ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIVE PADA Ny.

E (51 tahun)
DENGAN CA CERVIX STADUUM IIIB2 +POST RADIOTERAPI EXTERNAL KE 11 DI RUANG
ALAMANDA B RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2018
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 Maret 2018 Desember 2017 pukul 07.30 WIB di
Ruang Alamanda B RSHS. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik dan Rekam Medik (RM) pasien.
Tanggal Masuk : 18 November 2017
Ruang : Alamanda B
No. RM : 0001657143

1. a. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 01 September 1966, umur 51 tahun 7 bulan 6 hari
Alamat : Jl gemuruh Rt 09 Rw 06 Batununggal kota Bandung
Status perkawinan : kawin
Agama : Islam
Pelaku rawat : Ke-5 anak klien secara bergantian
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SLTA
UPK/Dokter : Onkologist
Diagnosa : ca cervix staduum iiib2 +post radioterapi external ke 11
Diagnosa Penyerta/ Metastase :
Tanggal masuk RSHS :
Tanggal pengkajian : 28 MaRET 2018

b. Penanggung jawab pasien

Nama : Tn
Hubungan dengan pasien : suami
Alamat Rumah : Jl gemuruh Rt 09 Rw 06 Batununggal kota Bandung
c. Identitas Suami dan pelaku rawat lain pada Ny. R
Identitas Suami ;
Nama : Tn. K
Usia : 48 tahun
Pendidikan :
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kampung Andir Desa Pakutandang Ciparay Bandung
No telp : 081394294333

Identitas pelaku rawat lain ;

Saat dilakukan pengkajian anak kandung lien mengatakan bahwa perawatan akan
dilakukan oleh kelima anak klien secara bergantian, adaun identitas anak kandung klien
yang terkaji saat dilakukan pengkajian adalah :
Nama : Tn.
Usia : 48 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl gemuruh Rt 09 Rw 06 Batununggal kota Bandung
No telp :-

d. Identitas saudara kandung klien

No Nama Usia Hubungan Kesehatan

1 Klien

2 Tn. I lupa Adik kandung Sehat

 3 Tn. N Lupa Adik kandung Sudah meninggal

4 Ny. Y Lupa Adik kandung Didiagnosis DM

5 Tn. A Lupa Adik kandung Didiagnosis DM

e. Genogram

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri
b. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 3 bulan SMRS klien mengatakan daerah ulu hati sering terasa sakit disertai
dengan adanya perasaan mual bahkan disertai muntah yang menyebabkan klien sering
mendatangai tempat pelayanan kesehatan untuk berobat baik ke poliklinik RS, UGD
RS atau bahkan klienik 24 jam karena sakit yang dideritanya. Saat melakukan
pengobatan dokter pemeriksa memberi klien obat anti nyeri, obat mual dan obat muntah
saja dan mengatakan bahwa klien menderita gastritis kronis. Pemberian obat-oabatn
yang diterima klien hanya menolong klien sementara kaena keluhan ters dirasaka oleh
kien sehingga nafsu makan klien menjadi menurun dan terjadi penrunan erat badan
yang signifikan pada klien. Keluhan mual muntah juga nyeri ulu hati dirasakan
menguat pada 1 bulan sebelum masuk RS bahkan sampai dengan klien tidak bisa
makan sama sekali sehingga pada akhirnya pada tanggal 18 November 2017 keluarga
membawa klien ke Poliklinik RSHS Bandung dan menjalani rawat inap di Ruang
Penyakit Dalam Fresia sehingga akhirnya dipindahkan ke Ruang Alamanda B Lantari
4 Ssetelah terdagnosis menderita kanker pada area oesofagus dan dinyatakan harus
menjalani pembedahan untuk membantu dalam hal pemenuhan kebutuhan nurisi pada
klien. Klien menjalani berbagai rangkaian pemeriksaan di Ruang Kemunng 4 dan pada
tanggal 12 Desember 2017 pukul 15.00 klien menjalnai operasi untuk pemasangan tube
makan melalui gaster atau gastrostomy dan berlangsung lancar.
Ketika dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Desember 2017 klien mengeluhkan nyeri
pada daerah dada sepanjang area sternum , juga merasalan nyeri pada area perut atas
bekas dilakukan tindakan operataif pada sehari sebelumnya. Nyeri pada area dada
dirasakan pada sepanjang sternum dirasakan terus menerus dengan nyeri yang drasakan
menusuk dan terasa panas menjalar kesemua area dada seeprti terbakar, meningkat saat
klien muntah dan berkurang saat klien istirahat dengan posisi berbaring miring ke arah
kanan, ketika klien diminta untuk menilai nyeri yang dirasakan pada area dada dengan
menggunakan Numeric Rating Scalle [NRS] klien mengatakan merasakan nyeri hebat
dengan skala nyeri 8 [0-10].sedangkan nyeri yang drasakan klien pada area perut atas
dirasakan seperti ditusuk, terasa ngilu disertai perasaan seperti mengganjal pada area
perut. Neyri pada aea perut drasakan hilang timbul meningkat saat klien mencoba
melakukan pergerakan atau mencoba duduk dan berkurang saat klien beristirahat
dengan posisi miring ke arah sebelah kanan. Saat klien ditanya berapa skala nyeri yang
drasakan pada area perut dengan menggunakan NRS klien menjawab nyeri yang
dirasakan sama hebatnya dengan nyeri pada area dada yaitu di skala 8 [0-10] Saat
 mengalami nyeri klien melakukan dzikir dalam hati dan banyak beristighfat. Nyeri
yang dirasakan klien membuat klien sulit untuk bergerak dan memenuhi ADLnya.
Keluhan disertai dengan adanya perasaan pusing pada kepala, mual [+],perasaam lelah
dan lemas pada seluruh tubuh, juga mengalami perubahan dalam pola tidur klien. Sesak
[-], batuk [+], ekspresi muka murung klien banyak menundukan kepala saat diajak
untuk berkomunikasi dan kadang airmata terlihat menggenang di kedua kelopak mata
klien. Terdapat luka ukutan 1x1 cm pada quadran perut kanan atas yang tapak bersih
tertutup verband, pus [-], darah [-] tanda ifeksi [-]

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit berat saat sebelum menjalani
perawatan di RSHS sekarang selain pernah didagnosa menderita Diabetes mellitus
pada 1 tahun sebelum masuk RS yang diberikan terapi dengan pengaturan pola makan
atau diet saja tidak sampai dengan menggunkana obat anti diabetic klien juga pernah
ddiagonis mengalani penyakit hipertensi akan tetapi hanya berobat saat kepala
dirasakan pusing saja. Tekanan darah tertinggi klen saat pengkajian adalah 137 mmhg
utuk diastole dan 90mmhg ntuk systole. Pada 2 tahun yang lalu klien pernah
mengalami keputihan yang dirasakan klien terus menerus sampai dengan ,menjalani
pengobatan rutin pada dokter dan bidan di sdekitar tempat tinggal klien, dengan warna
keputihan yang kuning kehijauan, banyak, masiv dan juga berbau dan sembuh sejal 1
tahun yang lalu. Selain itu klien hanya mengalami flu, batuk pilek biasa, sesekali
mengalami meriang dan sakit kepala yang biasanya klien obati dengan membeli obat
di warung dekat rumah klien. Riwayat mengkonsumsi obat secara terus menerus [-],
riwayat minum jamu pegal linu [-], riwayat minum setelan [-], riwayat minum alkohol
[-] , riwayat merokok [-], klien tidak mempunyai riwayat pengobatan TB, hepatitis [-],
DM [-], Hipertensi [-]. Klien juga tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan
riwayat alergi obat tidak terkajia adanya kebiasaan makanan yang menyi pang atau
senang dengan makanan yang pedas atau masam bahkan klie sangat telit akan makanan
yang klien konsumsi selama ini.
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyatakan di keluarga tidak terdapat riwayat penyakit yang sama seperti yang
diderita klien saat ini, tidak ditemukan adanya riwayat hipertensi,TBC, ditemukan
adaya riwayat penyakit DM pada kedua adik kandung klien tidak diteumkan adanya
riwayat aleri obat pada keluarga klien.

A. Riwayat perkawinan dan Menstruasi

1. Menikah : Perempuan : 2 kali
laki-laki: 2 kali
Umur pertama menikah : perempuan : 17 tahun
Laki-laki: 27 tahun
2. Menarche : usia 12 tahun
3. Siklus : 28 hari
4. Lamanya : 7 hari
5. Keluhan : Sering mengalami keputihan

B. Riwayat Kontrasepsi
Sebelumnya klien pernah menggunakan kontrasepsi yaitu kontrasepsi suntik selama 15
tahun, namun setelah beberapa lama klien beralih ke kontrasepsi IUD.

e. Riwayat psikososial spiritual :

1) Konsep Diri
a) Body image /gambaran diri
klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang, tetapi klien
sempat terkaji merasakan kecemasan saat tahu bahwa pada seumur hidupnya harus
terus menggunakan selang makan pada area perutnya.

b) Identitas Diri
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang bertanggung jawab terhadap 5 orang
anak dan juga betanggung jaan mengurus suami yang sejak 5 buan yang lalu
 mengalami stroke, kien tinggal berdua degan suami klien enga rumah anak-ana klie
yang masih berdekatan dalam satu kampung dengan klien.

c) Ideal Diri
Harapan klien adalah klien cepat sembuh, sehingga klien bisa cepat kembali
bekerja melaksanakan tanggung jawabnya sebagai seorang iatri dan igin kembali
mengurus semainya yang sedang sakit..
d) Peran Diri
Dengan kondisi sakitnya, klien tidak bisa melaksanakan fungsinya sebagai seorang
istri dan ibu.

e) Harga diri
Klien merasa tidakberdaya dengan keadaan sskitnya sekarang, apalagi saat klien
mendengar bahwa dirinya menderita kanker pada oesofagus dan harus menjalani
kemoterapi. Saat pengkajian berkali kali kolen menanayakan perihal kemoterapi
dan radioterapi yang rencananya akan klien jalani sebagai bagian dari pengobatan
kankernya. Klien juga menanyakan mengebai efek samping dari kemoterapi yang
akan dijalaninya. Klien mempunyai keyakinan untuk sembuh, selama ini klien
belum mengetahui mengenai prognosis penyakitnya dan keluarga membatasi
pemahaman klien pada penakitnya saja. Keyakina dan keingina klien utuk sembuh
sangat didukung oleh anak-anak klien.

2) Pola Koping
Saat klien menghadapi masalah baik yang behubungan dengan urusan keluarga besar
atau dalam rumah tangganya, klien biasanya selalu minta pendapat suami dan anak-
anaknya, klien juga membiasakan anak anaknya untuk sdelalu bermusyawarah saat
mengahadapi permasalahan dengan keluarganya.

3) Kecemasan
Saat dilakukan pengkajian tampak adanya kecemasan pada klien , saat dilakuka
pengkajian klien masih tamak bersedih, ekdpresi muka klien tampak murung dengan
 sesekali mengusap gnangan airmata pada kelopak matanya. Saat ditanya apa yang
menyebabkan klien menangis klien belum mampu mengunkapkan perasaannya, klie
tidak secara jelas mengungkapkan kecemasan juga kesedihan yang klien alami. Saat
dtanya apakah klien measa cemas berhubungan dengan penyakit yang dideritanya
klien hanya menjawab dengan senyuman sama saja.

4) Spiritual
Selama dirawat, klien tetap melaksanakan ibadah sholat walau kadang dibantu untuk
tayamun saat abdas aka tetapi saat setelah operasi klien belum melaksanakan ibadah
sholat hanya melakulan dzikir saja.. Pasien memandang sakitnya sebagai cobaan dari
Tuhan, karenanya klien menerima semua keadaan sakitnya dengan ikhlas.
Saat di;akuka pengkajian diteukan daa bahwa klien tidak mengentahui secara pasti
mengenai apa yang menjadi prognosis dari penyakitnya. Klien mengetahui bahwa dia
menderita kanker pada area oesofagus tetap tidak mengetahui bagaimana
kemungkinana yang busa terjadi pada penakit ya, bahkan kien masih mmepunyai
harapan besar bahwa dia akan sembuh,
Saat pengkajian kelafga mengetahui secara pasti detail dari pemyakit yang diderita oleh
klien termasuk prognosis dari penyakinya. Keluarga mengaku sudah ikhlas aa[u yang
akan terjadi, tetapi selama masih diberikan kesempatan untuk berusaha maka keluarga
akan mengoptmalkan usaha dalam penyembuhan klien. Saat ditanya apakah keluarga
sudah mempersiapkan hal yang berkenaan dengan kemungkinan kematian, keluarga
menjawab tidak mau dulu mempersiapkan hal itu sekarang, yang sekarang menjadi
konsentrasi keluarga adalah membantu klien tetap semangat enjalani pengobatan sesuai
yang diprogramkan

5} Status social
Hubungan klien dengan Suami tidak terkaji, hubungan klien dnegan anak yang
menunggui klien saat dilakuka pengkajian terlihat hangat dan harmonis. Pada klien
juga terlihat banyak tetangga, saudara juga temandari anakanak klien yang datang
menjenguk di jam besuk.
 Saat dilakukan pengkajian awalnya klie belum bisa menerima kehaditan peraat
mash sangat menutup diri tetap setealh r4 kali ertemuan klien mulai mamu membuka
komunikasi dan menjawab pertanaan peraat walau kadang tiba=tiba klien terdiam dan
perawat harus megulang bebetapa pertanyaan yang diajukan.

6} Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan

Sehat menurut klien adalah saat klien mampu melaksanakan kegiatan sehari-
harinya tanpa merasakan keluhan apapun, saat flu meriang dan sakit kepala tidak
diamgap klien sebagai keadaan sakit.saat sakit klien meilih mengunkaan pasilitas
kesehatan yang berada di sekitar rumahnya di Ciparay.

7} Pola persepsi kognitif

Saat pengkajian klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah
penyakit yang berat tetapi klien pecaya jika Allah bekehendak penyakitnya akan
disembuhkan dan diangkat oleh Allah SWT. Sekarang ini kliej dna keliuarga
memgatakan berada pada tahap berikhtiar semampunya. Saat pengkajian terkaji klien
ingin tahu banyak mengenaipemberian makan dan selang yang dipasang d area
perutnya, klien juga berkalikali menanyakan mengnai prosedur kemoterapi dan
radioterapi yang akan dilaluinya.

8] Status Sosial Ekonomi Keluarga

a]Hubungan Dengan Orang Lain
Tidak terkaji bagaimana hubungan antara klien dengan tetangga sekitar rumah klien
tetapidegan banyaknya egujung d jam besuk mengndikasikan baiknya hubungan
sosial klien dengan yang lainnya.
b] Kegiatan Organisasi Sosial
belum terkaji kehidupan dan kegiatan sosial yang dilakuakn klie saat sebelum sakit.
c] Keadaan Ekonomi
 belum terkaji keadaan ekonomi keluarga pada keluarga klien, sehari-hari klie dan
suami hdup dari penghasila gaji pesiunan fan mengunakan BPJS NON PBI dalam
mendapatlkan pelayanan kesehatannya.

9] Aktivitas Rekreasi Keluarga

Belum terkaji aktivitas rekeasi yang biasa dilakukan kleuarga saat meiliki waktu
senggang, tetapi klien sempat mengatakan selalu mengunjungi sudara saudara saat
suami dan drinya masih sehat.

I. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
Tugas perkembangan keluarga sat ini menurut Duvall (1985) berada pada tahap keluarga
lanjut usia karena anak pertamanya sudah menikah dan lepas dari kehidupan keluarga
klien.
Tugas perkembangan pada tahap ini adalah
- Mempertahankan pengaturan hidup.
- Menyesuaikan tehadap pendapatan yang menurun atau pensiun.
- Mempertahankan hubungan perkawinan.
- Menyesuaikan diri terhadap proses kehilangan pasangan.
- Mempertahankan ikatan keluarga antar generasi.
- Meneruskan untuk memahami eksistensi mereka.
- Melakukan life review masa lalu.

2. Tahap Perkembangan Keluarga yang Belum Terpenuhi

Saat dilakukan pengkajian tidak tekaji kemampuan kelaurag dalam melakukan penyesuain
hidup pada tahap perkembagan ini, terkaji adanya kemampua bagiklien untuk
mempertahankann hubungan perkawinan waaudegan keadaan sakit dan tidaK berdaya
seperti sekarang ini, terlihat mmapu memepertahankan ikatan antar generasi. Tidak terkaji
apakah kelaurga mampu meakukan live review teradap kehidupan sebelumnya.

Tahap perkembangan yan terlihat belum terpenuhi adalah :

Tidak atau belum dapat terkaji mengenai tgas perkebangan apa yag belum mampu dilewati
oleh klien dna kelarag pada ahapperkembangan keluarganya.
Masalah-masalah kesehatan yang mugkin muncul dalam tahapan perkembangan keluarga
di masa peniun dan lansia menurut Duvall [1985] adalah :
- Adanya kebutuhan terhadap promosi kesehatan, kebutuhan akan istirahat yang cukup,
kebutuhan nutrisi, pengurangan berat badan, dan berhenti merokok.
- Adanya masalah yang mugkin timbul dalam hubungan perkawinan.
- Adanya masalah dalam hal komunikasi dan hubungan dengan anak-aank, ipar, cucu
dan lansia itu sendiri.
- Adanya masalah perawatan yang mungkin muncul karena biasanya lamsia mempunyai
penyakit kronis yang memerlukan perawatan lanjutan jangka panjang.

f. Riwayat ADL
ADL Sebelum sakit di Rumah Sakit
Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi 2 kali sehari Diseka (dibantu) 1 hari sekali

Gosok Gigi 2 kali sehari Belum

- Frekuensi

Keramas Seminggu 3 x Belum

- Frekuensi
Dipotong seminggu sekali Sudah
Kuku
Mobilisasi Aktif Terbaring di tempat tidur.
Makan
- Frekuensi
3 kali sehari Puasa masih baru dilakukan
test feeding dengan glukosa
- Jenis 10% 15 ml/jam atau 3 gtt/mnt.
- Keluhan Nasi, lauk, sayur -
- Jumlah - Belum bisa makan
Banyak -

Minum
- Frekuensi
- Jumlah Sering -
Tidak pasti -

- Jenis
- Keluhan Air putih, teh -
- -tidak bisa minum
Eliminasi
b.a.k
- Frekuensi
- Keluhan
b.a.b 4 – 5 kali sehari 1-2 kali sehari
- Frekuensi - -
- Keluhan

1 kali sehari Belum dalam 2 minggu

- terakhir
-

Exercise Tidak ada olahraga yang -

dilaksanakan rutin oleh
pasien
 Pengkajian Fungsional
No Aktivitas Mandiri Ketergantungan SKOR
(1 poin) (poin 0)
Tidak perlu supervisor, Memerlukan supervisor, arahan,
arahan atau bantuan bantuan personal atau asuhan
personal penuh
1 Mandi Mandi dilakukan oleh orang lain 0
2 Memakai baju Perlu bantuan dipakaikan baju 1
secara komplit
3 Toileting Memerlukan pispot atau popok 0
4 Berpindah Memerlukan bantuan berpindah 1
tempat secara penuh
5 Kontinensia Inkontinensia BAK dan BAB 1
sebagian atau penuh
6 Makan Memerlukan bantuan 1
sebagian/total saat proses makan
Total Skor 4
0 = Pasien sangat bergantung, 4 = Pasien ketergantungan sedang, 6 = Pasien mandiri

Pengkajian resiko jatuh (Skala Morse)

No Resiko NIlai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
 Ya 25
2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 15
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
 Bed rest atau dibantu perawat 0 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30

4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 20

Ya 20
5 Cara berjalan/berpindah :
 Normal/Bed rest/imobilisasi 0 0
 Lemah 10
 Terganggu 20

6 Status mental :
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 35
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah-sedang (25-45), resiko tinggi (>45)

Pengkajian Resiko Decubitus (Bradon Scale)

1 2 3 4 Skor
Persepsi- Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
sensori penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 2
menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering 1
tidur kadang berjalan
berjalan
 Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali 2
adekuat
Friksi/gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada 2
bermasalah masalah
Total Skor 13
Definisi Resiko :
< 10 = resiko sangat tinggi, 10-12 = resiko tinggi, 13-14 = resiko sedang, 15-18 =
beresiko, 19> = resiko rendah/tidak beresiko

b. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum
Klien tampaknlemas, tampak kelelahan, klien tampak sakit berat ekspresi muka
murung kadang meringis, tatapan mata kadang tidak bercahaya. Klien tampak
pucat.
 Kesadaran composmentis E4M6V5
 Tanda – tanda vital : tekanan darah 137/90 mmhg, nadi 80 x/menit regulair,
pernafasan 18 x/enit, suhu 36,5C
 Berat badan bedasarkan data rekam medik 42 kg dari berat badan awal 65 kg saat
dirumah 3 bulan yang lalu dan 50 kg saat masuk RSHS sebuan yang lalu.
 Tinggi badan berdasarkan jhasil rekam medik adalah 160 cm
 Lingkar lengan atas 22 cm menunjukka keadaan gizi dibaah normal atau
underwight.

1) Sistem pernafasan.
Hidung terletak simetris, bulu hidung tampak memanjang dan kering, hidung
tampak utuh tak teraba adanya pembesaran pada area hidung tak nampak juga adanya
 pembengkakan area hidung pada klien, PCH [-], mukosa hidung tampak kering. Tak
nampak adanya deviasi pada trakhea,kedua payudara tampak simetris kiri dan kanan ,
keadaan puting tidak berada di tengah payudara, tak nampak adanya benjolan dan
tidak teraba adanya benjolan pada kedua payudara klien, pengembangan dada tampak
simetris, tidak tampak adanya tahanan pada otot thorakal saat bernafas, recoil tak
nampak sempurna, terlihat inspirasi memendek dan ekspirasi memanjang sehingga
pernafasan klien terlihat cepat dan dangkal dengan rasio ekspirasi inspirasi 2:1,
retraksi intercosta [-], retraksi diapraghma [-], suara nafas vesikuler, wheezing -/-,
ronkhi -/-, cracles -/-, RR 18 x/menit dangkal. Ekspansi paru normal sama ke arah kiri
dan kanan, saat dilakukan perkusi terdengar resonance/sonor pada intercosta 1-6 di
area thoraxs sebelah kanan dan pada ICS 1-6 pada area thoraxs sebelah kiri.

2) Sistem cardiovaskuler
Konjunktiva tak tampak anemis +/+, mukosa mulut tampak pucat dan
kering.Tak terlihat adanya peninggian pada vena jugularis klien, JVP normal 5+2
cmH2O Suara S1 dan S2 terdengar jelas dan melebar, S3 [-], S4[-] pergeseran
amplitudo dan diameter jantung tidak jelas terdengar. prekordiumnya tampak sedikit
cembung,punktum maximus bergeser ke arah kiri sampai melewati mid clavikula,
murmur [-], tak terdengar adanya bising Pada area apex cordia klien, terdengar bising
sistolik ejeksi pada katup Miitral klien, bunyi jantung reguler, saat dilakukan perkusi
terdengar Dullness pada ICS 3-5 area thoraxs kiri, CRT <_3 detik, acral dingin. Tak
terlihat adanya clubbing finger pada klien, cyanotil [-] nadi 80x/menit regulair, CRT
< dari 3 detik, akral teraba hangat, tidak nampak adanya cyanosis pada ujung-ujung
ekstremitas

3) Status Neurologis
Kesadaran compos mentis, GCS :E4M6V5, total GCS 15, kepala klien tampak
simetris, tak terlihat dan teraba adanya perlukaan, lesi ataupun benjolan pada area
kepala klien saat dilakukan pengkajian. Nyeri sat perabaan tidak dirasakan klien. .
 Kedua alis nampak simetris kiri dan kanan, tak nampak nyeri saat perabaan, mata kiri
dan kanan tampak simetris, tak mampak edemapada palpeba, pupil bulat isokor, papil
edema[-]. Brill haematome [-], teliga sietris kiri dan kanan tak nampak adanya
pengeluaran darah dari telinga, bentuk hidug simetris, mimisan [-]. Rhonore [-],
otorhoe[-],, kaku kuduk[-],brudzinki [-] pada ekstremitas bawah kiri, babinski pada
kaki kiri [-],

NI , Olfaktorius : Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan

balsem saat dilakukan pengkajian
NII , Optikus : Klien tidak dapat membaca tulisan dengan jarak dekat
sekalipun, klien mampu melihat objek dan orang dalam
jarak dekat kurang lebih 1 meter dari klien, dan untuk
objek yang terletak lebih jauh dari itu atau saat pencahayan
kurang baik klien masih mampu melihat objek benda
ataupun orang dengan jelas.
N III,IV, VI, : Gerakan bola mata klien normal dapat menikuti gerakan
Okulomotorius, jari pemeriksa dengan baik, reflek terhadap cahaya baik,
Trochlearis dan refleks pupil +/+,, mata klien mampu mengikuti gerakan
Abdusen dari pengkaji, mata klien dapat membuka dan menutup
dengan baik saat diberikan rangsangan. Saat diinstruksikan
untuk mengikuti arahan pemerika mata klien tidak mampu
mengikuti sesuai dengan arahan pengkaji.
N V, : Klien masih dapat mengunyah dengan baik, klien mampu
Trigeminus mengunyah dan merapatkan gigi, saat klien disuruh
memejamkan mata klien mampu membedakan sewnthan
kapas pada kulit klien.
N VII, Facialis : Wajah tampak simetris ,saat diminta untuk mengerutkan
dahi klien mampu mengerutkan dahi, klien mampu
tersenyum simetris, tak terkaji adanya belss pallsy, klien
mampu mengerutkan muka
N : Tidak terdapat penurunan pada fungsi pendengaran klien ,
VIII,Auditorius klien mampu mendengar bila diberikan rangsang pada
kedua telinga. Klien mampu berkomunikasi dengan baik
saat dilakukan pengkajian.
N IX, X, XII , : Klien masih dapat membedakan rasa manis dan asin, klien
Glosofaringeus, masih dapat menggerakan lidah ke semua arah [ke atas, ke
vagus, bawah dan ke samping]. Klien masih mampu menelan
Hipoglosus makan dengan baik tanpa tersedak, letak lidah simetris
berada di tengah rongga mulut, bisa digerakkan ke semua
sisi, tak nampak atrofi pada lidah klien.
N XI. : Kekuatan otot :
Aksesorius 5 5
5 5
Klien mampu mengangkat dagu kiri saat dilakukan
tahanan tetapi mengeluh sakit saat klien diinstruksilan
untuk mengangkat bahu kiri dengan tahanan.

4) Sistem gastrointestinal
Mulut terletak simetris, warna bibir tampak pucat dan sedikit kering, gigi tak
nampak utuh, tampak gigi geraham 1 dan 2 jklien telah tanggal, dua geraham atas dan
bawah kiri dan kanan atas dan bawah telah tanggal, sedangkan gigi seri dan gigi tarig
klien kiri kana atas dan bawah masih tampak utuh, yang dipakai klien saat mengunyah.
Gigi dan rongga mulut tidak terlalu bersih, terdapat karang gigi pada gigi klien, caries
[+]. tidak terkaji adanya nyeri menelan pada klien saat dilakukan pengkajian. Abdomen
tampak cekung dan lembut, tak terlihat adanya benjolan dan lesi pada abdomen klien,
terdapat lkuka pemasangan gastrostomi pada perut kuadran kanan atas sebesaR 1X1
CM, Luka tampak bersih, tak nmapk adanya pus pada luka klien, tak nampak adamya
tanda infeksi pada luka klein. tak teraba adaya pembesara splen dan hepar saat
pengkajian, BU terdengar lemah di semua kuadran perut dengan intensitas lambar
tetapi teratur 6x/menit, saat dilakukan perkusi area abdomen terdengar dullnes dna
thympani. BB klien 42 kg, klien terbiasa BAB 1 hari sekali dengan konsistensi padat
 atau kadang encer, warna dari faeces tidak pernah dilihat klien, dengan kuantitas
sedikit, tetapi semenjak sakit klien tidaklagi baba selama 2 minggu terakhir. klien
mengatakan masih mampu untuk menahan spincther ani saat ingin BAB.

5) Sistem perkemihan
Saat perabaan tak teraba adanya pembesaran ginjal pada sisi kanan dan kiri dan
klien, CVA [-] pada kedua sisi, tak teraba adanya distensi pada kandung kemih kilen,
klien mengatakan BAK 2-3 kali pehari . Saat BAK klien mengatakan keluarnya dalam
jumlah sedang sekitar 100-200 klien mengatakan masih mampu menahan kenc
ing, bak dicelana [-], nyeri , panas dan keluhan lain saat BAK tidak dirasakan klien.

6) Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Kedua tangan tampak simetris kiri dan kanan, tak nampak adanya deformitas pada
ekstremitas klien, edema -/-, KO 5/5 , ROM aktif/aktif
Ekstremitas bawah
Kedua ekstremitas bawah nampak simetris, atropi -/p-, kontraktur -/- . Pergerakan
ROM pada kedua ekstrenitas kanan bawah tidak sepenuh yang mampu dilakukan oleh
ekstremitas atas. Edema pada ekstrmitas bawah -/-, KO 5/5, refleks pateela +2/+2,
tanda Homand sign [-], KO 5/5 ROM bebas ke semua arah.

7) Sistem integumen
Warna kulit kuning lamngsat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut, kuku tangan bersih, suhu 36,6 °C, turgor kulit baik, bila dicubit kembali
dalam waktu kurang dari 3 detik, terdapat luka pada perut kuadran atas klien berukuran
1x1 cm, luka tampak bersih , tak nampak adanya pus pada luka, darah [-], tak nampak
warna kemerahan pada area luka klien, luka berada pada grade 2. klien. Kulit klien
tampak keriput, kendur, kurang elastis dan tampak kering, terdapat noda hitam pada
 area wajah klien terutama pada area kedua pipi, kulit tampak kusam, kering [+], lesi [-
], kulit kepala tampak bersih, rambut terdistribusi merata, rontok [+], beruban [+],
rambut teraba licin dan halus. Warna kuku tak tampak menguning, kuku teraba keras
tetapi rapuh pada perabaan, garis longitudinal pada kuku terlihat jelas, pembuluh darah
terlihat jelas dan menonjol. Turgor kulit tak tampak menurun saat perabaan.

8) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

9) Sistem Reproduksi
Klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan genitalia.

g. Pemeriksaan diagnostik
1. hasil rontgen PA thoraxs pada tanggal 18 November 2017 diapatkan hasil fhoto
asietris tak nampak adanya pembesaran cor dengan keadaan sinus dan diafraghma
normal. Hili pulo ytampak normal, terdapat corakan pada bronchovaskuler tak
nampak adanya bercak lunak, kesan tidak terdapat tb paru atif dan cardiomegali.
2. Hasil pemeriksaan colonoscopy pada tanggal 22 Nove,mver 2017 didapatkan
hasilpelaksanaan colonoscopi hanya bisa dilakuklan smapai dengan 20 cm dari anal
karena lumen tertutup oleh faeces, dan cope tidak bisa berjalan lebih jauh.
3. Hasil pemeriksaan endoskopi pada tanggal 22 November 2017 doidapatkan hasil
bahwa mukosa oesofagus tampak massa berbenjol, rapuh dan mudah berdarah yang
menutupi lumen oesofagus pada kedalaman scope 25 cm. Scope tidak bisa masuk
lebih dalam. Dilakukan multiple biopsi pada klien.

4. Hasil pemeriksaan makroskopis jaringan oesofagus pada tanggal 22 November

2017 didapatkan hasil bahwa terdapat squamous cell carsinomamoderately
differentiated a/r oesofagus T5N0M0 Stadium II A.
 Pemerikasaan Laboratorium
No. Pemeriksaan 11/12/2017 12/12/2017 Rujukan Interpretasi
1. HEMATOLOGI
- Masa Protrombin (PT) 12,7 13,4 10,2-14,2 detik Normal
- INR 0,89 1,04 0,84-1,16 detik Normal
APTT 28,8 23,6 15,4-35,4 detik Normal
Hematologi dan parameter
- Hemoglobin
- Hematokrit 12,1 11,7 13,6-17,5 g/dL Normal
- Leukosit 34,6 34,1 40-52% Normal
- Eritrosit 4,84 9,04 4.400-11.300/mm3 normal
- Trombosit 4,19 4,07 4,5-6,5 juta/uL Normal
211.000 174.000 150.000- Normal
- Indeks eritrosit 450.000/mm3
MCV 82,6 83,8 80-100 fL normal
MCH 28,9 28,7 26-34 pg normal
MCHC 35,0 34,3 32-36 % normal
2. KIMIA KLINIK
- Albumin 3,6 3,4 – 4,8 g/dL Normal
- AST (SGOT) 50 12 L s/d 50 U/L 37oC Normal
- ALT (SGPT) 27 7 L s/d 50 U/L 37oC Normal
- Protein total 7,6 6,6 – 8,7 g/dL Normal
- Ureum 18 45 15-50 mg/dL Normal
- Kreatinin 0,64 0,89 0,7 – 1,2 mg/dL Normal
- Natrium (Na) 131 137 135-145 mEq/L Normal
- Kalium (K) 2,8 3,8 3,6 – 5,5 mEq/L Normal
- Gula darah seaktu 160 4,7-5,2 mg/dL Normal
6. PENATALAKSANAAN
a. Terapi

No Nama Indikasi Kontraindikas Efek Keterangan

. Obat i samping

1. Infus Nacl Dberikan untuk Pada klien Timbulnya Pada klien

500 cc/8 pemenuhan denga panas sebagai dibutuhkan
jam cairan pasien hypertonik reaksi cara adanya
(tgl mulai : pasien dengan uterus, pemberiannya keseimbangan
13/12) kasus yang hiponatremi, , infeksi pada cairan dan
memelukan retensi cairan, area kecukupan
resusitasi cairan, boleh penusukan, cairan yang akan
untuk digunakan thrombosis membantu
penanganan dengan vena, flebitis terjaganya
diare, luka pengawasan yang meluas pefusi pada
bakar, pada ketat pada dan klien
kasus gagal kliendengan ekstravasasi sehubungan
ginjal akut CHF, dengan keadaan
hipertensi, ppst of dan
edema perifer belum
dan edema paru adekuatnya
fungsi
gastrostomy
pada klien dan
mempertahanka
n kondisi klien
sesudah
menjalani
tindakan operasi
2. Ceftriaxon Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Pada klien ini
e 1x2 gr/iv adalah golongan biasa di berikan merupakan diberikan
antibiotika jenis sebagai jenis Ceftriaxone 2
antibitika
(tgl mulai : cephalosporin antibiotika yg gram pada setiap
profilaksis
13/12.17) yang dapat memberikan harinya sebagai
sebelum
digunakan untuk reaksialergi tindaka
pelaksanna
beberapa paling sedikit [profilaksis post
tidakan operasi,
kondisi yang dibanding op hari kesatu
biasa juga di
disebabkan oleh berikan pada dengan jenis kaeja masih
infeksi bakteri beberapa antibiotika terdapatnya luka
seperti kondisi yang yang lainnya, terbuka pada
pneumonia, disebabkan oleh bialpu ada kuadran perut
sepsis, adanya infeksi reaksi yang kananatas klien.
meningitis, bakteri pada ditimbukan
tubuh, infeksi
infeksi kulit atau akan berupa
kulit, gonorhoe,
pada pasien kepala pusing,
pneumonia dan
dengan sel darah perut terasa
juga sepsis
putih yang mual dan
rendah. muntah.
Cefriaxone juga
biasa digunakan
sebagai
antibiotika
profilaksis
karena
ceftriaxone bisa
membunu
bakteri baik
jenis gram
positif maupun
negatif
3. ketorolac ketorolac adalah Tidak boleh Mual mntah, .pada klien ini
injelsi 2 x obat jenis diberikan pada dada diberikan
40, mg analgesic yang klie yang berdebar, tramadol karena
bisa digunakan mengaami keringat klien mengalami
(tgl mulai : untuk mengobati hypersensitive dingin, kepala nyeri akut yang
13/12/17) nyeri sedang terhadap menjadi berat akibat dari
baik itu nyeri ramadol, tidak pusing adanya
akut maupun boleh diberikan perlukaan akibat
khronis kepada klien invasi kanker
misalnya pasca yang sedang oada area
operasi menjalani oesofagus klien
anfibromyalgia. pengobatan dan juga adanya
Obat ini monoamidase, luka pada perut
termasuk jenis alkoholik, dam kuadran atas
opioid, bekeja klien klien,
dengan dua yangmengalami diharapkan
mekanisme depresi pada dengan
yaitu mengikat sitem pemberian
secara pernafasan dan analgesik ini
stereospesifik juga pada bisa mamblock
reseptor opioid penderita resseptor nyeri
di sistem syaraf sthmaakut dan
pusat untuk maupun mengahambat
memblock khronis pengeluaran
reseptor nyeri serotonin hingga
dan sebagai bisa mnegutangi
respon terhadap nyeri yang
reaksi inflamasi. dirasakan oleh
Yang kedua dia klien.
bekerja sebagai
penghambat
 neurotransmitter
, serotonin dan
norepinephrine
daro sistem
syaraf aferen
yang sensitif
terhadap
rangsang nyeri.
4. Ranitidine Abitidine adalah Riwayat alergi Sakit kepala, Pada klie ii
2x25 mg/iv jenis obat yang terhadap diare, diberikan
biasanya ranitidine, ibu konstipasi, ranitidine karena
(tgl mulai: diberikan pada yang sedang mual, nyeri dari awal masuk
13/12/17) gaangguanpada menyusui dan perut dan rumah sakit
sistem pada kondisi gatal-gatal klien sudah
pencernaan yang gagal ginjal. pada kulit mendapatkan
menyebabkan obat analgesik
rasa nyeri pada jenis opipoid
ulu hati dan yang bisa
sensasi terbakar merangsang
pada perut, pengeluaran
dalam lambung asam lambung.
rabitidine
bekerja dengan
memblock
langsung sel
pnghasil asam
lambung
Hasil pengkajian keperawatan palliative pada klien dengan menggunakan Edmonton Symptom
Assesment Scale didapatkan hasil :
-Klien mengalami rasa nyeri berat pada skala 8 [0-10]
-Klien mengatakan merasa sangat lelah dengan skala 9 [0-10]
-klien merasakan mual sedang di skala 5 [0-10]
Klien mengatakan merasa mengalami kesedihan yang dalam pada skala 5 [0-10]
-klien merasakan cemas sedang yang berada pada skala 5 [0-10]
-klien merasakan tidak merasa mengantuk pada skala 3 [0-10]
-klien merasakan nafsu makan tidak baik berada pada skala 2 [0-10]
-klien merasakan keridaknyamanan saat dilakukan dan setelah pemasangan gastrostomi pada skala
sedang dinilai 5 [0-10]
-klien tidak merasakan sesak nafas 1 [0-10]
- klien merasa kepala merasa pusing pada skala 5 [0-10]
Dari hasil penghitungan di atas nilai klien berada pada nilai 48 yang berarti klien berada pada
gejala sedang pa;liative yang membutuhkan manajemen symptom dala penetalaksanaannya.

Saat dilakukan penapisan dengan menggunakan skala penapisan palliative care RSHS didapatkan
data, klien mempunyai pemuyaliy dasar kanker dengan skor 2, tidak mengalami penyakit
komplikasi karena kanker belum mengenai kelenjar getah bening, dengan keadaan status
fungsional klein dapat menguus diri sendir dengan keadaan yang terbatas dan hanya menghabiskan
waktu di tempat tidur [3], klien mengalami nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam,[1], klien
mempunai keluhan tidak terkontrol seperti mual [1], klien memiliki kondisi spiritual dan
psikologis yag membuthkan perhatian khusus [1] dan memiliki diagnosa lebih dari 1 dalam jangka
waktu kirang dari 30 hari, yang menunjukkan nilai klien 9lebihdari 4 yang bermakna klien
memerlukan perawatan paliative.
  --;

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Agent karsinogenik yang Acute pain

- klien mengeluh nyeri klien
mengeluhkan nyeri pada
daerah dada sepanjang area
sternum , juga merasalan
nyeri pada area perut atas
bekas dilakukan tindakan
operataif pada sehari
sebelumnya.
- Nyeri pada area dada
dirasakan pada sepanjang
sternum dirasakan terus
menerus dengan nyeri yang
drasakan menusuk dan
terasa panas menjalar
kesemua area dada seeprti
terbakar, meningkat saat
klien muntah dan
berkurang saat klien
istirahat dengan posisi
berbaring miring ke arah
kanan,
- ketika klien diminta untuk
menilai nyeri yang
dirasakan pada area dada
dengan menggunakan
Numeric Rating Scalle
[NRS] klien mengatakan
merasakan nyeri hebat
dengan skala nyeri 8 [0-
10].
mengalami delesi gen
kromosom,trauma
↓
Rusaknya jaringan,aktivasi
pro ncogen, inactivasi tumor
supresi gen yang
menyebabkan tumor
↓
Penekanan pembuluh darah
akibat tumor, menyebabkan
respon inflamasi,Respon
inflamasi
↓
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, serotonin,
prostaglandin)
↓
Merangsang saraf simpatis
serabut C
↓
Acute pain
 - nyeri yang drasakan klien
pada area perut atas
dirasakan seperti ditusuk,
terasa ngilu disertai
perasaan seperti
mengganjal pada area
perut. Neyri pada aea perut
drasakan hilang timbul
meningkat saat klien
mencoba melakukan
pergerakan atau mencoba
duduk dan berkurang saat
klien beristirahat dengan
posisi miring ke arah
sebelah kanan.
- Saat klien ditanya berapa
skala nyeri yang drasakan
pada area perut dengan
menggunakan NRS klien
menjawab nyeri yang
dirasakan sama
hebatnyadengan nyeri pada
area dada yaitu di skala 8
[0-10]

DO:

- Klien tampak meringis saat

menggerakkan melakukan
perubahan posisi
- Klien terlihat sering
mengusap area dda
sepanjang sternum juga
area perut atas
- Tenderness pada perut
kuadran atas [-]
- Terdapat luka pada area
perut atas kana dengan
ukuran luka 1x1 cm,
 tertutup verband, tak
nampak adanya eritema,
tak nnmapak adanya
kemerahan, tak nampak
adanya pus atapun darah
luka tampak bersih, luka
berada pada grade 2
- Hasil pemeriksaan
endoskopi pada tanggal 22
November 2017 didapatkan
hasil bahwa mukosa
oesofagus tampak massa
berbenjol, rapuh dan
mudah berdarah yang
menutupi lumen oesofagus
pada kedalaman scope 25
cm.
o Hasil pemeriksaan
makroskopis
jaringan oesofagus
pada tanggal 22
November 2017
didapatkan hasil
bahwa terdapat
squamous cell
carsinomamoderate
ly differentiated a/r
oesofagus T5N0M0
Stadium II A.
-
- TD 137/90 mmHg
- N 80x/mnt
- R 20 x/mnt
- Suhu 36,5C
2 DS : trauma Impaired physical
- Klien mengeluh tidak bisa ↓ mobility
melakukan aktivitas dalam Rusaknya jaringan
pemenuhan kebutuhan sehari ↓
hari sendiri karena merasakan Respon inflamasi
sakit sat melakukan pergerakan. ↓
Pelepasan mediator kimia
(bradikinin, serotonin,
DO : prostaglandin)
- Klien terbaring di tempat tidur. ↓
- Pengkajian fungsional klien Merangsang saraf simpatis
berada pada poin lebih dari 6 serabut C
ketergantungan penuh ↓
- Pengkajian decubitus 18 Nyeri
(beresiko]
↓
- Pengkajian resiko jatuh 35
(resiko rendah-sedang) Kelemahan fisik
↓
Impaired physical mobility
Kekuatan otot :

5 5

5 5

3 DS : Adanya massa kanker pada Ketidakseimbangan

-Klien mengatakan perut terasa area oesofagus dengan staium utrisi kuarang dari
mual dan terasa panas pada area II jenis kanker squamous cell kebutuhan tubuh
dada dan tenggorokan. carsinoma mederatelly berhubungan dengan
-klien mengatakan tidak masuk diferentated ketidakmampuan klien
makan minum sejak 1 bulan SMRS dalam memasukkan
-kloien mengatakan berat badab  atau mencerna
turun dari semenjak sakit 2 bulan Terjadi hipermakhrofagh makanan oleh kaena
yang lalu yang menyebabkan anoreksia faktor biologis

DO : Peningkatan asal lambung
-Klien tampak mual [+] dan perubahan metabolisme
=klien tampak muntah tubuh
-terjadi penurunan berat badan
berdasarkan catatan rekam medik 
 dari berat badan awal sebelm sakit
65 kg menjadi 42 kg pada saat Pengambilan glukosa
sebelum pelaksanaan operasi danasam amino oleh sel
-Lingkar lengan atas 22 cm kanker
-IMT klien dengan berat badan 42
kg da tinggi badan 160 cm adalah 
16,4 dalam klasifikasi Penurunan berat badan dan
underweight. malnurisi.
-terdapat penurunana kemamuan
menelan klien karena adanya
kanker pada area oesofagus..
-terpasang tube yang terpasang
pada gaster untuk pemenuhan
kebutuhan nutrisi klien
-bu 6 x/menit pada semua kuadran
perut.
-
4. DS : Trauma Deficit self care
- Klien menyatakan mandi 1 hari ↓
sekali dengan diseka oleh Rusaknya jaringan
keluarga ↓
Respon inflamasi
↓
DO : Pelepasan mediator kimia
- Klien terbaring di tempat tidur. (bradikinin, serotonin,
- Klien tidak dapat menggerakan prostaglandin)
kaki kanan dengan bebas. ↓
- Pengkajian fungsional klien Merangsang saraf simpatis
berada pada poin lebih dari 6 serabut C
(pasien ketergantungan penuh)
↓
Nyeri
Kekuatan otot : ↓
Kelemahan fisik
5 5 ↓
Deficit self care
5 5

5 DS : Terdiagnosnya klien Anxiety r/t a feeling of

- denganpenyakit kanker apprehension caused
↓ by anticipation of
danger and enables
 DO : Tidak banyaknya informasi theindividual to take
yang diketahui klien measure to dealwith
- Klien tampak murung, tampak mengenai keadaan treat
gelisah
- Pandangan klien tampak osong penyakitnya
dan kadang air mata jlien ↓
menggenang Ketidksiapan koping klie
- Kklien tamoak tidak fokus saat menerima informasi
diajukan pertanyaan butuh mengenai penyakitnya
pengulangan 2-3 kali pegulagan ↓
[ertanyaan sebelum kien mamou
Timbuln cemas dan depresi
menjawab
- Klien tampak tegang, lesu dan pada klien
tampak tidak bisa tidur ↓
- Tampak hilang minat dengan anxiety
keadaan moodswing yang
drastis
- Klien tampak mual
- Skore hars menunjukan klien
berada pada cemas sedang
dengan nilai 16

6.. DS : Altered in metabolism, Impaired tissue

- Klien menyatakan terdapat luka impaired circulation integrity
pada perut kanan atas bekas
operasi

DO :

- Terdapat luka bekas pemasangan

gastrostomy ada perut kuadran
kanan atas klien dengan ukuran
1 x 1 cm
- Luka tapak bersih, pus [-],
darah[-]
- Tak nampak adanya tanda
kemerahan dan tanda infeksi
lainnya pada area luka klien
- Luka tertutup verband ta pak
bersih dengan rencana perawtan
luka setiap 3 hari 1 kali.
 - Luka berada pada grade 2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Acute pain r/t physical injury agent

2. Gangguan keseimbangan nutrisi kurang dari kebuthuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan klien dalam memasukan atau mencerna makanan akibat faktor biologis
3. Impaired physical mobility r/t pain
4. Deficit self care r/t pain
5. Anxiety r/t a feeling of apprehension caused by anticipation of danger and enables
theindividual to take measure to dealwith treat

6.Impaired tissue integrity r/t Altered in metabolism, impaired circulation

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. R Ruangan : ALAMANDA B 4

No medrek : 0001647229 Nama mahasiswa : Fitrianti Pratami

Acute pain r/t physical injury agent

Definisi : Perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau
gambaran adanya kerusakan. Hal ini dapat timbul secara tiba-tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. Secara konstan atau hilang timbul,
tanpa prediksi waktu kesembuhan.
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional
Pain Level Pain Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Kaji nyeri secara komprehensif termasuk 1. Menilai nyeri mengetahui adakah
jam diharapkan pasien nyeri berkurang atau hilang lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, progresifitas terapi yang dilakukan
dengan kriteria kualitas dan faktor presipitasi
 Adanya perbaikan deskripsi nyeri meliputi aspek 2. Variasi penampilan dan perilaku
fisik, sosial, emosional dan spiritual 2. Observasi reaksi nonverbal dari pasien karena nyeri sebagai
 Melaporkan bahwa rejimen manajemen nyeri ketidaknyamanan temuan pengkajian. pasien dengan
mencapai tujuan kenyamanan-fungsi tanpa angina dengan nyeri berfoku pada
terjadinya efek samping nyeri.
 Menjelaskan metode farmakologis non yang dapat
digunakan untuk melengkapi, atau meningkatkan, 3. Memberikan kenyamanan dan
intervensi farmakologis dan membantu mencapai 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik kemudahan pasien memahami apa
tujuan kenyamanan fungsi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien yang dilakukan perawat karena
pasien akan berfokus pada nyeri

4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 4. Menilai dan membandingkan

kualitas nyeri secara komprehensif
5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan 5. Memberikan pilihan teknik
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri kontrol nyeri yang efektif untuk
masa lampau menurunkan nyeri

6. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Penyebab nyeri yang tidak

ditangani memperparah kondisi
nyeri pasien

7. Pemebrain nalagesik bisa

7. Berikan terapi farmaologis untuk diberikan dan efektip diberikan
menangani nyeri paa klein yang merngalai keuhan
nyeri pada skala edang bera dngan
skala lebih dari 5 [0-10]

8. Tekhnik relaksasi nafas dalam,

8. Mengajarkan manajemen nyeri non humor therapy serta massage
farmakoligis yaitu dengan mengajarkan dapat membantu mengurangi
tekhnik relaksasi nafas dalam, melakukan level nyeri (Tederko, et al,
humor therapy serta melakukan massage, 2014),autgenic training bisa
juga autgenic training meningktkan relaksasi, membuat
heartrate menurun dan penafasan
menjadi lambat sehingga
menurunkan kecemasan dan
ambang nyeri [kwekkeboom, K,L
& Gretassdottir,E ,2006,
SYSTHEMATIC REVIEW OF
RELAXSATION
INTERVENSION FOR PAIN,
journal of nursing scholarship,
38[3] 269=77
 9. Monitor penerimaan pasien tentang 9. Membantu pasien dalam
manajemen nyeri menemukan kemampuan koping
dan keputusan terhadap situasi

Impaired physical mobility r/t pain

Definisi: Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri adan terarah pada tubuh meliputi satu ekstremitas atau lebih
Domain 4:Activity/Rest
Class 2:Activity/Exercise
Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Keterangan

Immobility Consequences: Bed Rest Care

Physiological
1. Hindari penggunaan alas tidur yang 1. Penggunaan alas tidur yang kasar dapat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan memperlambat penyembuhan luka,
berbahan kasar
selama 7x 24 jam diharapkan klien karena menimbulkan friksi
mampu menurunkan resiko keparahan 2. Pertahankan linen tempat tidur 2. Dengan adanya luka terbuka membuat
fungsi fisik akibat imobilisasi, dengan dalam keadaan bersih kondisi lingkungan klien harus bersih
kriteria hasil: untuk mengurangi resiko terpajan
- Kontraktur (-) mikroorganisme
- Konstipasi (-) 3. Gunakan side rails
3. Side rails digunakan untuk
- Klien dapat melakukan pergerakan
dengan bantuan minimal menghindarkan klien dari resiko jatuh
4. Monitor kondisi kulit klien akibat keterbatasan mobilitas
4. Imobilisasi dapat menimbulkan
terjadinya lesi pada kulit akibat
penekanan
5. Monitor tanda-tanda konstipasi 5. Imobilisasi dapat menimbulkan
terjadinya konstipasi
6. Letakkan barang-barang
mudah terjangkau oleh klien
7. Lakukan latihan ROM aktif/pasif 7. ROM dilakukan untuk mencegah
sesuai dengan toleransi klien
8. Bantu klien dalam melakukan
miring kanan miring kiri setiap 2
jam
9. Kolaborasi dengan fisioterapis
yang 6. Sebagai tekhnik management energy
kontraktur. Pada manajemen pasien luka
bakar, peningkatan fungsi adalah salah
satu poin penting. ROM pasif aktif dapat
membantu pasien mempertahankan
fungsi pergerakan dan meningkatkan
kekuatan otot, mencegah kontraktur
(Knighton & Jako, 2012).
8. Miring kanan/kiri bertujuan untuk
mengurangi penekanan pada punggung.
Dalam manajemen luka tekan,
penanganan terbaik adalah memodifikasi
faktor penyebab terjadinya luka tekan.
Pada pasien ini perlu dilakukan
modifikasi pada: Perubahan posisi 2 jam
sekali, adekuat nutrisi, penjagaan
kelembapan pada area pantat, dan
pengurangan friksi (Raju, Su, Patrician,
Loan, McCarthy, 2015)
9. Untuk mendukung pelaksanaan latihan
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1 : Makan

Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

Nutritional status : food & fluid intake Nutritional monitoring

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24
jam diharapkan masalah gangguan pemenuhan 1. Monitor adanya penurunan BB normal
kebutuhan nutrisi tidak terjadi dengan kriteria :
- BU normal 6 – 12 x / menit
- BB klien bertambah
- Kebutuhan nutrisi harian klien
terpenuhi
- Distensi abdomen (-)
- Ptechie (-)
- Mukosa bibir lembab
- Kulit tidak tampak kering
- Elektrolit dalam batas normal
- Turgor kulit baik ≤3 detik
2. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
3. Monitor kekeringan, rambut kusan, Hb dan Ht
4. Monitor kalori dan intake nutrisi
Nutrisi management
5. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian nutrisi / parenteral dan nutrisi/
enteral pada klien
1. Mengukur status nutrisi, mengidentifikasi
masalah terkait nutrisi serta menentukan
upaya yang sesuai dalam rangka
mengatasi masalah nutrisi
2. Mengetahui gejala malnutrisi dan
menunjukkan status hidrasi klien
3. Mengukur status hidrasi klien
4. Mengkaji faktor – faktor terkait nutrisi
5. Memberikan terapi gizi sesuai dengan
kebutuhan klien
Anciety r/t a feeling of appereansion caused by anticipation of danger and enables the individual to take measured deal with treat
Definisi: Ketidaknyamanan atas suatu kondisi atau kebingungan yang dirasakan saat pengambilan kepuusan atas suati keadaan
Domain 9:koping/ toleransi stress
Class 2:respon koping

Cemas berhubungan Kecemaan pasien berkurang 1. Kaji tingkat kecemasan dan 1. Mengidentifikasi masalah spesifik
dengan multiple trauma setelah dilakukan intervensi diskusikan penyebabnya pasien untuk meningkatkan
keperawatan 1 x 24 jam dengan kemampuan pasien menghadapi
kriteria hasil : kondisinya dengan realistic
2. Berikan waktu untuk mendengarkan 2. Membuat pasien lebih tenang
 Pasien tampak tenang
pasien untuk mengungkapkan
 Pasien dapat
keluhannya dan ekspresikan
beristirahat/tidur yang
perasaan yang bebas
cukup
3. Berikan penjelasan tentang operasi 3. Dengan pengetahuan yang baik akan
 Pasien yakin bahwa
yang akan dijalani oleh pasien mengurangi kecemasan
kondisinya saat ini
4. Bantu keluarga dan orang terdekat
merupakan kondisi yang
pasien untuk menerima keadaan 4. Meningkatkan partisipasi keluarga
terbaik untuk dijalani oleh
pasien
pasien
 Deficit self care r/t fatigue, pain, impaired mobility
Definisi: Ketidakmampuan klien untuk melakukan activity daily living
Domain 4: Activity/rest
Class 5: Self-care
Kriteria Hasil/ Tujuan Intervensi Rasional

Self care: Acticities of daily living Self care assistance

1. Kebersihan diri dapat meningkatkan
Setelah 7x24 jam, diharapkan perawatan 5. Fasillitasi klien dalam pemenuhan kenyaman tubuh pasien, membantu
diri pasien membaik, dengan kriteria kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mempertahankan penampilan,
berikut: oral hygiene, berpakaian dan toileting meningkatkan gambaran diri pasien.
Bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan
1. Pasien dapat membersihkan dasar pasien, akan membantu perbaikan
wajahnya dengan bantuan minimal kesehatan pada pasien.
2. Pasien dapat melakukan oral
hygiene dengan bantuan minimal 2. Dengan mendekatkan semua keperluan
3. Pasien dapat memilih dan 6. Tempatkan alat untuk
klien, pemenuhan kebutuhan klien
menggunakan atau melepaskan membersihakan/menyeka didekat
menjadi lebih mudah
penutup tubuh/pakaian/kain yang pasien; sabun, sikat gigi lembut, lotion,
dapat menutupi tubuhnya dengan produk aromaterapi)
bantuan minimal 3. Dengan mempertahankan lingkungan,
7. Berikan lingkungan yang nyaman dan
telah memenuhi hak klien dalam hal
privasi pasien tetap terjaga selama
privacy
melakukan perawatan diri
4. Keterlibatan keluarga sangat penting
 8. Libatkan keluarga dalam membantu
perawatan diri pasien, makan, minum,
mandi, berpakaian, melaksanakan
ibadah.
9. Berikan reinforcement dan pujian atas 5. Reinforcement dapat
usaha yang telah dilakukan pasien dan
keterlibatan keluarga
Impaired tissue integrity
Definisi: Rusaknya membran mukosa, kornea, sistem integumen, muskulus fascia, otot, tendon, tulang, kartilago, sendi dan/atau
ligamen, yang berpengaruh terhadap kesehatan.
Domain 11: Safety/Protection
Class 2: Physical injury
Rasional Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Skin Surveillance
selama 3 x 24 jam diharapkan kelembapan 1. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
kulit & mukosa membaik dan luka pada dari kemerahan, suhu, edema dan
kaki dalam proses penyembuhan. dengan
kekeringan
kriteria hasil:
dalam membantu perawatan diri pasien.
Dukungan dari familiy caregivers dapat
berefek terhadap peningkatan kualitas
hidup pasien seperti kualitas fisik,
psikologis, sosial dan spiritual pasien
(Fujinami, Otis-Green, Klein, Sidhu, &
Ferrell, 2012).
meningkatkan
kepercayaan diri klien
Rasional
1. Mengetahui daerah yang mengalami
kerusakan kulit, tanda-tanda infeksi.
2. Penekanan pada area luka akan
menurunkan tingkat kesembuhan
a. Kelembapan kulit & mukosa kembali
normal
b. Luka pada kaki tidak berbau & dalam
proses penyembuhan
c. Pus & jaringan mati pada luka
berkurang
d. Adanya jaringan granulasi
e. Tidak terjadi infeksi pada luka dan
sekitar luka
f. Tidak terjadi komplikasi lainnya
g. Luka dapat sembuh sesuai dengan
proses penyembuhan luka
2. Monitor sumber penekanan dan jaringan dan menyebabkan kerusakan
gesekan pada area luka lebih parah.
3. Tanda-tanda infeksi seperti kemerahan,
3. Monitor timbulnya infeksi pada area
panas, dan hilangnya fungsi perasa dapat
luka terjadi pada pasien yang mengalami
4. Dokumentasi bila ada perubahan pada diabetes jika luka tidak mendapat
penanganan lebih lanjut.
membrane mukosa, kulit dan area luka
Terdapat beberapa jenis tehnik debridemen
Wound Irrigation antara lain sharp debridement, mechical
debridement, hydrosurgical debridement,
1. Identifikasi adanya alergi pada produk
autolitc debridement. Tehnik yang paling
Iodin sesuai dengan keadaan luka berdasarkan data
2. Jelaskan prosdur kepada klien yang ada ialah tehnik autolitik dikarenakan
tehnik autolitik mengurangi cedera pada
3. Gunakan analgesic sebelum irigasi
jaringan yang baik, tidak nyeri (Chadwick,
untuk mengurangi nyeri Edmonds, McCardle, & Armstrong, 2013).
4. Gunakan area steril untuk mengurangi
resiko infeksi
5. Bersihkan area luka dari pus & cairan
kotor
6. Balut luka dengan balutan steril
7. Monitor adanya pembentukan
granulasi jaringan
8. Laporkan jika ada tanda-tanda infeksi
atau nekrosis Penyembuhan luka hanya dapat terjadi jika
9. Lakukan perawatan luka: debridemen ada oksigenasi jaringan yang memadai.
Mengetahui perawatan pressure ulcer yang
jaringan
tepat dapat mempertahankan vaskularisasi
oksigen dan nutrisi yang baik akan
mempertahankan terbentuk jaringan
Pressure Ulcer Care
granulasi baru dan mempertahankan respon
1. Kaji karakteristik area luka meliputi imunologi aktif untuk invasi mikroba
(Schultz, 2003).
ukuran, lokasi, eksudat, jaringan
nekrotik-granulasi
2. Monitor adanya tanda infeksi
3. Lakukkan perawatan pressure ulcer
4. Kolaborasi : anjurkan pemberian
nutrisi sesuai kebutuhan klien (kalori
yang adekuat, tinggi protein & cairan)
5. Ajarkan klien & keluarga pentingnya
perawatan luka, langkah prosedur
perawatan dan tanda-tanda infeksi Pemberian obat antibiotik

 Mulai dengan oral antibiotic empirik

yang diakitkan dengan kuman
Staphylococcus aureus dan β-
haemolitikc Streptococcus (Lapsky et
Infection Control
1. Monitor adanya tanda-tanda infeksi al., 2012; Bakker, 2012). Jika luka pada
2. Gunakan prosedur steril tiap kali jaringan yang lebih dalam dan terinfeksi
memberikan perawatan maka gunakan antibiotik spectrum
3. Kurangi kunjungan pada saat luas,dan apabila tidak ada reaksi selama
dilakukannya perawataan luka 1-3 minggu maka pertimbangkan
4. Ajarkan klien & keluarga tanda infeksi penggunaan terapi untuk kuman MRSA
dan harus segera melaporkannya dan disesuaikan kembali dengan hasil
5. Ajarkan klien & keluarga cara kultur (Lapsky et al., 2012)
mengatasi infeksi  Antimikroba topikal (baik sendiri atau
6. Kolaborasi : pemberian antibiotic & sebagai terapi tambahanterhadap terapi
anjurkan klien minum sesuai dosis sistemik) memiliki potensi untuk
7. Berikan topikal antibiotic jika mengurangi beban bakteri dan dapat
diperlukan seperti silver, melindungiluka dari kontaminasi lebih
polyhexamethylene biguanide lanjut (Chadwick, 2013). Selain itu,
(PHMB), iodine, dan madu pengobatan pada tahap awal dapat
mencegah penyebaran infeksi ke
jaringan yang lebih dalam(World Union
of Wound Healing Societies
(WUWHS), 2008)
 Menurut Chadwick et al (2013)
rekomendasi aplikasi balutan
berdasarkan tipe jaringan yaitu
menggunakan hydrogel low adherent
(silicon), untuk yang lebih dalam
menggunakan ribbon atau strip cavity.
Jika ada tanda-tanda infeksi pada lokal
luka dapat menggunakan balutan yang
bersifat antimicrobial seperti silver,
iodine, PHMB, madu.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R Ruangan : ALAMANDA
B
No. Medrek : 0001647229 Nama Mahasiswa : Fitrianti P

Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf

14-12- 2017  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Klien menerima kehadiran perawat
mengetahui pengalaman nyeri pasien
16.00
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 mengajarkan manajemen nyeri non  Klien tidak menggunakan tekhnik apapun
farmakologis yaitu dengan mengajarkan untuk mengurangi nyeri
tekhnik relaksasi nafas dalam, massage dan  Klien dapat melakukan tekhnik relaksasi
autgenic training nafas dalam, massage dan autgenic trainig
 memonitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri  Klien dapat menggunakan tekhnik
 Mengkaji ulang skala nyeri klien manajemen nyeri untuk mengurangi nyeri
 Klien menyatakan nyeri masih dirasakan
dengan skala 4(0-10)
Jam 17.00  Membantu klien untuk miring kanan  Klien merasa nyaman
 Mempertahankan kebersihan linen tempat  Linen bersih
tidur
 Mengingatkan keluarga untuk selalu
menggunakan side rails  Side rails (+)
 memonitor tanda-tanda konstipasi
 menganjurkan keluarga untuk meletakkan  Klien belum BAB, distensi (-)
barang-barang yang mudah terjangkau oleh  Klien paham kenapa harus meletakan barang
klien yang diperlukan dekat dengan klien
 Bersama fisioterapis melakukan latihan ROM
pasif sesuai dengan toleransi klien  Klien menangis kesakitan
  Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam  Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
 Membangu menyeka klien relaksasi nafas dalam

 Klien tampak nyaman.

18.00  Memonitor tanda-tanda vital  TD 100/60 mmHg, N 92 x/mnt, R 22x/mnt, S

36,50C
 Memonitor nyeri secara komprehensif  Klien mengeluh sangat nyeri ketika dilakukan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, latihan ROM, namun tanpa latihan ROM
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi skala nyeri 4 (0-10)
 Melakukan tekhnik massase pada area lutut  Klien merasa nyaman
 Memfasilitasi klien untuk makan  Makan per oral (+)
 Mendekatkan barang yang diperlukan oleh  Klien merasa mudah untuk mengambil
klien minum
 Memantau jumlah porsi makan yang  Porsi makan habis
dihabiskan oleh klien
 Memberikan pujian atas usaha klien untuk  Klien tampak tersenyum
menghabiskan makanan
 Memberikan terapi tramadol 1 amp,20 mg/iv  Alergi (-), klien nyaman saat dan setelah
dilakukan tindakan

19.00  Mengatur posisi klien miring ke kiri  Klien merasa nyaman setelah diposisikan,
walaupun sempat meringis kesakitan ketika
posisinya dimiringkan

 Memberi motivasi agar klien mau berupaya

 Klien hanya tersenyum mendengar ucapan
untuk duduk, memberikan pemahaman kepada
perawat, tetapi juga klie langsung m,inta
klien bahwa bukan hanya klie sendiri yang
dibantu untuk duduk walaupun klien
emiliki slang ada perutnya untuk makan,
melakukannya sambil mennagis.
bahkan tube bias disembunyikan didalam
 pakaina dan hanya orang terdekat saja yang  Perut klien kebung dengan bising ussu yang
tahu mengenai hal ini.
 Melakukan test feeding pada klien melalui tube kem,aboi dipuasakan.
pada gaster klein dengan menggunakan cairan
dexrose 10% denagn tetesan 3 gtt/menit 15
ml/jam
20.00  Mengevaluasi nyeri yang dirasakan oleh klien
 Mengingatkan klien untuk selalu melakukan
relaksasi nafas dalam agar membantu klien
untuk rileks
 Memasang kembali side rails
 Memngingatkan keluarga untuk menyeka klien
pada pagi hari agar klien dalam keadaan bersih
dan meningkatkan kenyamanan klien.
15-12- 2017  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
08.00
 mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 memberikan ketorolac injeksi 30 mg/drip dalm
nacl 500 ml 20 gtt/menit
 meberikan ranitidine injeksi 40 mg/iv
 memonitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyEri
 Mengkaji ulang skala nyeri klien
 Memberikan test feeding menggunakan
dexstrose 10% 15 ml, 3 gtt/menit
Jam 10.00  Membantu klien untuk miring kanan
menurun menjadi 6 kali/menit hingga klie
 Klien menyatakan skala nyeri 3 (0-10)
 Klien paham
 Side rails terpasang
 Klien dan keluarga faham akan instruksi yang
diberikan
 Klien menerima kehadiran perawat
 Klien tampak nyaman
 Klien tampak nyaman
 Klien dapat melakukan tekhnik relaksasi
nafas dalam, massage dan autgenic trainig
 Klien dapat menggunakan tekhnik
manajemen nyeri untuk mengurangi nyeri
 Klien menyatakan nyeri masih dirasakan
dengan skala 7(0-10)
 Klien tidak kemnung, bu 8x/menit, klien
durencanakan mendaatkan susu ensure pada
jam 12 siang sebanyak 20 cc
 Klien merasa nyaman
  Mempertahankan kebersihan linen tempat  Linen bersih
tidur
 Mengingatkan keluarga untuk selalu
menggunakan side rails  Side rails (+)
 memonitor tanda-tanda konstipasi
 menganjurkan keluarga untuk meletakkan  Klien belum BAB, distensi (-)
barang-barang yang mudah terjangkau oleh  Klien paham kenapa harus meletakan barang
klien yang diperlukan dekat dengan klien
 Bersama fisioterapis melakukan latihan ROM
pasif sesuai dengan toleransi klien  Klien menangis kesakitan
 Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam  Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
 Membangu menyeka klien relaksasi nafas dalam

 Klien tampak nyaman.

Jam 12.00  Memberikan minum lewat tube gaster  Klien merasa nyaman, kembung [-] bu 8
sebanyak 25 cc dengan jenis susu ensure x/menit
 Mempertahankan kebersihan linen tempat
tidur  Linen bersih
 Mengingatkan keluarga untuk selalu
menggunakan side rails  Side rails (+)
 memonitor tanda-tanda konstipasi
 menganjurkan keluarga untuk meletakkan  Klien belum BAB, distensi (-)
barang-barang yang mudah terjangkau oleh  Klien paham kenapa harus meletakan barang
klien yang diperlukan dekat dengan klien
 Bersama fisioterapis melakukan latihan ROM
pasif sesuai dengan toleransi klien  Klien menangis kesakitan
 Menganjurkan klien untuk melakukan
relaksasi nafas dalam  Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik
 Membangu menyeka klien relaksasi nafas dalam
 Klien tampak nyaman.
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. R Ruangan : ALAMANDA B

No medrek : 0001647229 Nama mahasiswa : Fitrianti Pratami

No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
(1) 17-12-2017 S: Klien menyatakan nyeri yang dirasakan pada
10.00 area dada dan perut mulai berkurang menjadi
6 (0-10)
O:  Ekspresi meringis terutama saat melakukan
pergerakan
 Klien erring memegang area dada dan juga
kadang ,engusap usap area perut atas.
 TD 100/60 mmHg, N 80 x/mnt, R 20x/mnt,
S 36,50C
 Klien dapat mempraktekan cara mengurangi
nyeri yaitu dengan melakukan tekhnik
relaksasi nafas dalam dan outgenic training
A: Acute pain belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Mengevaluasi pelaksanaan manajemen
nyeri non farmakoligis yaitu dengan tekhnik
relaksasi nafas dalam, melakukan humor
therapy serta melakukan massage dan juga
tekhnik autgenic training
No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
 Tetap memberikan terapi farnakologis
dalam penetalaksaan nyeri klien
berkolaburasi degan dokter pemeriksa klien.

2 17-12-2017
S: Klien mengatakan badan masih terasa lemas
 Klien nampak kesulitan saat memiringkan
O: badannya
 Klien bisa menggerakkan semua jari
kakinya
 Klien membutuhkan bantuan saat
melakukan pergerakan
 Klien tampak meringis kesakitan saat
menggerakkan badannya
A: Impaired physical mobility belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
 Lakukan layihan ROM aktif pasif
 Memberikan motivasi kepada klien dan
keluarga untuk tetap melakukan latihan
ROM pasif aktif
 Bantu klien untk miring kanan dan kiri
 Observasi adanya kontraktur sendi pada
klien
 Passtikan bedside rails selalu terpasang
pada tempat tidur klien.
(3) 17-12-2017 S: -
14.00 O:
No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
 Klien tampak kesulitan ketika
menggerakaan badannya saat melakukan
pergerakana/aktifitas.
 Klien membutuhkan bantuan keluarga dan
perawat saat melakukan pergerakan atau
aktifitas

A: Deficyt self care belum teratassi

P: Lanjutkan intervensi:
 Bantu dan fasilitasi klien dalam melakukan
kegiatan sehari-hari
 Jaga privacy klien selama perawatan diri
dilakukan
 Berikan renforce,emt positif atas usaha
yang dilakukan oleh klien
 Dekatkan barang yang diperlukan oleh
klien

4 17-12-2017 S. Klien mengatakan perut tak lagi kebung dan

Jam 14.00 lapar sudah dirasakan berkurang.

O -tube gaster terpasang paten

Test feeding afekuat pemberian makan meigjat
menjadi 100 cc/4 jam 1 kali
Kembung [-] peristaltik ususdekuat.

A Masalah teratasi sebagian

No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
P LANJUTKAN INTERVENSI
-Pemberian makana lewat tube gaster bertahap
sampai batas tokeransi yang ditentukan dan
kebutuhan gisi klien teroenuhi
Ajarkan kelarga mengenai cara
pemberaianmakan melalui tube gaster.

5. 17-12-2017 S Klien mengtakan mulai merasa tenang dan

Jam 14.00 nyaman dengan kondisinya.

O -Klien masih terlhat murung tetapi senyum

mulai terlihat di muka klien, klien mulai
responsif dan fokus akan pengkaji
Klien mamou menjawan dengan tertata
Klien terlihat tak lagi sering menangis
Klien mengtakana mulai percaya untuk
melakuka rangkaian kegiatan yang
berhubungan dengan pengobatannya
-hasil pengkkajain dengan menggunakan
HARS menunjukan klien berada pada nlai 12,
cemas mulai menurun pada skala ringan.

A. Masalah teratasi sebagian.

P.
No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
Lanjutkan itervensi terapi dan komunikasi
theurapeutik sesuai standar perawatan
palliative.
6. 17-12-2017 S
Jam 14.00 O. Klien mengtakan masih terdapat luka pada area
perut atas.
-Luka pada area oerut kanna atas tampak bersih
dan tidak nampak adanya pus, tak nampak
adanya darah
Luka tertutup verband kering tak nampak
basah\taknampak adanyatanda infeksi pada
A luka klien;
P.... Masalah teratasi sebagian
Lanjutkan inervensi sesuai yang direncanakan
pada tanggal 14-12-2017

:
.
No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX
:
:

17-12-2017
2
 No.
Tanggal/Jam SOAP Paraf
DX

Referensi

Anders, J., Heinemann, A., Leffmann, C., Leutenegger, M., Pröfener, F., & von Renteln-Kruse,
W. (2010). Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Deutsches
Ärzteblatt International, 107(21), 371.
Comfort, E. H. (2008). Reducing pressure ulcer incidence through Braden Scale risk assessment
and support surface use. Advances in skin & wound care, 21(7), 330-334.
Egol, K., Koval, K. J., & Zuckerman, J. D. (2012). Handbook of Fractures: Wolters Kluwer
Health.
Halstead, F.D., Rauf, M., Moimen, N. S., Bamford, A., Wearn, C. M, Fraise, A. P., et al. (2015).
The antibacterial activity of acetic acid against biofilm-producing pathogens of relevance
to burns patients. PLoS ONE 10 (9): e0136190. Doi: 10.1371/journal.pone.0136190

Herdman, T.H. (Ed.). (2012). NANDA international nursing diagnoses: Definition & classification
2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell

Hermana, A. 2013. Debridemen. Diunduh dari

http://bedahminor.com/index.php/main/show_page/235

McRae, R. (2010). Clinical Orthopaedic Examination: Elsevier Health Sciences UK.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2014). Nursing Outcomes Classification
(NOC): Measurement of Health Outcomes: Elsevier Health Sciences.
Tederko, P., Krasuski, M., & Szczypiorowska, B. G. (2014). Non-pharmacological pain therapies
in long-term care residents: A systemic review of literature. Journal of Pain Management,
7(1), 37-46. Retrieved from
http://search.proquest.com/docview/1626845708?accountid=48290