Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
di
Tempat
Dengan hormat,
Nama :
NIP :
Unit Kerja Asal :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Contoh:
No. Uraian Nominal Keterangan
1. Tunjangan Tugas Belajar Januari s.d. Rp. 8.550.000,- -
Maret 2017 @ Rp. 2.850.000,-
2. SPP Semester III Rp. 7.500.000,- Bukti pembayaran
terlampir
3. Dst.
Pemohon
.........................................
.