RS MEDIKA STANNIA

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Tgl.Lahir : L/P
DEWASA
(Skala Morse) No RM :

Ruangan :
NO ITEM PENILAIAN TGL
JAM
SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 DEFISIT SENSORIS
a. Tidak menggunakan kaca mata 0
b. Kacamata bifokal ( rabun dekat ) 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal ( rabun jauh dan 2
dekat )
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/ buta 3
3 AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 1
c. ADL dibantu penuh 2
4 RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5 KOGNISI
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 1
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik 2
/Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/Narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower catheter 2
/traksi
7 MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
8 POLA BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 KOMORBIDITAS
a. Diabetes/Penyakit Jantung/Stroke/ISK, 2
dll
b. Gangguan Saraf Pusat/Parkinson 3
c. Pasca Bedah 0 – 24 jam 3
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 0–7
Risiko Sedang 8 – 13
Risiko Tinggi > 14
Nama / Paraf

INTERVENSI DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

 DILAKUKAN
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

STANDAR 1. Orientasikan pasien pada

(RISIKO lingkungan kamar/bangsal.
RENDAH)
2. Pastikan rem tempat tidur
terkunci.
3. Pastikel bel pasien
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan
masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan
7. Pastikan alas kaki tidak
licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi
dalam jangkauan.
9. Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.

11. Review kembali obat-

obatan yang beresiko jatuh
RISIKO JATUH 1. Pasang gelang kuning di
SEDANG pergelangan tangan pasien
2. Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga kemungkinan
risiko jatuh dan tindakan
pencegahan risiko jatuh
3. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan.
4. Awasi atau bantu sebagian
ADL pasien.
5. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara bertahap:
duduk perlahan-lahan
sebelum berdiri.
RISIKO JATUH 1. Kaji kebutuhan BAB/BAK .
TINGGI
2. Bila memungkinkan
pindahkan pasien dekat
nurse station.
3. Kaji kebutuhan pasien dan
pasang pagar pengaman
bed pasien
4. Orientasikan ulang bila
perlu.
5. Berikan tanda kalung kuning
risiko jatuh tinggi, dan
gantungkan di bed pasien
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

PARAF NAMA PETUGAS

Catatan : 1. Pada item monitoring berikan ya apabila monitoring dilakukan dan jawaban tidak apabila monitoring tidak dilakukan pada kolom tanggal
sesuai skor resiko jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada pilihan ya atau tidak
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK
HUMPTY DUMPTY

Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruang :
Diagnosa :
Tanggal pengkajian / Jam :
Faktor Resiko Skala Poin Skor Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun-13 tahun 2
Lebih dari 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Gangguan oksigenisasi ,Respiratori , 3
dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Gangguan Prilaku 2
Lain - lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa , berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa 1
hambatan
Faktor Riwayat jatuh atau bayi / balita yang 4
Lingkungan ditempatkan di tempat tidur
pasien yang menggunakan alat bantu / 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien berada di tempat tidur 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon Terhadap Dalam 24 jam 3
Pembedahan , Dalam 48 jam 2
Sedasi, dan Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, 3
obatan barbiturate, anti depresan, diuretic,
narkotika, laksatif dan pasien ICU
Satu dari obat – obatan tersebut di atas 2
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Katagori :
Tingkat Resiko
Skor : 7-11 Resiko Rendah (RR)
Skor ≥ 12 resiko Tinggi ( RT )

INTERVENSI DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

DILAKUKAN
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
 STANDAR
(RISIKO
10. Orientasikan pasien pada
lingkungan
RENDAH)
kamar/bangsal.
11. Pastikan rem tempat tidur
terkunci.
12. Pastikel bel pasien
terjangkau.
13. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
14. Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
15. Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan
16. Pastikan alas kaki tidak
licin.
17. Pastikan kebutuhan
pribadi dalam jangkauan.
18. Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi.
10. Tempatkan pasien sesuai
dengan tinggi badannya.

11. Review kembali obat-

obatan yang beresiko jatuh
RISIKO JATUH
SEDANG
6. Pasang gelang kuning di
pergelangan tangan
pasien
7. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
kemungkinan risiko jatuh
dan tindakan pencegahan
risiko jatuh
8. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan.
9. Awasi atau bantu
sebagian ADL pasien.
10. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum
berdiri.
RISIKO JATUH
TINGGI
5. Kaji kebutuhan
BAB/BAK .
6. Bila memungkinkan
pindahkan pasien dekat
nurse station.
7. Kaji kebutuhan pasien
dan pasang pagar
pengaman bed pasien
8. Orientasikan ulang bila
perlu.
5. Berikan tanda kalung kuning
risiko jatuh tinggi, dan
gantungkan di bed pasien
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

PARAF
NAMA PETUGAS
Catatan : 1. Pada item monitoring berikan ya apabila monitoring dilakukan dan jawaban tidak apabila monitoring tidak dilakukan pada kolom tanggal sesuai skor resiko
jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada pilihan ya atau tidak