FORMULIR SUMPAH KERAHASIAAN

Saya mengerti bahwa, didalam tugas pelayanan saya, saya akan berhubungan dengan
informasi pribadi yang sensitif sifatnya mengenai klien yang datang ke tempat layanan
konseling dan tes HIV. Saya mengerti bahwa informasi ini sangatlah rahasia dan saya
bersumpah untuk melindungi kerahasiaan dari semua klien yang datang ke tempat
pelayanan.

1. Saya akan melindungi kerahasiaan dari para klien dengan tidak mendiskusikan atau
membuka identitas klien dan status HIV dirinya dengan rekan ditempat kerja.
2. Kasus klien yang akan didiskusikan didalam forum yang formal dengan pengawasan
dan tetap tidak menggunakan identitas klien.
3. Jika keterangan dari pekerjaan saya termasuk menangani hasil tes HIV, saya
mengerti bahwa hasil tes klien harus ditangani dengan amat sangat rahasia. Saya
mengerti bahwa adanya potensi bahaya sosial yang mungkin terjadi kepada para
klien yang hasil tesnya tidak tertutup kepada orang-orang yang tidak mempunyai izin
atau otoritas.
4. Saya mengerti bahwa kesengajaan membuka informasi apapun mengenai klien
didalam pelayanan ini dapat menyebabkan pemutusan hubungan kerja atau
tuntutan hukum kepada diri saya.

NAMA PETUGAS/STAFF VCT/ LAB TANGGAL & TANDA TANGAN

NAMA DARI SAKSI TANGGAL & TANDA TANGAN

NAMA PENANGGUNG JAWAB LAYANAN TANGGAL & TANDA TANGAN

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal-hal sebagai berikut:
a. Informasi dasar HIV dan AIDS
b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan
ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya
menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan
kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup dengan HIV/AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan/ Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Konselor

Tanda Tangan/ Cap Jempol

Nama Saksi

FORMULIR RUJUKKAN
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HIV

Tanggal :
Kode Klien :
Sudah menandatangani persetujuan pemeriksaan : Ya Tidak
Klien memiliki resiko tertular HIV : Ya Tidak
Klien menunjukkan gejala AIDS : Ya Tidak

Menyetujui pemeriksaan darah,

Nama Terang Dokter/Konselor Puskesmas

Catatan Medis Klien : - -

LAPORAN TES HIV ANTI BODI

Kode Klien : _________________ Tanggal : _ _/ _ _/ _ _

 LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
Reaktif Non Reaktif
1.
Reaktif Non Reaktif
2.
Reaktif Non Reaktif
3.
HASIL AKHIR

HIV Negatif HIV Positif Indeterminate

_________________________
Tanda tangan yang berwenang

Lokasi serta alamat dan nomor tepon harus disertakan di bawah ini.
Salinan dari laporan ini tidak boleh diberikan kepada klien

FORM RUJUKAN UNTUK KLIEN

Tanggal Rujukan dibuat : _______________/ __ /__ / __

Rujukkan dibuat oleh : _____________________________________
Dirujuk kepada : _____________________________________
Alamat instansi yang dirujuk : _____________________________________
Nomor Telepon/ Fax/ HP : _____________________________________

Kepada rekan-rekan yang terhormat,

Kami dari penyelenggara layanan konseling dan pemeriksaan HIV mengajukan

permohonan agar klien/pasien ini mendapatkan dukungan, perawatan ataupun
pengobatan yang sesuai dengan kebutuhan klien/pasangan. Klien/pasien ini yang
sebelumnya telah mendapatkan pelayanan di konseling dan testing. Klien/pasien telah
memberikan persetujuan untuk mendapatkan penanganan dan pelayanan lebih lanjut
sebagai berikut:
1. Konseling Psikososial lanjutan
2. Pemeriksaan kesehatan dasar untuk HIV
3. Bantuan untuk perawatan di social, di rumah dan lingkungan
4. Kelompok dukungan orang dengan HIV
5. Konseling NAPZA
6. Bantuan akomodasi
7. Lainnya, sebutkan _________________________________________________

Catatan Khusus:

______________________
Tanda tangan petugas Konselor

Nama :
No. Tlp/HP :

FORMULIR
IZIN KLIEN UNTUK PERSETUJUAN MELEPASKAN INFORMASI

KETERANGAN KLIEN
Nama Klien :
Keterangan untuk dihubungi (jika klien setuju)
IZIN PERSETUJUAN UNTUK MELEPAS INFORMASI
Saya _________________________________ memberikan izin Kepada __________________________________
Untuk menyediakan informasi dan merujuk saya pada penanganan lanjutan, sebagai berikut:
 Informasi konseling lanjutan
 Informasi dukungan psikososial ekonomi
 Orang-orang yang saya hubungi lainnya (sebutkan) ______________________________________________
Keterangan:
Informasi menyediakan untuk ____________________________________________ (nama satf anggota)
Di __________________________________________________________________ (nama tempat/ instansi)
Saya mengerti bahwa dimana informasi tersebut disediakan untuk tujuan dirujuk kepada orang lain, saya
memberikan izin kepada organisasi tersebut untuk kembali menyediakan informasi kepada konselor saya mengenai
hal rujukan terhadap diri saya. Saya mengerti bahwa saya dapat membatalkan wewenang untuk memberikan
informasi atau keterangan diri saya yang rahasia ini kapan saja saya inginkan.

Tertanda : _________________________________ Tertanda : _________________________________________

(tanda tangan klien) (Tanda tangan dokter/konselor/bidan/perawat)
Tanggal ditandatangani : _ _ / _ _ / _ _

PENARIKKAN PERSETUJUAN PEMBERIAN IZIN

Saya menarik kembali persetujuan saya memberikan informasi atau keterangan konfidensial diri sayaa disediakan
kepada nama diatas.
Tertanda : _________________________________ Tertanda : _________________________________________
(tanda tangan klien) (Tanda tangan dokter/konselor/bidan/perawat)
Tanggal ditandatangani : _ _ / _ _ / _ _

LEMBAR EVALUASI PELATIHAN

Berilah nilai untuk setiap komponen pelatihan di bawah ini dengan menggunakan skala sebagai berikut:
Sangat Setuju :5
Setuju :4
Tidak Ada Pendapat :3
Tidak Setuju :2
Sangat Tidak Setuju : 1
NO. KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1. Saya telah mencapai tujuan pelatihan
2. Saya telah mencapai tujuan dan harapan saya
3. Pelatihan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan kerja saya
4. Kegiatan/ metode dalam pelatihan membantu saya untuk mempelajari
informasi yang diberikan
5. Penyelenggraan pelatihan ini cukup bagus
6. Fasilitas pelatihan cukup memuaskan
7. Makanan yang tersedia cukup memuaskan
8. Waktu pelatihan cukup untuk membahas semua materi dalam pelatihan ini
9. Akomodasi yang disediakan cukup memuaskan
10. KOMENTAR TAMBAHAN :
(1). Topik apakah (jika ada) yang seharusnya ditembahkan dan mengapa?

(2). Topik apakah yang seharusnya dihapuskan dan mengapa?

(3). Usul/Saran