LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

1 Amplop Besar Radiologi (baru) Pc 3,250

2 Amplop Kecil Radiologi (baru) Pc 2,750

3 Blanko USG/EKG/Rontgen baru buku 4,200

4 Bon Makan Pasien buku 3,000

5 Bon Permintaan Susu Bayi buku 7,000

6 Bon Pinjam Sementara BARU buku 3,150

7 Bon Poli ke Gudang Farmasi (baru) buku 9,500

8 Bukti Pemeriksaan Tindakan (baru) buku 37,800

13 Buku RM Ranap Umum (baru) set 14,175

14 Buku RM Ranap anak-anak (Baru) set 14,175

16 Buku RM Ranap Bayi (Baru) set 14,175

18 Buku RM Ranap Kebidanan (Baru) set 14,175

20 Buku RM Rawat Jalan (Baru) buku 2,625

22 Catatan Pemberian & sisa obat pasien ranap baru buku 15,750

23 Catatan Perawatan Pemberian Obat& Lainnya BARU buku 12,600

24 Catatan Terintegrasi Rim 95,000

25 Ceklis Transfusi Darah Rim 73,500

26 Ceklist Penyuntikan Aman Rim 73,500

26 Ceklist Rawat Inap (BPJS) buku 6,700

26 Ceklist Rawat Jalan (BPJS) buku 6,700

27 Daftar kontrol balance Rim 73,500

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

28 Daftar Pemberian Obat RM XVI buku 14,000

29 Daftar Perincian Pemasukan buku 15,000

30 Daftar Perincian Pengeluaran buku 14,000

31 Daftar Permintaan ART BARU buku 19,950

32 Daftar Permintaan ATK buku 19,950

33 Daftar Permintaan Form/Blangko (BARU) buku 9,500

34 Daftar Visite dokter (baru) buku 4,200

35 Data pasien pindah dari ruang ICU Rim 73,500

36 Data Pendukung Ranap (baru) buku 19,950

37 Data Pendukung UGD (baru) buku 18,900

38 Data Untuk Surat Keterangan Kelahiran buku 14,000

39 DPJP (baru) Rim 73,500

40 DPMP (baru) buku 20,000

41 Etiket biru untuk obat luar Rim 85,000

42 Etiket obat putih untuk syrup/cc rim 85,000

43 Etiket obat putih untuk tablet / capsul / bgks rim 85,000

44 Form Binatu Rg Labor buku 9,500

45 Form Bukti tindakan Instalasi Bedah sentral (IBS) Rim 73,500

46 Form Daftar tilik bedah Rim 70,000

47 Form Diagnosa BPJS Buku 4,200

48 Form Lap Anastesi buku 19,950

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

49 Form Lap Operasi buku 39,900

50 Form Mikrobiologi Klinik Rim 70,000

51 Form Patologi & Sitologi Rim 70,000

Form Pemakaian Obat-Obatan dan Bahan Anastesi Rim 70,000

53 Form Permohonan rawat inap Rim 73,500

54 Form Serah Terima Pasien Pre dan Pos Operasi Rim 73,500

55 Form Surat Pernyataan Rim 73,500

56 Formulir Assestment Nyeri Pasien Rim 73,500

57 Formulir Jasa Pengobatan / FJP P.III (baru) buku 21,000

58 Formulir Jasa Pengobatan / FJP Timah (baru) buku 28,875

59 Formulir Jasa Pengobatan RSMS (baru) buku 19,950

60 Formulir Jasa pengobatan/FJP BPJS (baru) Buku 37,800

61 Formulir Keselamatan Operasi Rim 73,500

61 Formulir Pemeriksaan Kesehatan lbr 150

61 Formulir Pasien Baru/Perubahan Diet/Pindah Ruang buku 10,000

63 Isi Buku RM Rawat Jalan (Baru) buku 450

64 Kantong HD Jumbo pack 40,000

65 Kantong HD Kecil (Ukuran 15) (Baru) pack 18,000

66 Kantong HD Sedang pack 35,000

67 Kantong HD sedang (ukuran 15x10) (Baru) pack 28,000

68 Kantong HD (ukuran 13x8.7) pack 60,000

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

69 Kartu Persediaan Barang Besar (kuning) lbr 650

70 Kartu Persediaan Barang Kecil (kuning) (baru) lbr 375

71 Kartu Persediaan Barang Kuning (injeksi) lbr 500

72 Kepuasan pasien thd pelayanan perawatan Rim 73,500

74 Klip Plastik Obat Uk. 10 x 7 (baru) pack 8,500

75 Klip Plastik Obat Uk. 13 x 8,7 (Baru) pack 11,500

76 Klip Plastik Obat Uk. 15 x 10 (Baru) pack 14,000

77 Klip Plastik Obat Uk. 8 x 5 (baru) pack 9,300

78 KMS (BARU) lbr 6,300

Kop Surat BP & RB Medika Stannia BARU Rim 160,000

80 Kop Surat PT A4 (BARU) Rim 160,000

81 Kop Surat RS.Medika Stannia A4 (BARU) Rim 160,000

83 Kop Surat RS.Medika Stannia PT F4 (BARU) Rim 160,000

84 Kop Surat RSMS A4 (Logo) Rim 73,500

85 Kwitansi RSMS buku 6,825

86 Hasil Pemeriksaan Labor Buku 8,400

87 Laporan Akhir JAGA Rim 70,000

88 laporan perawatan supervisi Rim 73,500

89 Laporan Tindakan Persalinan buku 13,000

90 Laporan Tindakan Persalinan buku 8,400

91 Lembar Follow Up (BARU) buku 16,800

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

92 Lembar Konsultasi ICU Rim 73,500

93 Lembar Penerus buku 8,400

94 Lembar Penerus Penunjang buku 7,000

95 Les Pasien buku 7,000

96 Map EKG (BARU) buku 2,100

97 Paket Amunitis PC 8,000

98 Pemberitahuan Opname (BARU) buku 10,500

99 Pemberitahuan Penyakit Kronis buku 8,000

100 Pemeriksaan patologi & anatomi rim 70,000

101 Pemeriksaan Rontgen buku 12,000

102 Pengkajian Resiko Jatuh Anak Rim 73,500

103 Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa Rim 73,500

104 Pengkajian Resiko Jatuh Lansia Rim 73,500

105 Permintaan Darah untuk transfusi (BARU) buku 18,900

106 Permintaan Laboratorium (BARU) buku 21,000

107 Permintaan Pemakaian Kendaraan buku 14,200

108 Permintaan Peminjaman Oksigen Buku 7,000

109 Perny pemberitahuan informasi oleh perawat Rim 73,500

110 Perny Penolakan dirawat Inap&Pulang Paksa lbr 150

111 Pernyataan penolakan dirawat inap dan pulang Rim 73,500

112 Pernyataan penolakan perawatan di ruang ICU Rim 73,500

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

113 Pernyataan penolakan tindakan medis Rim 73,500

114 Pernyataan persetujuan perawatan di ruang ICU Rim 73,500

115 Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis buku 13,000

116 Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis ICU Rim 73,500

117 Persetujuan General Concent Rim 73,500

118 Plastik Kartu Identitas lbr 500

119 Rencana Keperawatan Rim 73,500

120 Resep Dokter (BARU) buku 9,500

121 Resep Spesialis Mata buku 9,500

122 Resume Rim 73,500

123 Rinc Biaya Rawat Inap(Bahan,Tindakan)/Hari buku 9,500

124 Rincian Biaya Rawat Inap Pasien Pulang buku 8,400

125 Rujukan Pasien Askes buku 8,000

126 Rujukan Pasien P.III (baru) buku 8,400

127 Rujukan Pasien P.III (baru) buku 9,500

128 Rujukan Pasien Timah buku 8,000

129 Salinan Resep (baru) buku 6,300

130 Sensus Harian Rawat Inap Rim 70,000

131 Serah Terima Antar Ruangan Rim 73,500

132 Serah Terima Kelengkapan pasien dari IGD BARU Buku 9,500

133 Serah Terima Kelengkapan pasien dari ruangan (baru) Buku 9,500
 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

133 Serah Terima Makanan & Minuman (baru) Buku 20,000

134 Service Report Buku 23,000

135 SPB Fiat buku 6,000

136 Sidik Jari Bayi Rim 175,000

137 SPKL Karyawan (Hijau) (BARU) buku 9,500

138 SPKL Struktural (merah) buku 9,500

139 SPN buku 6,000

140 STICKER Buku RM (Baru) set 4,000

141 Stiker buku RM rajal kecil 0 Lbr 4,000

142 Stiker buku RM rajal kecil 1 Lbr 4,000

143 Stiker buku RM rajal kecil 2 Lbr 4,000

144 Stiker buku RM rajal kecil 3 Lbr 4,000

145 Stiker buku RM rajal kecil 4 Lbr 4,000

146 Stiker buku RM rajal kecil 5 Lbr 4,000

147 Stiker buku RM rajal kecil 6 Lbr 4,000

148 Stiker buku RM rajal kecil 7 Lbr 4,000

149 Stiker buku RM rajal kecil 8 Lbr 4,000

150 Stiker buku RM rajal kecil 9 Lbr 4,000

151 Stiker buku RM ranap besar 0 Lbr 4,000

152 Stiker buku RM ranap besar 1 Lbr 4,000

153 Stiker buku RM ranap besar 2 Lbr 4,000

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

154 Stiker buku RM ranap besar 3 Lbr 4,000

155 Stiker buku RM ranap besar 4 Lbr 4,000

156 Stiker buku RM ranap besar 5 Lbr 4,000

157 Stiker buku RM ranap besar 6 Lbr 4,000

158 Stiker buku RM ranap besar 7 Lbr 4,000

159 Stiker buku RM ranap besar 8 Lbr 4,000

160 Stiker buku RM ranap besar 9 Lbr 4,000

161 Surat Izin Ganti Shift buku 8,400

162 Surat Keterangan Kelahiran buku 17,000

163 Surat Keterangan Kesehatan buku 7,000

165 Surat Keterangan Kontrol (BARU) buku 4,200

165 Surat Keterangan Kontrol BPJS (BARU) buku 10,000

166 Surat Keterangan Pulang Pasien PIII buku 8,400

167 Surat Keterangan Sakit (BARU) buku 8,400

168 Surat Pengantar Berobat ke RSBT buku 7,000

169 Surat Perintah Perjalanan Dinas Dinkes Prop lbr 150

170 Surat Permohonan dirawat/pindah rawat buku 12,000

171 Surat permohonan persetujuan Rim 73,500

172 Surat permohonan persetujuan IGD Rim 70,000

173 Surat perny kesanggupan bayar selisih Rim 73,500

174 Surat Rujukan Balik baru buku 8,400

175 Tarif Ina CBGS buku 3,000

 LAPORAN PEMAKAIAN ATK FORMU

No. NAMA BARANG SATUAN HARGA

176 Tas Pasien Warna Biru PC 3,500

177 Tas Pasien Warna Pink PC 3,500

JUMLAH
 UNIT KERJA JAN'18 FEB'18 MAR'18 APR'18

ADM 143,000 198,500 208,500 110,350

SDM 0 73,500 0 0
Keuangan 262,625 259,325 489,875 295,675
Gudang Farmasi 104,000 0 0 0
Kamar Obat 3,242,800 1,775,200 2,353,500 2,655,600
Rekam Medis 18,358,575 16,456,350 17,138,550 20,927,125
Poliklinik 946,400 618,300 1,769,200 1,592,300
Fisioterapi 321,400 340,200 168,000 460,000
Laboratorium 28,875 9,500 0 0
Radiologi 575,300 836,900 1,088,400 547,700
IGD 603,200 1,053,300 1,282,800 675,900
Flamboyan 1,613,250 1,021,150 1,021,700 2,646,600
Asoka 1,034,850 389,600 238,000 2,127,000
Mawar 1,680,250 923,450 875,550 2,347,600
Anggrek 2,315,200 839,950 416,900 2,244,400
Tulip 0 0 0 0
IBS 503,250 276,200 511,250 505,300
Gizi 65,000 0 68,500 106,300
Depo Rawat Inap 1,027,500 825,500 684,000 788,400
HD 0 105,000 217,500 0
ICU 116,550 85,100 343,000 0
MCU 0 78,000 0 105,000
HUMAS 0 0 71,950 404,250
TOTAL 32,942,025 26,165,025 28,947,175 38,539,500
 TOTAL
MEI'18 JUNI'18 ( SEMESTER 1)

78,400 98,800 837,550

73,500 0 147,000
374,050 773,200 2,454,750
162,500 0 266,500
1,387,750 9,023,750 20,438,600
17,876,175 17,498,600 108,255,375
1,965,700 641,400 7,533,300
399,000 126,000 1,814,600
42,000 51,500 131,875
1,287,500 1,903,500 6,239,300
756,000 398,600 4,769,800
1,308,550 1,116,500 8,727,750
381,350 74,200 4,245,000
2,029,800 1,238,900 9,095,550
727,800 689,100 7,233,350
0 1,001,400 1,001,400
369,900 627,300 2,793,200
0 40,000 279,800
289,650 740,000 4,355,050
189,000 0 511,500
0 0 544,650
0 0 183,000
728,875 284,550 1,489,625
30,427,500 36,327,300 193,348,525