BAB III

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN DATA UMUM

Tanggal Pengkajian : Senin, 24 Juni 2019

Jam : Pukul 09.00 WIB
Oleh : Noka Roji Mamola
Sumber Data : Pasien, Keluarga pasien, Perawat, & Rekam Medis.
Metode Pengumpulan Data : Anamnesis, Observasi, Pem. Fisik, & Studi Pustaka

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. A S
Nama Panggilan : Tn. A
Tempat/tgl lahir : Sleman, 31 Desember 1930 (89)
Status perkawinan : Duda
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Dx. Medis : 1. Syok Sepsis
2. PPOK
3. GEA

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Margodadi
Pekerjaan : Wiraswasta
 PENGKAJIAN DATA DASAR
A. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY :
- Tidak tampak adanya otore, renore, dan jejas pada muka maupun leher.
- Terpasang NRM dengan 8 lpm
- Jalan nafas paten
BREATHING :
Inspeksi :
- Bentuk dada tampak simetris, tidak ada benjolan.
- Ekspansi dada tampak simetris
- Warna kulit kemerahan.
- RR : 26x/menit.
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.
- Tactil fremitus teraba simetris.
- Hantaran nafas teraba simetris
Perkusi :
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 3 (sinistra)
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 4 (dekstra)
Auskultasi :
- Terdengar suara nafas vesikuler.
CIRCULATION :
- Akral hangat.
- Tidak terdapat perdarahan eksternal.
- Nadi kuat, frekuensi 106x/menit.
- CRT < 2 detik.
- SPO2 = 97 %
- Tekanan darah : 135/64 mmHg (24 Juni 2019 pukul 09.00 WIB)
- Tekanan darah : 110/68 mmHg (24 Juni 2019 pukul 10.00 WIB)

B. FOKUS ASSESSMENT
Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : CM
Keluhan Utama :
 - Klien mengatakan sesak nafas dan batuk - batuk
- Klien mengatakan badannya panas dan lemes
C. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Keluarga klien mengatakan Tn. A belum pernah sakit sampai di rawat di RS dan tidak
memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (SAMPLE):
Keluarga klien mengatakan seminggu yang lalu klien jatuh di rumah dan tampak kaki
sebelah kiri terluka dan bengkak. Tanggal 22 Juni 2019 klien mengalami sesak nafas,
ditanya sulit (bingung), demam, dan kemudian dibawa ke RSUD Sleman.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
menurun maupun menular.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :
- Bentuk kepala mesochepal, tidak ada kelainan bentuk.
- Kepala tidak ada benjolan maupun lesi.
- Refleks pupil kedua mata isokor
- Mata tampak cekung
- Hidung dan telinga tidak ada sumbatan. Hidung terpasang NRM dengan
kecepatan 8 lpm sejak tanggal 24 Juni 2019..
- Gigi sudah tanggal dan Mulut tidak ada lesi maupun stomatitis.
- Bibir tampak asyanosis
2. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :
- Tidak tampak adanya jejas pada wajah dan leher.
- Tidak teraba adanya krepitasi.
- Tidak ada peningkatan/penambahan JVP
3. THORAKS
a. INSPEKSI :
- Bentuk dada tampak simetris, tidak ada benjolan.
- Ekspansi dada tampak simetris
b. PALPASI :
- Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas.
 - Tactil fremitus teraba simetris.
- Hantaran nafas teraba simetris
c. PERKUSI :
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 3 (sinistra)
- Terdengar sonor setelah diketuk pada bagian IC 1 hingga ke IC 4 (dekstra)
d. AUSKULTASI :
- Terdengar suara nafas vesikuler.
- Tidak Terdengar suara nafas tambahan.
4. ABDOMEN
a. INSPEKSI :
- Tidak tampak adanya benjolan maupun lesi.
b. AUSKULTASI :
- Bising usus terdengar 12x/menit.
c. PERKUSI :
- Terdengar timpani setelah diketuk pada seluruh bagian keempat kuadran.
d. PALPASI
- Tidak teraba adanya ascites.
- Tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas pada seluruh bagian keempat kuadran.
5. PERINEUM / REKTUM / VAGINA
- Pada daerah genital tidak terdapat lesi maupun kelainan bentuk.
- Terpasang DC dengan ukuran 16 sejak tanggal 24 Juni 2019
6. MUSKULOSKELETAL
- Anggota gerak atas maupun bawah utuh tidak ada kelianan bentuk.
- Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 24 Juni 2019.
- Turgor kulit baik.
- Kekuatan otot
5 5
5 5
E. TERAPI
Nama Obat Dosis Rute Pemberian
Ceftriaxone 1 gram/12 jam IV
Tomit 1 Ampul /12 jam IV
Ranitidine 50 mg/12 jam IV
Paracetamol 500 mg /8 jam PO
Citirizine 10 mg /24 jam PO
N. Ace 1 tablet / 8 jam PO
New Diatab 1 tablet /8 jam PO
Zinc 1 tablet / 24 jam PO
ventolin + flexotid 2.5 mg + 0.5 mg / 8 jam Nebulizer

F. DATA LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intrepretasi
Hemoglobin 14.5 14 - 18 Normal
Hematokrit 43 42 - 52 Normal
Lekosit 17.1 4.5 - 11.0 Tidak normal
Eritrosit 4.73 4.7 - 6.1 Normal
Trombosit 196 150 - 440 Normal
MPV 9.0 7.2 - 11.1 Normal
PDW 10.3 9 - 13 Normal
RDW - CV 15.1 11.5 - 14.5 Tidak normal
MCV 90.7 80 - 100 Normal
MCH 30.7 26 - 34 Normal
MCHC 33.8 32 - 36 Normal
Basofil 0.1 0 -1 Normal
Monosit 4.0 4-8 Normal
Eosinofil 0.1 1-6 Tidak normal
Limfosit 6.6 22 - 40 Tidak normal
Neutrofil 89.2 40 - 70 Tidak normal
AST (SGOT) 79 0 - 40 Tidak normal
ALT (SGPT) 43 0 - 41 Tidak normal
Ureum 81.0 10 - 50 Tidak normal
Kreatinin 2.28 0.7 - 1.2 Tidak normal
Natrium (Na) 134.5 135 - 148 Tidak normal
Kalium (K) 4.02 3.5 - 5.3 Normal
Klorida (Cl) 104.5 98 - 107 Normal

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. RO-Thorax
Hasil pemeriksaan pada tanggal 24 Mei 2019
- Tampak corakan bronchovascular meningkat, air bronchogram +
- Kedua diagfragma licin
- Pleural space tak menebal
 - Cor . CTR = 0,63
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan
- Bronchitis
- Cardiomegaly
2. Feses
Hasil pemeriksaan pada tanggal 24 Juni 2019 :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Coklat
Bau Khas Khas
Konsistensi Cair Lembek
Lendir Positif Negatif
Telur cacing Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Lekosit Banyak Negatif
Sel epitel Negatif Negatif
Sisa makanan Positif Negatif
Amoeba Negatif Negatif

3. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan pada tanggal 24 Juni 2019 : Synus Takikardi

ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

Ds : Ketidakefektifan pola Hiperventilasi
- Klien mengatakan dadanya terasa napas
sesak dan batuk (nanda, 2017 hal 243)
Do :
- Gambar EKG pada 24 Juni 2019
menunjukkan Synus Takikardia
- Frekuensi HR : 106x/mnt.
- Tekanan darah : 135/64 mmHg
(24 Mei 2019 pukul 09.00 WIB)
- Tekanan darah : 110/68 mmHg
(24 Juni 2019 pukul 10.00 WIB)
- Mendapat terapi nebulizer
ventolin + flexotid / 8 jam

Ds : Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan antara

- Klien mengatakan badannya suplai dan kebutuhan
terasa lemas oksigen
Do :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Terpasang infus pada tangan
kanan
- Tangan kanan dan kiri terpasang
restrain

PENEGAKKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi d.d :

- Klien mengatakan dadanya terasa sesak dan batuk
- Gambar EKG pada 24 Juni 2019 menunjukkan Synus Takikardia
- Frekuensi HR : 106x/mnt.
- Tekanan darah : 135/64 mmHg (24 Mei 2019 pukul 09.00 WIB)
- Tekanan darah : 110/68 mmHg (24 Juni 2019 pukul 10.00 WIB)
- Mendapat terapi nebulizer ventolin + flexotid / 8 jam
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d :
- Klien mengatakan badannya terasa lemas
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Terpasang infus pada tangan kanan
- Tangan kanan dan kiri terpasang restrain
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil

Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan 1. Buka jalan nafas

napas keperawatan selama 3x24
jam, masalah
Ketidakefektifan pola
napas dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
- TTV dalam rentang
normal
- Menunjukkan jalan
napas yang paten
- Mendemostrasikan
suara napas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dypsneu
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam,
Intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah nadi dan
respirasi
- Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri
- TTV dalam rentang
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
( fowler/semifowler)
3. Auskultasi suara nafas ,
catat adanya suara
tambahan
4. Monitor respirasi dan
status O2
5. Monitor TTV
6. Kolaborasi pemberian
terapi nebulizer
1. Kaji hal-hal yang mampu
dilakukan klien.
2. Berikan terapi oksigen
sesuai dengan kebutuhan
3. Berikan porsi makan
sedikit tapi sering
4. Jelaskan pentingnya
istirahat dan keseimbangan
antara aktivitas dan
istirahat
5. Bantu klien memenuhi
kebutuhan aktivitasnya
sesuai dengan tingkat
keterbatasan klien
6. Bantu klien dalam
 normal pemenuhan ADL
- Status sirkulasi baik 7. Libatkan keluarga dalam
pemenuhan ADL klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Ketidakefektif Senin, 24 Juni 2019 Pukul : 10.15

an pola napas
Pukul 10.00 S : pasien mengatakan dadanya sudah tidak
terasa sesak
a. Memonitoring TTV
(TD, HR, RR) dan KU O:

b. Memberikan posisi - Hasil pengukuran TTV :

semi flower
TD : 110 / 68 mmHg
c. Memonitoring respirasi
HR : 106 x/menit
dan O2
RR : 26 x/menit

KU : sedang

- SpO2 : 98%

- Nafas cepat dan dangkal, pernafasan

menggunakan dada, fase inspirasi cepat dan
ekspirasi lama.

A : ketidakefektifan pola napas teratasi

sebagian

P:

- Monitor TTV (TD, HR, RR, KU)

- Berikan terapi nebulizer

- Auskultasi suara nafas dan catat adanya

suara nafas tambahan

(noka)
Pukul 11.00
d. memberikan terapi Pukul 11.15
nebulizer
S : pasien mengatakan dadanya sudah tidak
e. Auskultasi suara nafas terasa sesak

f. Montoring TTV O:

- suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas

tambahan

- Hasil pengukuran TTV :

TD : 125 / 74 mmHg

HR : 110 x/menit

RR : 24 x/menit

KU : sedang

A : ketidakefektifan pola napas teratasi

sebagian

P:

- Monitor TTV

- Auskultasi suara nafas

- Monitoring respirasi dan O2

- Kolaborasi pemberian terapi nebulizer

(noka)

Selasa, 25 Juni 2019 Pukul 09.15

Pukul 09.00 S : pasien mengatakan dadanya sudah tidak

terasa sesak
- Memonitoring TTV (TD,
HR, RR) dan KU O:
- Memonitoring respirasi - Hasil pengukuran TTV :
dan O2
TD : 120 / 71 mmHg
- Auskultasi suara nafas
HR : 100 x/menit

RR : 23 x/menit

KU : sedang

- SpO2 : 97%

- Nafas cepat dan dangkal, pernafasan

menggunakan dada, fase inspirasi cepat dan
ekspirasi lama.

A : ketidakefektifan pola napas teratasi

sebagian

P:

- Monitor TTV (TD, HR, RR, KU)

- Berikan terapi nebulizer

- Auskultasi suara nafas dan catat adanya

suara nafas tambahan

(noka)

Pukul 10.00 Pukul 10.15

- Memonitoring TTV (TD, S : pasien mengatakan dadanya sudah tidak

HR, RR, KU) terasa sesak

- Memberikan terapi O:
nebulizer
- suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
- Auskultasi suara nafas tambahan
 - Hasil pengukuran TTV :

TD : 121 / 70 mmHg

HR : 98 x/menit

RR : 21 x/menit

KU : sedang

A : ketidakefektifan pola napas teratasi

sebagian

P:

- Monitor TTV

- Auskultasi suara nafas

- Monitoring respirasi dan O2

- Kolaborasi pemberian terapi nebulizer

(noka)

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Intoleransi Senin, 24 Juni 2019 Pukul 09.10

aktivitas
Pukul 09.00 S:

- Memberikan terapi - pasien mengatakan dadanya sudah tidak

oksigen sesuai kebutuhan terasa sesak.

- Menganjurkan makan - pasien mengatakan tidak mual dan muntah

sedikit tapi sering
O:

- terapi NRM 8 lpm

 - keadaann umum sedang

- makanan habis 1/4 porsi

A : intoleransi aktivitas belum teratasi

P:

- Edukasi klien tentang pentingnya istirahat

- Bantu klien dalam pemenuhan ADL

Pukul 11.00 (noka)

- Mengedukasi klien untuk Pukul 11.15

banyak istirahat
S : Pasien mengatakan badannya sudah terasa
- Membantu klien dalam lebih sehat
pemenuhan ADL
O:

- Pasien dapat istirahat dan tidur dengan

tenang

- Waktu istirahat pasien cukup

- Pasien tampak kooperatif

A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P:

- Berikan terapi oksigen sesuai proram

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

- Edukasi untuk banyak istirahat

- Bantu klien dalam pemenuhan ADL

 (noka)

Selasa, 25 Juni 2019 Pukul 08.30

Pukul 08.00 S : pasien mengatakan badannya terasa lebih

segar
- Memandikan klien
O:
- Memberikan terapi
oksigen sesuai program - memberikan terapi O2 dengan kanul binasal
3lpm

- kondisi klien tampak membaik

- klien kooperatif

A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P:

- Edukasi klien untuk makan sedikit tapi

sering

- Edukasi untuk banyak istirahat

(noka)

Pukul 11.00
Pukul 11.15
- Mengudukasi klien untuk
S : pasien mengatakan badannya sudah terasa
makan sedikit tapi sering
lebih sehat
- Mengukasi klien untuk
O:
banyak istirahat
- klien tampak kooperatif

- makan klien habis 1/2 porsi

 - waktu istirahat klien cukup

- klien dapat istirahat dengan tenang

A : masalah intoleransi aktivitas teratasi

sebagian

P:

- Berikan terapi oksigen sesuai proram

- Anjurkan makan sedikit tapi sering

- Edukasi untuk banyak istirahat

- Bantu klien dalam pemenuhan ADL

(noka)

Selasa, 25 Juni 2019 pukul 16.00 pasien dipindahkan ke bangsal Alamanda 1 karena kondisi
klien sudah membaik.