ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

S DENGAN PRE OP DAN POST OP

DEBRIDEMENT DIGITI III, DIABETES MELITUS TIPE II DAN HIPERTENSI
DIRUANG BANGSAL D. III
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDICAL CENTER INDRAMAYU

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : NY. S
TANGGAL LAHIR/UMUR : 14 AGUSTUS 1977/42 TAHUN
NO. MR : 19055914
ALAMAT : TEMPEL - LELEA
PENDIDIKAN : SD
PEKERJAAN : PETANI
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
NAMA PENANGGUNGJAWAB : TN. W
UMUR : 45 TAHUN
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : SUAMI
ALAMAT : TEMPEL - LELEA
TANGGAL MASUK : 15 MEI 2019
TANGGAL PENGKAJIAN : 16 MEI 2019

II. STATUS KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri di jari tengah tangan kiri
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Diabetes Melitus dan Hipertensi ± 3 Tahun
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Terdapat luka bernanah di jari tengan tangan kiri
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Hipertensi
5. DIAGNOSA DAN THERAPI
Abses DM Digiti III, DM Uncontrole, Hipertensi, Infus RL, Broadced 1 gr, Metronidazol,
Infus 500 mg, Teranol 30 mg, Dexamethason 5 mg, Ranitidin 50 mg, sleeding scale
6. POA KEBUTUHAN DASAR (BIO-PSIKO-KULTURAL-SPIRITUAL)
a. Pola persepsi pasien dan pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan sangat
cemas dengan penyakit sekarang, karena sering timbul luka di jari tapi tidak
sampai bernanah, pasien tampak kesakitan, pasien jarang kontrol dan
memeriksakan kesehatannya.
b. Pola nutrisi pasien mengatakan nafsu makan baik, sudah mengurangi rendah
garam dirumah, makanan yang diberikan rumah sakit dapat dihabiskan, minum
sering.
 c. Pola eliminasi pasien mengatakan BAB dan BAK lancar
No Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Pola Nutrisi Habis 1 porsi 1 porsi habis
2. Pola Eliminasi
- BAB Per hari 1 kali Per hari 1 kali
- BAK 6 s/d 8 kali per hari 8 s/d 10 kali per hari
3. Pola istirahat atau tidur Siang tidur 1 jam, malam Kurang istirahat dan
tidur dari jam 9 - jam 5 tidur

7. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
GCS : 15
Tanda – tanda Vital
Tensi : 180/100 mmHg
Nadi : 120 X per menit
Suhu Badan : 36 ◦C
Respirasi : 18 X per menit
GDS : 380 mg/dl
Skala Nyeri : 6 – 7 (sedang)
III. ANALISA DATA
Pre Operasi
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS :
Pasien mengatakan nyeri di jari tengah tangan kiri Nyeri akut Agen
P :
Nyeri ketika diam saja ataupun beraktivitas Injury
Q :
Nyeri seperti ditusuk – tusuk Biologi
R :
Nyeri pada jari tengah tangan kiri
S :
Skala nyeri 7
T :
Nyeri terus menerus
DO :
- Terdapat luka di jari tengah tangan kiri
- Adanya luka dan pus
- Pasien tampak menahan nyeri dan gelisah
- TTV
TD : 180/100 mmHg
N : 120 X per menit
SB : 36,2 C
R : 20 X per menit
DS : Pasien mengatakan takut di operasi, belum Ansietas Perubahan
pernah operasi sebelumnya dalam
DO : - Pasien gelisah status
- Pasien berkeringat kesehatan
- TTV
TD : 180/100 mmHg
N : 120 X per menit
SB : 36,2 C
R : 20 X per menit
 Post Operasi
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan nyeri di jari tengah tangan kiri Nyeri akut Agen
pada luka bekas operasi Injury Fisik
P : Nyeri ketika diam saja ataupun beraktifitas
Q : Nyeri seperti di tusuk - tusuk
R : Nyeri pada jari tengah tangan kiri
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri terus menerus
DO : - TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 120 X per menit
SB : 36,4 C
R : 20 X per menit
DS : Pasien mengatakan telah dilakukan operasi pada Resiko Tindakan
jari tengah tangan kirinya Infeksi Invasif
DO : - Terdapat balutan luka pada jari tengah tangan
kiri
- Luka dibalut kasa kering
- Pasien telah menjalani operasi
- GDS setelah dilakukan operasi 301 mg /dl

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre Operasi
a. Nyeri akut b/d agen injury biologis
b. Ansietas bd perubahan dalam status kesehatan
2. Post Operasi
a. Nyeri akut b/d agen injury fisik
b. Resiko infeksi b/d tindakan invasif
V. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
berhubungan keperawatan nyeri secara tingkat nyeri pasien
dengan agen selama 2 X 12 jam komprehensif 2. Untuk mengetahui
injury fisik nyeri dapat 2. Observasi reaksi tingkat
berkurang non verbal dari ketidaknyamanan
dengan kriteria ketidaknyaman yang dirasakan
hasil : pasien
3. Ajarkan tentang
a. Mampu tehnik non 3. Agar mampu
mengontrol farmakologi menggunakan
nyeri
4. Anjurkan pasien teknik non
 b. Melaporkan untuk farmakologi
bahwa nyeri meningkatkan 4. Untuk mengurangi
berkurang istirahat nyeri yang
c. Menyatakan 5. Kolaborasi dengan dirasakan
rasa nyaman dokter dalam 5. Pemberian
setelah nyeri pemberian obat analgetik dapat
berkurang analgetik mengurangi rasa
nyeri pasien
Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. Memberikan
perubahan tindakan pendekatan yang ketenangan untuk
dalam status keperawatan 2 X menenangkan pasien
kesehatan 12 jam 2. Dorong keluarga 2. Dukungan keluarga
diharapkan untuk menemani dapat memperkuat
cemas berkurang pasien mekanisme koping
dengan kriteria pasien sehingga
hasil : 3. Dengarkan dengan
tingkat kecemasan
penuh perhatian
a. Pasien mampu berkurang
mengidentifik 3. Membuat pasien
asi dan merasa
mengungkapk diperhatikan
an gejala
cemas
b. Mengidentifik
asi,
mengungkapk
an dan
menunjukan
teknik untuk
mengontrol
cemas
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Observasi luka 1. Untuk mengetahui
b/d tindakan keperawatan 2 X (lokasi, warna, karakteristik dari
invasif 12 jam pasien granulasi, dan luka
tidak mengalami jaringan nekrotik ) 2. Mencegah infeksi
infeksi dengan 2. Cuci tangan setiap silang
kriteria hasil : sebelum dan 3. Mengetahui kondisi
a. Pasien bebas sesudah melakukan luka
dari tanda tindakan
gejala infeksi keperawatan 4. Membantu
mencegah
b. Menunjukan 3. Inspeksi kondisi terjadinya resiko
kemampuan luka infeksi
untuk 4. Dorong istirahat
mencegah 5. Agar luka tidak
timbulnya 5. Berikan posisi yang semakin parah
 infeksi mengurangi 6. Antibiotik dapat
tekanan pada luka membantu
c. Menunjukan
mengatasi infeksi
hidup sehat 6. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat
antibiotik bila perlu

VI. IMPLEMENTASI
Pre Operasi
Rabu, 15 Mei 2019
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut b/d agen injuri Rabu, 15 Mei 2019 Rabu, 15 Mei 2019
biologis Pukul 10.00 WIB Pukul 20.00 WIB
Mengukur vital sign pasien S : Pasien mengatakan
Mengkaji keluhan dan jari tengah tangan
kiri terasa sakit
keadaan umum pasien
P : nyeri ketika diam
Mengobservasi reaksi ataupun
pasien terhadap nyeri beraktivitas
yang dirasakan Q: Nyeri seperti
Mengajarkan teknik non ditusuk – tusuk
farmakologi : napas dalam R : Nyeri pada jari
untuk mengurangi nyeri tengah tangan
kiri
Pukul 10.00 WIB S : Skala nyeri 7
Pemberian obat analgetik: T : Nyeri terus
ketorolac 30 mg /dl menerus
O : - Terdapat luka di
Menganjurkan pasien
jari tengah tangan
untuk meningkatkan
kiri
istirahat
- Terdapat luka dan
pus
- Wajah pasien
tampak meringis
menahan nyeri
- TTV
- TD : 180/100
mmHg
- Nadi : 120 X
permenit
- Respirasi : 18 X
per menit
 A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor vital
sign
2. Anjurkan pasien
melakukan
napas dalam
ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

Kamis, 16 Mei 2019

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Ansietas b/d perubahan Kamis, 16 Mei 2019 Kamis, 16 Mei 2019
dalam status kesehatan Pukul 08.00 WIB Pukul 12.00 WIB
Mengidentifikasi tingkat S : - Pasien
kecamasan pasien mengatakan
dirinya merasa
Mendorong pasien untuk
takut akan
mengungkapkan perasaan
dioperasi karena
dan ketakutan yang
sebelumnya
dirasakannya
belum pernah
Menjelaskan prosedur dan mengalaminya
apa yang dirasakan selama
- Pasien
prosedur pembedahan
mengatakan lebih
Mendorong keluarga mengerti setelah
menemani pasien untuk diberikan
memberikan ketenangan penjelasan
dan mengurangi rasa takut tentang prosedur
pasien operasi
O : - Pasien mau
bercerita
- Pasien tampak
mengerti
- Tampak keluarga
menemani pasien
- TTV :
TD : 160/90 mmHg
N : 80 X /menit
S : 36,2 C
R : 20 X /menit
 A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
Dorong keluarga
untuk menemani
pasien

Post Operasi
Kamis, 16 Mei 2019
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut b/d agen injuri Kamis, 16 Mei 2019 Kamis, 16 Mei 2019
fisik Pukul 19.00 WIB Pukul 22.00 WIB
Mengukur vital sign pasien S : Pasien mengatakan
Mengkaji keluhan dan jari tengah tangan
kiri terasa sakit
keadaan umum pasien
P : nyeri ketika diam
Mengobservasi reaksi ataupun
pasien terhadap nyeri beraktivitas
yang dirasakan Q: Nyeri seperti
Menganjurkan pasien ditusuk – tusuk
teknik non farmakologi : R : Nyeri pada jari
napas dalam untuk tengah tangan
mengurangi nyeri kiri
S : Skala nyeri 7
Pukul 20.00 WIB T : Nyeri terus
Pemberian obat analgetik: menerus
ketorolac 30 mg /dl O : - Terdapat luka di
jari tengah tangan
Menganjurkan pasien
kiri
untuk meningkatkan
- Terdapat luka
istirahat
- Wajah pasien
Pukul 22.00 WIB tampak meringis
Mengukur vital sign menahan nyeri
- TTV
Mengkaji keluhan dan - TD : 160/90
keadaan umum pasien mmHg
Mengobservasi reaksi - Nadi : 90 X
pasien terhadap nyeri permenit
yang dirasakan - Suhu : 36,5 C
- Respirasi : 18 X
Menganjurkan pasien
per menit
teknik non farmakologi :
napas dalam untuk
 mengurangi nyeri A : Masalah teratasi
sebagian
Pukul 20.00 WIB
P : Lanjutkan intervensi
Pemberian obat analgetik: 1. Monitor vital
ketorolac 30 mg /dl sign
Menganjurkan pasien 2. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan melakukan
istirahat napas dalam
ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

2. Resiko infeksi b/d Kamis, 16 Mei 2019 Kamis, 16 Mei 2019

tindakan invasif Pukul 19.00 WIB Pukul 24.00 WIB
Mengobservasi kondisi S : Pasien mengatakan
luka dan tanda – tanda telah dilakukan
gejala infeksi operasi pada jari
tengahnya
Mengatur posisi pasien
O : - Terdapat luka di
Menganjurkan pasien jari tengah tangan
untuk banyak kiri
mengkomsumsi makanan - Terdapat luka dan
berprotein tidak ada pus
Mencuci tangan setiap - Pasien tampak
sebelum dan sesudah duduk
melakukan tindakan - GDS : 295 mg/dl
keperawatan A : Masalah teratasi
sebagian
Menganjurkan pasien P : Lanjutkan intervensi
untuk meningkatkan 1. Observasi
istirahat kondisi luka dan
tanda gejala
infeksi
2. Ganti balutan 1
X /hari
3. Dorong asupan
nutrisi yang
cukup
Jum’at, 17 Mei 2019
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri akut b/d agen injuri Jum’at, 17 Mei 2019 Jum’at, 17 Mei 2019
fisik Pukul 08.00 WIB Pukul 13.00 WIB
Mengukur vital sign pasien S : Pasien mengatakan
jari tengah tangan
Mengkaji keluhan dan
kiri terasa sakit tapi
keadaan umum pasien
berkurang
Mengobservasi reaksi P : nyeri ketika
pasien terhadap nyeri diam saja
yang dirasakan Q: Nyeri seperti
Menganjurkan pasien ditusuk – tusuk
teknik non farmakologi : R : Nyeri pada jari
napas dalam untuk tengah tangan
mengurangi nyeri kiri
S : Skala nyeri 4
Pukul 10.00 WIB T : Nyeri hilang
Pemberian obat analgetik: timbul
ketorolac 30 mg /dl O : - Terdapat luka di
jari tengah tangan
Menganjurkan pasien
kiri
untuk meningkatkan
- Terdapat luka
istirahat
- TTV
Pukul 12.00 WIB - TD : 140/90
Mengukur vital sign mmHg
- Nadi : 90 X
Mengkaji keluhan dan permenit
keadaan umum pasien - Suhu : 36,5 C
Mengobservasi reaksi - Respirasi : 18 X
pasien terhadap nyeri per menit
yang dirasakan A : Masalah teratasi
sebagian
Menganjurkan pasien
P : Lanjutkan
teknik non farmakologi :
intervensi
napas dalam untuk
1. Monitor vital
mengurangi nyeri
sign
2. Anjurkan pasien
melakukan
napas dalam
ketika nyeri
timbul
3. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik
2. Resiko infeksi b/d Jum’at, 17 Mei 2019 Jum’at, 17 Mei 2019
tindakan invasif Pukul 08.00 WIB Pukul 13.00 WIB
Mengobservasi kondisi S : Pasien mengatakan
luka dan tanda – tanda telah dilakukan
gejala infeksi operasi pada jari
tengahnya
Mengatur posisi pasien
O : - Terdapat luka di
Menganjurkan pasien jari tengah
untuk banyak tangan kiri
mengkomsumsi makanan - Terdapat luka
berprotein dan tidak ada pus
Mencuci tangan setiap - Pasien tampak
sebelum dan sesudah duduk
melakukan tindakan - GDS : 295 mg/dl
keperawatan A : Masalah teratasi
sebagian
Menganjurkan pasien P : Lanjutkan
untuk meningkatkan intervensi
istirahat 1. Observasi
kondisi luka dan
tanda gejala
infeksi
2. Ganti balutan 1
X /hari
3. Dorong asupan
nutrisi yang
cukup
4. Peningkatan
pengetahuan
tentang pola
diet dan
perawatan luka
dirumah