PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

NOMOR :......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
Dengan ini menerangkan :
Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................
Jenis Penyakit : .......................................
Saya dengan sadar menyatakan MENOLAK untuk ..........................................................
.................................................................................................................................................. pada
Puskesmas Lato dengan menerima semua resiko yang akan terjadi pada saya sendiri sesuai
dengan penjelasan yang sudah diberikan oleh Petugas Kesehatan dari Puskesmas Lato
kepada saya. Apabila dikemudian hari Resiko terjadi pada diri saya akibat menolak
........................................................................................................., maka saya akan siap
menanggung resiko sendiri atas penolakan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di :
Mengetahui Pada Tanggal : ......, ...................... 20...
Konselor Puskesmas Lato Yang membuat pernyataaan,
( Pasien )

MARIA GABRIELA N. OPEN, A.Md.Keb ( .............................................................. )

19900325 201704 2 002
Saksi – saksi, Paraf

1. ................................. ..............
2. ................................. ..............

MENGESAHKAN

Kepala PUSKESMAS Lato Kepala Desa……………………………..

RAYMUNDUS R. TUKAN, A.Md.Kep (................................................................)

NIP. 19630830 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

NOMOR : ...........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
Dengan ini menerangkan :
Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................
Jenis Pelayanan : .......................................

Dengan sadar menyatakan SETUJU untuk ..............................................................................

.................................................................................................................................................. pada
Puskesmas Lato dengan menerima semua resiko yang akan terjadi pada saya sendiri sesuai
dengan penjelasan yang sudah diberikan oleh Petugas Kesehatan Pengelola Program TBC
dari Puskesmas Lato kepada saya. Apabila dikemudian hari Resiko terjadi pada diri saya
akibat menyetujui tindakan ini, maka saya akan siap menanggung resiko sendiri atas
persetujuan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Lato
MENGETAHUI Pada Tanggal : ......, ...................... 20...
Kepala Puskesmas Lato Nama Pasien

RAYMUNDUS R. TUKAN, A.Md.Kep ( .............................................................. )

NIP. 19630830 199103 1 006

Petugas Pengelola Program TBC Keluarga / Saksi Pasien

MARIA OKTAVIANA BALLE, A.Md.Kep ( .............................................................. )

 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN

NOMOR : ...........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
NIP : .......................................
Jabatan : .......................................
Dengan ini menerangkan :
Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................
Jenis Pelayanan : .......................................

Dengan sadar menyatakan MENOLAK untuk ...........................................................................

.................................................................................................................................................. pada
Puskesmas Lato dengan menerima semua resiko yang akan terjadi pada saya sendiri sesuai
dengan penjelasan yang sudah diberikan oleh Petugas Kesehatan Pengelola Program TBC
dari Puskesmas Lato kepada saya. Apabila dikemudian hari Resiko terjadi pada diri saya
akibat menolak tindakan ini, maka saya akan siap menanggung resiko sendiri atas
penolakan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar – benarnya untuk
dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Lato
MENGETAHUI Pada Tanggal : ......, ...................... 20...
Kepala Puskesmas Lato Nama Pasien

RAYMUNDUS R. TUKAN, A.Md.Kep ( .............................................................. )

NIP. 19630830 199103 1 006

Petugas Pengelola Program TBC Keluarga / Saksi Pasien

MARIA OKTAVIANA BALLE, A.Md.Kep ( .............................................................. )

 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

..........................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................
Jenis Pelayanan : .......................................

Dengan sadar menyatakan SETUJU untuk ..............................................................................

.................................................................................................................................................. pada
Poskesdes Waidang dengan menerima semua resiko yang akan terjadi pada saya sendiri sesuai
dengan penjelasan yang sudah diberikan oleh Petugas Kesehatan dari Poskesdes Waidang
kepada saya. Apabila di kemudian hari Resiko terjadi pada diri saya akibat menyetujui tindakan
ini, maka saya akan siap menanggung resiko sendiri atas persetujuan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Waidang
Mengetahui Pada Tanggal : ......, ...................... 20...
Petugas POSKESDES Waidang Yang membuat pernyataaan,
( Pasien )

MARIA OKTAVIANA BALLE, A.Md.Kep ( .............................................................. )

Saksi – saksi, Paraf

3. ................................. ..............
4. ................................. ..............

MENGESAHKAN

Kepala PUSKESMAS Lato Kepala Dusun Waidang

DS. Tenawahang,

RAYMUNDUS R. TUKAN, A.Md.Kep (................................................................)

NIP. 19630830 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

..........................................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Umur : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Alamat : .......................................

Dengan sadar menyatakan SETUJU untuk ..............................................................................

.................................................................................................................................................. pada
Poskesdes Waidang, apabila saya tidak mengikuti kegiatan Posyandu Lansia sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Waidang
Mengetahui Pada Tanggal : ......, ...................... 20...
Petugas POSKESDES Waidang Yang membuat pernyataaan,

MARIA OKTAVIANA BALLE, A.Md.Kep ( .............................................................. )

MENGESAHKAN

Kepala PUSKESMAS Lato Kepala Desa. Tenawahang

,

RAYMUNDUS R. TUKAN, A.Md.Kep HENDRIKUS ORA SUBAH

NIP. 19630830 199103 1 006