5 3
M. Ariyanto
M. Ariyanto
M. Ariyanto
M. Ariyanto
ika kristiyani 3 1
ika kristiyani
ika kristiyani
sutrisno 4 2
sutrisno
sutrisno
sutrisno
eri yulianto 4 2
eri yulianto
eri yulianto
eri yulianto
jamian 2 2
jamian
suparman2 4 2
suparman2
suparman2
suparman2
abu ali 4 2
abu ali
abu ali
abu ali
nur azizah 2 2
nur azizah
sulimah 3 3
sulimah
sulimah
musdi 3 2
musdi
musdi
jumiati 1 1
mad soleh 4 3
mad soleh
mad soleh
mad soleh
Kuncorowati 2 2
Kuncorowati
Syukur 5 5
Syukur
Syukur
Syukur
Syukur
Achmad 4 5
Achmad
Achmad
Achmad
Retno Purwaningsih 2 1
Retno Purwaningsih
Turipno 3 2
Turipno
Turipno
Sukron 4 2
Sukron
Sukron
Sukron
222 156
Jumlah anggota keluarga usia Jumlah anggota keluarga usia Jumlah anggota keluarga
5-15 tahun : 12- 59 bulan : usia 0 – 11 bulan :
2 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1

0 0 0

1 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

1 0 1

3 0 1

1 1 0

2 0 0
0 1 0

2 0 0

0 1 0

1 1 0

2 0 0

1 0 0

0 0 0

1 1 0

0 0 0

1 0 0

2 1 0

0 1 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
2 0 0

0 0 0

0 1 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 1 0

2 0 0

0 0 0

0 0 0

2 0 0

1 0 0

1 1 0

0 0 0

1 0 0

0 0 0

0 0 0

1 0 1
1 1 0

2 0 0

1 1 0

1 0 1

0 0 0

2 0 0

1 1 0

0 0 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0
1 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 0 0

1
1 0 1

43 14 7
 (Berlaku untuk semua umur) 1.
Apakah ada anggota keluarga Apakah saudara Mempunyai
yang dipasung ? kartu jaminan Kesehatan/JKN ? 2. Apakah Saudara Merokok?
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2 1
2 2 1
2 1 1
2 1 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 1 2
2 1
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1 2
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 1 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 1
2 1
2 2 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2 1
2 2 1
2 2
2 1 1
2 1 1
2 1
2 1
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 1
2 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 1
2 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 1 2
2 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 2
2 1 2
2 2
2 2
2 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2 1
2 1 1
2 1
2 1
2 1
2 2
2 2 1
2 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1 2
2 1
2 1
2 1 2
2 1
2 1
2 1
 5. Apakah Saudara pernah
menderita batuk berdahak ≥ 2
minggu disertai satu atau lebih
gejala : dahak bercampur
darah/batuk berdarah, Berat
3. Apakah Saudara pernah 4. Bila ya, apakah meminum obat badan menurun/berkeringat
didiagnosis menderita TBC secara teratur (Selama 6 malam hari tanpa kegiatan fisik,
Tuberkulosis (TB) Paru? bulan)? dan demam > 1 bulan ?
1 2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 2
1 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2 1
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
 7. Bila ya, apakah selama ini
6. Apakah Saudara pernah Saudara meminum obat
didiagnosis menderita tekanan tekanan darah tinggi /hipertensi Apakah dilakukan pengukuran
darah tinggi/Hipertensi ? secara teratur ? tekanan darah?
2 1
2 2
2 2
1 2 1
2 1
2 2
2 1
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 1
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 1
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 1
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 1
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 1
2 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
1 2 1
2 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 2
2 2
1 2 2
2 2
1 2 1
2 2
2 2
1 2 2
2 2
2 2
2 2
1 2 2
2 2
2 2
2 2
1 1 1
2 2
2 1
2
2
2
2
1 1 1
2
2
2
1 2 1
2
1 2 1
2
 2
1 2 1
2 2
2 2
2 2
2
(Berlaku untuk anggoka keluarga wanita
berstatus Menikah (10 -54 tahun) dan tidak
hamil atau anggota keluarga laki-laki berstatus
menikah usia > 10 tahun) Apakah saudara
mengikuti alat kontrasepsi atau ikut program
keluarga berencana?
1

1
2

2
2
2

2
2

2
2
2

2
2

1
1

2
1

2
2

1
2
2
1
2
2
1
2 2
2
1 1
2
 2
1 2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 2 2
1
2 1
2 2
1 2
1 2
2 2
1 2
2 2
2
1
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1