Role Of IFN-Gamma Release Assay (IGRA)

Pendahuluan
TB in Indonesia - EPIDEMIOLOGY

Ranking ke-3 negara dg beban TB tertinggi di dunia

Insidensi  842.000 kasus baru/tahun (di dunia : 10 juta/thn)
Jumlah kematian 116.400 kasus/tahun (di dunia : 1.570.000/thn)
MDR TB  2,4% dari seluruh kasus TB baru (di dunia: 3,5%) dan 13%
dari kasus TB dengan pengobatan ulang (di dunia : 18%)
Jumlah kasus TB anak < 14 tahun 2015  75.000 kasus
Proporsi TB anak  10% dari semua kasus TB

Global TB report 2018

PENDAHULUAN
TB di Indonesia - EPIDEMIOLOGI

Global TB report 2017

 PEMERIKSAAN TUBERKULOSIS
- X-ray Thorax
- Mikroskopik (pewarnaan BTA dalam sputum)
- Kultur
- Serologi/Antibodi
- Uji Tuberculin (TST/Mantoux Test)
- IFN-gamma release assay (IGRA)
- Pemeriksaan asam nukleat/DNA (NAAT)
- Adenosine Deaminase (ADA)
- MTB Gene Xpert
 X-ray Thorax
KELEBIHAN KEKURANGAN / KETERBATASAN
Sensitif Tidak spesifik

Bag dr pendekatan sistematik pada Diagnosis TB tidak bisa ditegakkan

orang dengan gejala dan/atau hanya dengan pemeriksaan
dugaan TB tetapi hasil smear radiografi (false pos : 36%,
sputumnya negatif false neg : 1,5%)
Pemeriksaan BTA secara Mikroskopik
KELEBIHAN KEKURANGAN / KETERBATASAN
Simple, tidak mahal Positivitas rendah pada TB ekstraparu
dan pasien dgn HIV
Deteksi cepat TB paru Sensitivitas 50-60% vs kultur
(detection limit 5000-10.000
kuman/mL Sputum)
Tidak bisa membedakan kuman
mati/hidup, MTB/NTM dan strain
drug susceptible atau resisten
 Kultur BTA / Biakan Kuman
KELEBIHAN KEKURANGAN / KETERBATASAN
Gold standard  definitive diagnosis Mahal vs mikroskopik
Waktu Hasil Lama
Sensitivitas tidak 100% (krn proses
preparasi sampel
Menyediakan isolat untuk Technical Complexity
identifikasi mikobakterium dan DST (membutuhkan fasilitas dan
perlengkapan lab khusus, dan SDM
terlatih)
 Kultur BTA / Biakan Kuman

KULTUR PERBANDINGAN
Kultur cair (liquid culture) - Lebih sensitif (10%) vs kultur padat
- BACTEC - Rentan kontaminasi
- MGIT - Hasil 1-3 minggu (identifikasi 1-2 mg)
- MB BacT
Kultur padat (solid culture) - Lebih murah vs kultur cair
-Lowenstein – Jensen - Hasil 2-4 minggu (identifikasi 1-2 mg)
-Ogawa
 Tuberculin Skin Test (TST)/ Mantoux Test

TST has been used for 100 years

Standard way to diagnose Latent TB
Many issues with interpretation.
 Beberapa Persoalan terkait TST

• Kesulitan dalam pembacaan pemeriksaan

• Variasi antar pembaca (6 mm)
• Tidak spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis
• Positif palsu karena BCG or Atypical Mycobacterium
• Membutuhkan 2 hari visit yang terpisah untuk pembacaan
• Efek booster dari TST sebelumnya
• Penentuan hasil positif tergantung pada keadaan

11
IFN Gamma Release Assay
(IGRA)
 IGRA
Pemeriksaan darah untuk mendeteksi infeksi TB dengan mengukur
respon CMI terhadap infeksi TB dengan spesifisitas dan sensitivitas
yang lebih tinggi

IGRA mendeteksi gamma IFN yang mudah diukur ketika terdapat TB

Menilai respon terhadap peptida-peptida tumpang tindih sintetik

yang mewakili protein-protein spesifik M. tuberculosis early
secretory antigenic target-6 (ESAT-6) and culture filtrate protein 10
(CFP-10)

www.cdc.gov/mmwr
Kawamura. 2012. Lifescience India
Respon Imun Terhadap Tuberkulosis

• Respon Imun Bawaan (innate Immunity)

 sel-sel fagosit (makrofag)

• Respon Imun Dapatan /Acquired Immunity  Cell

Mediated Immunity (CMI)
 CD4+ T cell dan CD8+ T cells

• Imunitas Humoral
 Antibodi thd komponen mikobakterium tmsk dinding
sel, namun msh sedikit bukti imunitas humoral penting
secara klinik

14
 Immunological Basis of QFT-Plus
Modern Tb Diagnsotics Measure IFN-γ
Immune Response
Latent and Active TB
QuantiFERON® -TB Gold Plus (QFT-Plus)
Assay Overview

17
QuantiFERON® -TB Gold Plus (QFT-Plus)
Assay Overview
Interferon Gamma Release Assays (IGRAs)
QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT -Plus)

• ELISA
• In vitro stimulation of whole blood with 2 MTb antigen tubes;
TB1 (ESAT-6, CFP-10) and TB2 ( ESAT-6, CFP-10 and peptides of
the same antigens designed to specifically stimulate CD8+ T-
cells)
• Incubation 16-24 h
• Measure IFN - Gamma ELISA
• Positive: > 0.35 IU/l
 Specificity of ESAT-6 and CFP-10
orange = Specificity, red = Cross-reactivity = false positive

Tuberculosis Antigens Environmental Antigens

complex strains ESAT CFP
ESAT CFP M abcessus - -
M avium - -
M. tuberculosis + + M branderi - -
M celatum - -
M. africanum + +
M chelonae - -
M. bovis + + M flavescens + +
M. microti + + M fortuitum - -
M. canetti + + M gordonae - -
BCG substrain M intracellulare - -
M kansasii + +
gothenburg - -
M malmoense - -
moreau - - M marinum + +
tice - - M oenavense - -
tokyo - - M scrofulaceum - -
- M smegmatis - -
danish -
M szulgai + +
glaxo - - M terrae - -
montreal - - M vaccae - -
pasteur - - M xenopi - -
Quantiferon TB Gold Plus
IGRA pada anak
IGRA pada LTBI
 Laten TB Infection (LTBI) vs TB Disease
TB Laten
Terdapat kuman TB di dalam
tubuh namun tidak aktif
Chest x-ray umumnya normal
Pengecatan BTA sputum negatif
Tidak ada gejala
Tidak infeksius
Bukan merupakan kasus TB
Penyakit TB (di paru)
Kuman TB aktif bermultiplikasi di
dalam tubuh
Chest x-ray umumnya abnormal
Pengecatan BTA sputum positif
Gejala seperti batuk, demam,
penurunan berat badan
Seringkali infeksius sebelum
pengobatan
Kasus TB
31
Prioritizing TB Screening
WHO. Guidelines on Management of Latent TB Infection.2014
33
LTBI Testing
IGRA vs TST
Sensitivitas dan Spesifisitas IGRA vs TST
 Tidak ada gold standard untuk diagnosis LTBI sehingga sulit
menentukan sensitivitas dan spesifisitas IGRA dan TST pada
LTBI
 Sensitivitas dan spesifisitas diuji pada kasus TB yang
terkonfirmasi dan orang sehat yang memiliki risiko rendah
tanpa diketahui adanya paparan TB
Spesifisitas Spesifisitas Sensitivitas
(non BCG vaccinated (BCG vaccinated
individual)
individual)

IGRA 99% 96% 76%

TST 97% 46% - 73% (rata- 77%

rata 59%)
What is IGRA ???
 IGRA vs TST
Pemeriksaan IGRA Tuberculin Skin Test (TST)
Sekali kedatangan YES Hanya memerlukan sekali NO Memerlukan 2 kali kedatangan
untuk periksa ? kedatangan pasien pasien
Sensitivitas tinggi ? YES Sensitivitas 95% - NO Sensitivitas 70% - Lebih banyak
mengidentifikasi pasien infeksi yang tidak terdiagnosis
TB dengan akurat
Spesifisitas tinggi ? YES Spesifisitas 98 % - Mengurangi NO Spesifisitas bervariasi; 59% padap
terapi yang tidak diperlukan populasi yang mendapat vaksin
BCG - positif palsu yang
menyebabkan terapi yang tidak
diperlukan
Hasil objektif ? YES Pemeriksaan laboratorium NO Pengukuran hasil indurasi subjektif
yang objektif dan terkontrol
Efektif pada pasien YES Tidak dipengaruhi vaksin BCG NO Hasil dipengaruhi vaksin BCG
yang divaksinasi
BCG ?
Lebih cost YES Lebih cost effective Biaya lebih tinggi terkait kunjungan
efffective ? dibandingkan TST untuk pasien yang memerlukan 2 kali
skrining kedatangan dan kemungkinan hasil
positif palsu
 Interpretasi Hasil QFT-GIT
Hasil IGRA Kesan
Negatif ˗ Kemungkinan tidak terinfeksi M. Tuberculosis (MTB) aktif atau laten
˗ Hasil negatif tidak dapat digunakan tunggal untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya infeksi TB pada individu dengan kondisi immunocompromised atau hamil
˗ Untuk individu yang baru kontak dengan penderita TB, direkomendasikan untuk
mengulangi pemeriksaan 8-10 minggu setelah terpapar
˗ Hasil ini harus dikorelasikan dengan kondisi klinis, radiologis dan hasil
laboratorium lainnnya
Indeterminate ˗ Kemungkinan infeksi M.Tuberculosis (MTB) belum dapat disingkirkan
˗ Hasil indeterminate dapat ditemukan pada individu immunocompromised.
˗ Disarankan melakukan pemeriksaan kultur TB jika ada indikasi.
˗ Hasil ini harus dikorelasikan dengan kondisi klinis, radiologis dan hasil
laboratorium lainnya
Positif ˗ Kemungkinan infeksi M.Tuberculosis namun tidak bisa dibedakan TB aktif atau
laten
˗ Disarankan melakukan pemeriksaan kultur TB jika ada indikasi.
˗ Hasil ini harus dikorelasikan dengan kondisi klinis, radiologis dan hasil
laboratorium lainnnya
43
FAB (Feature, Advantage, Benefit) - IGRA

Feature Advantage Benefit

• Membantu diagnosis
TB pada anak-anak • Pemeriksaan pada anak-
• Mendeteksi infeksi TB
anak lebih nyaman
dengan menentukan • Sensitivitas dan
respon CMI pada infeksi spesifisitas lebih baik • Hanya memerlukan 1 kali
TB dengan penambahan kedatangan pasien untuk
antigen thd CD8 pemeriksaan

• Diagnosis TB laten pada • Tidak dipengaruhi • Perkembangan menjadi
oleh vaksin BCG TB aktif dapat dicegah
kelompok high risk
45