Penanganan Luka Bakar

Universitas Sumatera Utara
Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Fakultas Kedokteran Skripsi Sarjana
2017
Aktivasi Platelet Sebagai Respons pada

Demam Berdarah Dengue (DBD)
Japiter, Cindy
http://repositori.usu.ac.id/handle/123456789/3847
Downloaded from Repositori Institusi USU, Univsersitas Sumatera Utara
AKTIVASI PLATELET SEBAGAI RESPONS PADA DEMAM
BERDARAH DENGUE (DBD)
SKRIPSI
Oleh :
CINDY JAPITER
140100127
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017

AKTIVASI PLATELET SEBAGAI RESPONS PADA DEMAM
BERDARAH DENGUE (DBD)
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana

Kedokteran
Oleh :
CINDY JAPITER
140100127
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017

ii

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena
atas rahmat dan berkat-Nya penulis mampu menyelesaikan skripsi ini tepat pada
waktunya. Skripsi ini berjudul “Aktivasi Platelet Sebagai Respons pada Demam
Berdarah Dengue (DBD)” yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh
kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak

dukungan dan bantuan baik secara moril maupun materil dari berbagai pihak.
Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-
besarnya kepada:
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy
Safruddin Rambe, Sp.S(K), yang banyak memberikan dukungan selama
proses penyusunan skripsi
2. Dosen Pembimbing, dr. Dewi Indah Sari Siregar, M.Ked (ClinPath),
Sp.PK, yang banyak memberikan arahan, masukan, ilmu, dan motivasi
kepada penulis sehingga skripsi ini dapat terselesaikan sedemikian rupa
3. Ketua Penguji, dr. M Rhiza Z Tala, M.Ked (OG), Sp.OG dan Anggota
Penguji, dr. Fasihah Irfani F, M.Ked (Neu), Sp.S, untuk setiap kritik dan
saran yang membangun selama proses pembuatan skripsi ini
4. Dosen Pembimbing Akademik, dr. Ruly Hidayat, M.Ked (Oph), Sp. M,
yang senantiasa membimbing dan memberikan motivasi selama masa
perkuliahan 7 semester
5. Sahabat seperjuangan, Heppy Yosephyn Manurung yang senantiasa
bekerja sama, saling bahu-membahu membantu dalam menyelesaikan
skripsi ini
6. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan ilmu yang diberikan dari
mulai awal perkuliahan hingga penulis menyelesaikan skripsi ini
7. Direktur RS USU yang telah mengizinkan penulis untuk melakukan
penelitian di RS USU
8. Seluruh pihak RS USU yang banyak membantu dalam proses penyelesaian
skripsi ini
9. Kedua orang tua penulis, Minopilito dan Nurly, kedua saudara penulis,
Cynthia dan Clif Japiter serta pasangan penulis, Steven, S.Ked, yang selalu
mendukung, memberikan semangat, kasih sayang, bantuan dan rasa
kebersamaan yang tidak pernah berhenti sampai penulis menyelesaikan
skripsi ini
10. Sahabat-sahabat penulis, Christine Pamphila, Stephannie Tandy, Fidela
Fortunata, Frederic Christiawan, Andrew Lie dan sahabat terbaik lainnya
yang tak bisa disebut satu per satu yang saling menolong satu sama lain
dari awal perkuliahan sampai selesainya skripsi ini
iii

Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini masih jauh dari sempurna,
baik dari segi konten maupun cara penulisannya. Oleh sebab itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran agar penulis dapat
menyempurnakan skripsi ini.
Akhir kata penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat dan mampu
memberikan sumbangsih bagi bangsa dan negara terutama dalam bidang
pendidikan khususnya ilmu kedokteran.
Medan, 25 November 2017

Penulis,
Cindy Japiter
140100127
iv

DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Pengesahan .................................................................................................... ii
Kata Pengantar ................................................................................................................ iii
Daftar Isi ......................................................................................................................... v
Daftar Tabel .................................................................................................................... vii
Daftar Gambar ................................................................................................................ viii
Daftar Singkatan ............................................................................................................ ix
Daftar Lampiran. ............................................................................................................ xi
Abstrak ............................................................................................................................ xii
Abstract ............................................................................................................................ xiii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 3
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................... 3
1.3.1 Tujuan Umum ..................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian .......................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 5
2.1 Demam Berdarah Dengue (DBD) ................................................ 5
2.1.1 Definisi ............................................................................... 5
2.1.2 Epidemiologi ...................................................................... 5
2.1.3 Etiologi ............................................................................... 6
2.1.4 Klasifikasi............................................................................ 7
2.1.5 Gejala dan Tanda Klinis ..................................................... 8
2.1.6 Patofisiologi ....................................................................... 10
2.1.7 Diagnosa ............................................................................. 17
2.1.8 Penatalaksanaan .................................................................. 20
2.2 Aktivasi Platelet pada DBD ......................................................... 23
2.3 Kerangka Teori ............................................................................ 26
2.4 Kerangka Konsep ......................................................................... 27
2.5 Hipotesis....................................................................................... 27
BAB III METODE PENELITIAN ........................................................................... 29
3.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 29
3.2 Lokasi Penelitian ................................................................................... 29
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian .......................................................... 29
3.3.1 Populasi Penelitian ................................................................... 29
3.3.2 Sampel Penelitian ..................................................................... 29
3.3.3 Besar Sampel …….................................................................... 30
3.4 Metode Pengumpulan Data ................................................................. 31
3.5 Metode Analisis Data ........................................................................... 31
3.6 Definisi Operasional ............................................................................. 31
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ................................................................... 35

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .................................................................. 44
5.1 Kesimpulan ……................................................................................... 44
5.2 Saran …………. .................................................................................... 45
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 46
LAMPIRAN .................................................................................................................. 53
vi

DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman

4.1 Gambaran jumlah plaletet, nilai MPV dan nilai PDW berdasarkan
hari sejak timbul demam …………………………………………… 34
4.2 Distribusi frekuensi trombositopenia berdasarkan hari sejak
timbul demam ……………………………………………………… 35
4.3 Perbandingan jumlah platelet berdasarkan hari sejak timbul demam. 36
4.4 Uji Post Hoc perbandingan jumlah platelet berdasarkan hari sejak
timbul demam ………………………………………………………. 36
4.5 Perbandingan jumlah MPV berdasarkan hari sejak timbul demam… 37
4.6 Perbandingan jumlah PDW berdasarkan hari sejak timbul demam ... 38
4.7 Uji Post Hoc perbandingan Nilai MPV berdasarkan hari sejak
timbul demam ……………………………………………………… 38
4.8 Uji Post Hoc perbandingan Nilai PDW berdasarkan hari sejak
timbul demam ……………………………………………………… 38
4.9 Perbandingan nilai MPV berdasarkan jumlah platelet……………… 39
4.10 Perbandingan nilai PDW berdasarkan jumlah platelet …………….. 40
4.11 Uji Post Hoc perbandingan nilai PDW berdasarkan jumlah platelet.. 40
4.12 Perbandingan nilai MPV berdasarkan derajat keparahan (grade)
DBD ……………………………………………………………….. 41
4.13 Perbandingan nilai PDW berdasarkan derajat keparahan (grade)
DBD ……………………………………………………………….. 41
vii

DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman

2.1 Kerangka Teori..................................................................................... 26
2.2 Kerangka Konsep ................................................................................. 27
viii

DAFTAR SINGKATAN
ADE : Antibody-Dependent Enhancement

ADP : Adenosine Diphosphate
ADCC : Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxicity
aPTT : Activated Partial Thromboplastin Time
BUN : Blood Urea Nitrogen
CCL : Chemokine (C-C motif) Ligand
CD4+ : Cluster of Differentiation 4
CD8+ : Cluster of Differentiation 8
COL : Collagen
CRP : C-Reactive Protein
CXCL : C-X-C motif Chemokine Ligand
DBD : Demam Berdarah Dengue
DC-SIGN : Dendritic Cell-Specific Intercellular adhesion molecule-3
Grabbing Non-integrin
DENV : Dengue Virus
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
ELISA : Enzyme-linked Immunosorbent Assay
EPI : Epinephrine
GP : Glikoprotein
IFN : Interferon
IL : Interleukin
IM : Intra muscular
IV : Intra vena
MCP-1 : Monocyte Chemoattractant Protein 1
MMP : Matriks Metaloproteinase
MPV : Mean Platelet Volume
NLR : NOD-like receptor
NS : Nonstruktural
NSAID : Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
ix

PAF : Platelet Activating Factor
PAIgG : Platelet-associated IgG
PAIgM : Platelet-associated IgM
PDW : Platelet Distribution Width
PGI2 : Prostacyclin
PLA 2 : Phospholipase A2
PO : Per Oral
PS : Phosphatidylserine
PT : Prothrombin Time
RE : Retikulum Endoplasma
RLR : RIG-like receptor
RNA : Ribonucleic Acid
RT-PCR : Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
SSD : Sindrom Syok Dengue
TLR : Toll-like receptor
TNF- α : Tumor Necrosis Factor-α
TT : Thrombin Time
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
vwF : von willlebrand Factor
WHO : World Health Organization

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Judul Halaman

A Biodata Penulis ................................................................................. 53
B Pernyataan Orisinalitas ..................................................................... 55
C Ethical Clearance Penelitian............................................................. 56
D Surat Izin Penelitian ......................................................................... 57
E Output Perangkat Lunak Statistik .................................................... 59
F Data Induk Penelitian ....................................................................... 67
xi

ABSTRAK
Latar Belakang. Demam Berdarah Dengue (DBD) telah menjadi salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang paling menantang karena insidensinya meningkat secara cepat di dunia. DBD
berhubungan dengan trombositopenia berat serta peningkatan permeabilitas vaskular.
Sebelumnya beberapa penelitian menunjukkan bahwa virus dengue dapat menyebabkan
perubahan morfologi pada platelet akibat dari aktivasi platelet yang merupakan kontributor
utama trombositopenia pada DBD. Perubahan morfologi tersebut dapat dilihat dari nilai MPV
(Mean Platelet Volume) dan PDW (Platelet Distribution Width) yang merupakan indeks platelet.
Tujuan. Untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan aktivasi platelet pada pasien DBD
berdasarkan beberapa parameter. Metode. Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan
desain potong lintang (cross-sectional) yang dilakukan di RS USU Medan periode April 2016 -
Agustus 2017. Pada penelitian ini akan diambil data sekunder berupa hari sejak timbul demam,
tingkat keparahan (grade), jumlah platelet, nilai MPV dan nilai PDW pasien DBD dari rekam
medis. Data yang didapat kemudian akan diolah dan dianalisis dengan menggunakan program
komputer SPSS. Uji hipotesis yang digunakan adalah uji ANOVA (Analysis of Variance) dan
ANOVA berpasangan. Apabila syarat uji ANOVA atau uji ANOVA berpasangan tidak terpenuhi,
maka dilakukan analisis dengan uji Kruskal Wallis atau uji Friedman. Hasil. Jumlah platelet
terendah pada pasien DBD terdapat pada hari ke-6 sejak timbul demam dengan jumlah rata-rata
sebesar 48.519,23 dengan trombositopenia sedang yang paling mendominasi. Nilai MPV tertinggi
terdapat pada hari ke-6 dengan nilai rata-rata sebesar 11.477. Nilai PDW tertinggi terdapat pada
hari ke-7 dengan nilai rata-rata sebesar 15.075. Hasil uji Friedman dan uji post hoc Wilcoxon
Signed Rank Test menunjukkan ada perbedaan jumlah platelet yang bermakna antara hari ke-5
dan ke-6 sejak timbul demam (p=0,02) dan antara hari ke-6 dan ke-7 sejak timbul demam
(p=0,000), perbedaan nilai MPV yang bermakna antara hari ke-5 dan ke-6 (p=0,04) dan antara
hari ke-5 dan ke-7 sejak timbul demam (p= 0,024), serta perbedaan nilai PDW yang bermakna
antara hari ke-5 dan ke-6 sejak timbul demam (p=0,024) dan antara hari ke-5 dan ke-7 sejak
timbul demam (p=0,003). Hasil uji Kruskal Wallis, ANOVA dan uji post hoc Bonferroni test
menunjukkan tidak terdapat adanya perbedaan nilai MPV yang bermakna antara trombositopenia
ringan, sedang dan berat (p=0,640), terdapat perbedaan nilai PDW yang bermakna antara
trombositopenia ringan dan berat (p=0,015), dan tidak terdapat adanya perbedaan nilai MPV dan
PDW yang bermakna antara Grade I, Grade II dan Grade III DBD (p=0,713 dan 0,805).
Kesimpulan. Ada perbedaan aktivasi platelet yang bermakna berdasarkan hari sejak timbul
demam ditinjau dari nilai MPV dan nilai PDW, ada perbedaan aktivasi platelet yang bermakna
berdasarkan jumlah platelet ditinjau dari nilai PDW, tidak dijumpai adanya perbedaan aktivasi
platelet yang bermakna berdasarkan tingkat keparahan (grade) DBD ditinjau dari nilai MPV dan
nilai PDW.
Kata kunci: Demam Berdarah Dengue (DBD), Aktivasi Platelet, MPV, PDW
xii

ABSTRACT
Background. Globally, Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) has been one of the most challenging
health problems because the incidence has been reported to escalate rapidly in the world. DHF is
associated with severe thrombocytopenia and increasing vascular permeability. Recently, many
reports showed that dengue virus can cause morphological change to platelets due to the
activation of them which is the main contributor for the occurrence of thrombocytopenia in DHF.
The morphological change can be noticed by the MPV (Mean Platelet Volume) and PDW (Platelet
Distribution Width) values which are the platelet indices. Objective. To identify the differences of
platelet activation based on several parameters in DHF. Method. This is an analytical research
with the design of cross-sectional study which is performed in the hospital of University of North
Sumatera Medan within the period of April 2016 – August 2017. In this research, the secondary
data such as the day of fever onset, the grades of DHF, the platelet count, the MPV and PDW
values will be obtained from medical health records. Afterwards, the data will be processed and
analyzed by using the computer program, SPSS. The statistical test for this research is ANOVA
(Analysis of Variance) and repeated ANOVA. If the assumptions for ANOVA or repeated ANOVA
are violated, the statistical test will be changed into Kruskal-Wallis test or Friedman test. Result.
The lowest platelet count in DHF is on the sixth day since the fever onset, with the mean value is
48.519,23 and the most dominating thrombocytopenia is the moderate one. The highest MPV value
is on the sixth day since the fever onset, with the mean value is 11,477. The highest PDW value is
on the seventh day since the fever onset, with the mean value is 15,075.The result of Friedman and
post hoc Wilcoxon Signed Rank test showed that there is a significant difference in platelet count
between the fifth and sixth day of fever onset (p=0,02) and between the sixth and seventh day of
fever onset (p=0,000), a significant difference in MPV value between the fifth and sixth day of
fever onset (p=0,04) and between the fifth and seventh day of fever onset (p=0,024), and a
significant difference in PDW value between the fifth and sixth day of fever onset (p=0,024) and
between the fifth and seventh day of fever onset (p=0,03). The result of Kruskal Wallis, ANOVA
and post hoc Bonferroni test show that there is no significant difference in MPV value between
mild, moderate and severe thrombocytopenia (p=0,640), while there is a significant difference in
PDW value between mild and severe thrombocytopenia (p=0,015). Moreover, it also shows that
there are no significant differences in MPV and PDW values between grade I, grade II and grade
III in DHF (p=0,713 and 0,805). Conclusion. There is a significant difference in platelet
activation based on the day of fever onset observed by MPV and PDW values, a significant
difference in platelet activation based on platelet count observed by PDW value, no significant
difference in platelet activation between the grades of DHFobserved by MPV and PDW values.
Key words: Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), Platelet Activation, MPV, PDW
xiii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Dengue merupakan penyakit viral yang ditularkan melalui gigitan
nyamuk dan dapat menyebar dengan cepat (Saya et al., 2015). Belakangan ini,
demam dengue telah menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat yang
paling menantang karena insidensi demam dengue meningkat secara cepat di
dunia (Zhang et al., 2014). Lebih dari 3.6 juta orang diperkirakan tinggal di daerah
tropis dan subtropis dimana virus dengue memiliki potensi untuk ditransimisikan
(Wilder-Smith, 2013). Sekitar 390 juta infeksi dengue (Wilder-Smith et al., 2013),
50-100 juta kasus demam dengue, 250.000-500.000 kasus demam berdarah
dengue (DBD) (Saya et al., 2015) dan lebih dari 500.000 kasus menyebabkan
opname di rumah sakit (Beatty et al., 2015) serta lebih dari 20.000 kematian
akibat dengue terjadi setiap tahun (Wilder-Smith et al., 2013).
Pada tahun 2012, dengue diklasifikasikan kembali sebagai penyakit viral
menular melalui gigitan nyamuk yang paling penting di dunia oleh WHO. Hal ini
disebabkan oleh penyebaran geografisnya yang nyata dimana virus dan vektor
penyebarnya terdapat di area yang sebelumnya tidak terinfeksi serta beban global
berat yang diakibatkan oleh penyakit tersebut. Pada kebanyakan negara, beban
utama morbiditas dan mortalitas penyakit ini terdapat pada anak-anak (Wilder-
Smith et al., 2013).
Infeksi dengue merupakan peristiwa endemik pada lebih dari 100 negara
dan lebih dari 50% populasi dunia berisiko untuk terinfeksi dengue. Dari seluruh
negara endemik dengue, region Asia Tenggara dan region Indo-Pasifik merupakan
region yang paling banyak menyumbang infeksi dengue (Je et al., 2016).
Di Asia Tenggara, mortalitas dan morbiditas akibat dengue diperkirakan
mencapai 436.000 pada tahun 2000 dan 606.000 pada tahun 2012. Indonesia dan
Filipina menanggung beban global akibat dengue yang paling besar pada tahun
2012 (Caballero-Anthony et al., 2015). Pada tahun 2012, jumlah kasus infeksi

2
dengue di Indonesia mencapai 74.062 kasus dan diantaranya terdapat 646 kasus
yang meninggal (WHO, no date). Sedangkan pada tahun 2015, jumlah kasus DBD
mengalami peningkatan yaitu mencapai 129.650 kasus dan 1.071 kasus dengan
kematian (Kementerian Kesehatan RI, 2016).
Di Provinsi Sumatera Utara sendiri, pada tahun 2015 terdapat 5.274
kasus DBD dengan 30 kasus kematian. Incidence rate nya adalah 37.84 per
100.000 penduduk (Kementerian Kesehatan RI, 2016). Di Kota Medan, yang
merupakan salah satu daerah endemis DBD, terdapat 1.699 kasus DBD dengan 15
kasus kematian pada tahun 2014 (Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara,
2015). Prevalensi terbanyak kasus DBD terdapat pada golongan umur 5-14 tahun
dan jenis kelamin perempuan (Departemen Kesehatan RI, 2008).
Demam berdarah dengue (DBD) dan sindrom syok dengue (SSD)
merupakan komplikasi vaskular dengue yang reversibel dan mengancam nyawa.
DBD dan SSD berhubungan dengan trombositopenia berat serta peningkatan
permeabilitas vaskular (Jayashree et al., 2011). Studi sebelumnya melaporkan
bahwa virus dengue dapat memicu supresi sumsum tulang belakang yang
menyebabkan penurunan sintesis platelet sehingga terjadi trombositopenia. Ada
studi lain yang menyebutkan bahwa trombositopenia juga dapat terjadi akibat
peningkatan destruksi platelet (Oishi et al., 2003).
Platelet merupakan sel darah yang tak berinti dan berperan penting dalam
keseimbangan hemostasis. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak bukti muncul
yang mengatakan bahwa platelet dan aktivasinya dapat mengatur respons imun
spesifik dan non spesifik. Infeksi virus sering terjadi bersamaan dengan aktivasi
platelet. Platelet membantu dan mengatur reaksi inflamasi dan respons imun
melalui interaksi langsung dengan leukosit dan sel endotel. Selain itu, platelet
juga dapat mengeluarkan mediator inflamasi yang meningkatkan pengerahan
leukosit dan memicu aktivasinya. Respons inflamasi pejamu akan menyebabkan
pelepasan mediator pengaktivasi platelet dan lingkungan yang pro-oxidative serta
pro-coagulant sehingga platelet teraktivasi (Assinger, 2014).
Belakangan ini, penelitian menunjukkan bahwa indeks platelet seperti
MPV (Mean Platelet Volume) dan PDW (Platelet Distribution Width) dapat

3
menjadi pertanda dari aktivasi platelet. Volume dari platelet yang merupakan
pertanda dari fungsi dan aktivitas platelet dinilai berdasarkan MPV. Aktivasi
platelet juga akan menyebabkan perubahan morfologi dari platelet menjadi bentuk
sferis disertai dengan pembentukan pseudopodia. Pada akhirnya, platelet dengan
perubahan bentuk dan ukuran dapat mempengaruhi nilai PDW (Navya et al.,
2016).
Aktivasi platelet juga membantu adhesi platelet pada leukosit. Penelitian
yang dilakukan sebelumnya menemukan bahwa DENV menyebabkan agregasi
platelet-monosit dan platelet-neutrofil pada model primata, dan agregasi platelet-
monosit juga pernah diobservasi pada manusia. Sitokin yang disintesa oleh sinyal
monosit yang bergantung kepada platelet seperti TNF-α, IL-1β, IL-8, dan MCP-1
juga dikenal sebagai faktor patogenik yang penting pada kasus dengue berat
(Nascimento et al., 2014).
Berdasarkan beberapa studi penelitian, terdapat aktivasi platelet sebagai
respons pada demam berdarah dengue (DBD), oleh karena itu penulis tertarik
untuk meneliti aktivasi platelet sebagai respons pada demam berdarah dengue
(DBD).
1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah terdapat perbedaan aktivasi platelet pada pasien DBD berdasarkan
hari sejak timbul demam, jumlah platelet dan derajat keparahan (grade) DBD?
1.3 TUJUAN PENELITIAN
1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui ada tidaknya perbedaan aktivasi platelet sebagai respons pada
demam berdarah dengue (DBD) berdasarkan beberapa parameter.

4
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui gambaran jumlah platelet, nilai MPV dan nilai PDW
pada pasien DBD di RS USU pada periode penelitian.
2. Untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan jumlah platelet pada pasien
DBD berdasarkan hari sejak timbul demam.
3. Untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan aktivasi platelet pada pasien
DBD berdasarkan hari sejak timbul demam.
DBD berdasarkan jumlah platelet.
DBD berdasarkan derajat keparahan (grade) DBD.
1.4 MANFAAT PENELITIAN

1. Hasil penelitian diharapkan dapat dipakai sebagai data dasar untuk
penelitian lebih lanjut mengenai aktivasi platelet sebagai respons pada
DBD.
2. Penelitian ini diharapkan sebagai sarana untuk melatih berpikir secara

logis dan sistematis serta mampu menyelenggarakan suatu penelitian
berdasarkan metode yang baik dan benar.
3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi yang

benar bagi masyarakat tentang DBD.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEMAM BERDARAH DENGUE
2.1.1 Definisi
Demam dengue merupakan suatu penyakit viral akut yang cenderung
timbul dengan gejala nyeri kepala, nyeri tulang atau sendi dan otot, ruam kulit dan
leukopenia. Demam berdarah dengue (DBD) dikarakteristikkan dengan empat
manifestasi klinis utama yaitu demam tinggi, fenomena hemoragik, sering dengan
hepatomegali dan pada kasus yang berat dapat dijumpai kegagalan sistem
peredaran darah yang mana pada akhirnya dapat menyebabkan syok hipovolemik
akibat kebocoran plasma. Hal ini dikenal dengan sebutan sindrom syok dengue
(SSD) dan bisa berakibat fatal (WHO, 1997).
2.1.2 Epidemiologi
Dengue merupakan penyakit viral yang ditularkan melalui gigitan
nyamuk dan paling cepat menyebar di dunia. Dalam 50 tahun terakhir, insidensi
dengue telah meningkat 30 kali lipat dengan ekspansi yang lebih luas pada
negara-negara yang tidak terinfeksi sebelumnya. Daerah yang bisa terinfeksi
meliputi daerah perkotaan hingga pedesaan. Setiap tahun, diperkirakan ada 50
juta infeksi dengue baru yang terjadi dan diestimasikan terdapat 2.5 miliar orang
tinggal di negara endemik dengue. Ada 1.8 miliar (lebih dari 70%) populasi dunia
berisiko untuk terinfeksi dengue tinggal di regio Asia Tenggara dan Indo-Pasifik,
dimana region tersebut menanggung hampir 75% dari beban penyakit global
akibat dengue. Di Indonesia sendiri, dimana lebih dari 35% populasi nya hidup di
daerah perkotaan, ada 150.000 kasus yang dilaporkan pada tahun 2007 dengan
lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta dan Jawa Barat. Angka kefatalan
kasus dengue mencapai 1% (WHO, 2009).

6
2.1.3 Etiologi
Dengue disebabkan oleh virus dengue (DENV) yaitu single-stranded
RNA flavivirus dari famili Flaviviridae, yang juga merupakan famili dari virus
west nile dan yellow fever (Huang et al., 2016). Empat serotipe dari DENV
memiliki 60-70% kesamaan genetik membentuk sebuah “dengue serogroup”.
(Martina, 2014) Kekhususan struktur dari masing-masing serotipe dapat
mempengaruhi patogenesis karena komponen genetik virus yang menentukan
virulensi dan kemampuan untuk menginfeksi, serta dapat juga mempengaruhi
besaran dari replikasi virus dan derajat keparahan dari penyakit dengue (Vicente
et al., 2016).
Ada beberapa studi yang mengatakan bahwa DENV-2 menyebabkan
penyakit yang paling berat, sedangkan DENV-1 menyebabkan penyakit yang
lebih ringan (Dhanoa et al., 2016). Pada satu penelitian yang dilakukan di
Singapura, ditemukan bahwa risiko seseorang untuk menderita DBD dan SSD
pada pasien yang terinfeksi DENV-1 lebih tinggi dibandingkan dengan pasien
yang terinfeksi dengan DENV-2 ataupun DENV-3. Pada penelitian tersebut, juga
ditemukan bahwa tanda klinis berupa mata merah lebih sering ditemukan pada
kasus dengan DENV-1 daripada DENV-2. Kebalikannya, nyeri sendi (arthralgia)
dan trombositopenia lebih sering ditemukan pada kasus dengan DENV-2, tetapi
jarang berlanjut ke DBD. Level RNA virus ditemukan lebih tinggi pada kasus
dengan DENV-1 dan lebih rendah pada kasus dengan DENV-2 (Yung et al.,
2015).
Flavivirus ditransmisikan kepada pejamu melalui vektor yang telah
terinfeksi yaitu nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus (Guabiraba and
Ryffel, 2014) tetapi juga bisa melalui transfusi darah dan transplantasi organ.
(Medecins Sans Frontieres, 2016) Flavivirus masuk ke dalam sel target secara
endositosis melalui reseptor dan traffic to endosome, dimana lingkungan yang
asam pada ujung endosom akan menyebabkan perubahan bentuk yang penting
pada glikoprotein pembungkus virus. Protein tersebut bertugas untuk
menstimulasi penyatuan dari virus dan membran sel pejamu. RNA yang
dilepaskan akan mengkode poliprotein yang merupakan prekursor dari lebih

7
kurang 3.400 asam amino. Polipeptida ini akan diproses secara post-translational
oleh enzim signalase sel pejamu dan enzim protease virus (NS2B/NS3) untuk
memproduksi 3 protein struktural (core/C, pre-membrane dan envelope/E) yang
berkontribusi terhadap partikel virus dan 7 protein non-struktural (NS1, NS2A,
NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) yang membantu dalam replikasi virus,
pengumpulan virus dan modulasi respons dari sel pejamu (Guabiraba and Ryffel,
2014).
Dua tipe virion juga dikenal yaitu virion ekstraselular matang yang
mengandung protein M dan virion intraselular yang mengandung protein prM
yang mana secara proteolitik akan diubah menjadi protein M yang matur (Guzman
and Vazquez, 2010).
2.1.4 Klasifikasi
Secara umum, dengue dapat diklasifikasikan menjadi dengue dengan dan
tanpa tanda bahaya, dan dengue berat. Dengan demikian, demam dengue
merupakan dengue tanpa tanda bahaya dari kebocoran plasma. DBD tingkat 1
merupakan dengue dengan tanda bahaya dari kebocoran plasma tetapi tidak ada
perdarahan kecuali tourniquet test yang positif. DBD tingkat 2 merupakan dengue
dengan tanda bahaya dari kebocoran plasma dan perdarahan. DBD tingkat 3
merupakan dengue berat dengan ancaman syok. Sedangkan DBD tingkat 4
merupakan dengue berat dengan adanya syok. DBD tingkat 3 dan 4 juga biasa
disebut dengan SSD (WHO, 2009). Gejala klinis dari masing-masing derajat
berupa:
Derajat I : Demam disertai dengan gejala umum yang tidak khas, dan satu-
satunya manifestasi perdarahan adalah tourniquet test yang positif.
Derajat II : Terdapat perdarahan spontan pada kulit atau bentuk perdarahan
lainnya bersamaan dengan manifestasi klinis pada derajat I.
Derajat III : Terdapat kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi yang menyempit atau hipotensi dengan akral dingin dan
lembab serta pasien tampak gelisah.

8
Derajat IV : Renjatan berat (profound shock) dengan nadi atau tekanan darah yang
tidak dapat diukur (WHO, 1997).
2.1.5 Gejala dan Tanda Klinis

Manifestasi klinis dari DBD setelah masa inkubasi (4-10 hari) dibedakan
menjadi 3 fase, yaitu:
a. Fase febril: demam tinggi (39º-40ºC) selama 2-7 hari, disertai
dengan nyeri seluruh tubuh, ruam makulopapular, dan manifestasi
hemoragik ringan.
b. Fase kritis (antara hari ke-3 dan ke-7): ditandai dengan penurunan
suhu tubuh. Kebanyakan pasien akan berkembang menjadi dengue
tanpa tanda bahaya dan berlanjut ke fase penyembuhan. Beberapa
pasien lainnya akan berkembang menjadi dengue dengan tanda
bahaya atau dengue berat.
c. Fase penyembuhan: keadaan pasien membaik, tanda vital normal
kembali, dan nafsu makan kembali. (Medecins Sans Frontieres,
2016)
Secara sederhana, demam dengue merupakan penyakit yang dapat
sembuh sendiri dan ditandai dengan adanya demam dan berbagai gejala dan tanda
yang tidak spesifik yang membuatnya sulit dibedakan dengan penyakit dengan ciri
demam lainnya. DBD dapat dibedakan dengan demam dengue dari onset
terjadinya kebocoran plasma, yang ditandai dengan trombositopenia dan diatesis
hemoragik yang pada akhirnya dapat menyebabkan syok (Sekaren, 2015).
Demam dengue merupakan akibat dari infeksi primer salah satu dari
keempat serotipe virus dengue, biasanya ringan dan ditandai dengan adanya
demam dalam 2-7 hari, nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia, nyeri sendi
(arthralgia) dan ruam kulit (Subedi and Taylor-Robinson, 2014). Semua gejala
klinis tersebut ditandai sebagai kasus dengue yang tidak berat (Azeredo et al.,
2015).
DBD merupakan akibat dari infeksi sekunder dari serotipe yang berbeda
dari serotipe yang menyebabkan infeksi primer, dan ditandai dengan adanya

9
kebocoran plasma, trombositopenia dan manifestasi hemoragik bersamaan dengan

gejala yang terdapat pada infeksi primer (Subedi and Taylor-Robinson, 2014).
SSD, bentuk lain dari infeksi sekunder, terjadi ketika cairan dan protein
bocor ke ruang interstisial dan mengakibatkan syok sistemik. Baik DBD maupun
SSD merupakan penyakit yang serius dan fatal, dan dapat menyebabkan
komplikasi berupa masalah permeabilitas kapiler dan pembekuan darah (Subedi
and Taylor-Robinson, 2014).
Mengawasi adanya tanda bahaya dan parameter klinis lainnya penting
untuk mengetahui perjalanan penyakit ke fase kritis. Hal ini juga dapat membantu
untuk membedakan kasus dengue yang ringan maupun berat. Tanda bahaya yang
dimaksud adalah: nyeri perut, muntah persisten, akumulasi cairan yang dapat
dilihat secara klinis, perdarahan mukosa, letargi, gelisah, dan pembesaran hati > 2
cm, yang bersamaan dengan parameter laboratorium seperti peningkatan
hematokrit dan penurunan jumlah platelet secara cepat. Manifestasi hemoragik
ringan seperti petekie, dan perdarahan membran mukosa juga dapat terjadi. Pasien
harus segera ditandai dan diterapi sebagai keadaan gawat darurat pada fase kritis
dari penyakit, yaitu ketika mengalami penyakit dengue yang berat yang ditandai
dengan:
1. Kebocoran plasma yang berat yang dapat menyebabkan syok dengue
dan/atau akumulasi cairan disertai dengan depresi pernafasan
2. Perdarahan berat berupa perdarahan vagina yang banyak (pada wanita usia
produktif)
3. Perdarahan saluran pencernaan dan/atau kerusakan organ berat (kerusakan
hati atau ginjal, kardiomiopati, ensefaloati atau ensefalitis). (Azeredo et
al., 2015)
Tourniquet test yang positif dan petekie merupakan tanda utama
perdarahan pada kasus yang disebabkan oleh DENV-1 dan DENV-2.
Hemokonsentrasi merupakan tanda utama dari kebocoran plasma yang disebabkan
oleh DENV-2, sedangkan tanda utama dari kebocoran plasma yang disebabkan
oleh DENV-1 adalah hipoproteinemia. Pada kasus yang disebabkan oleh DENV-
4, tanda utama dari kebocoran plasma adalah hemokonsentrasi dan efusi pleura,

10
sedangkan tanda utama dari perdarahan adalah hematuria dan epistaksis (Vicente
et al., 2016).
2.1.6 Patofisiologi
1. Patofisiologi DBD secara umum
Mekanisme bagaimana terjadi perubahan secara patofisiologi yang terjadi
pada demam dengue masih belum dipahami sepenuhnya. Interaksi dari beberapa
faktor yaitu faktor virulensi dari strain virus yang beredar, adanya vektor yang
efisien, sirkulasi virus yang luas, dan karakteristik dari pejamu berupa faktor
genetik, etnis, dijumpai adanya penyakit kronis pada pasien, dan infeksi DENV
yang berulang dapat memegang kunci untuk perkembangan penyakit (Azeredo et
al., 2015).
Respons pejamu terhadap infeksi DENV dimulai dari sel dendritik pada
lapisan dermis kulit karena sel dendritik dan sel Langerhans merupakan target
pertama pada infeksi DENV. Sel dendritik merupakan sel khusus yang
memproses dan mempresentasikan antigen kepada limfosit T, oleh karena itu sel
dendritik bertanggung jawab terhadap induksi dari respons imun adaptif. Interaksi
antara DENV dan sel dendritik mempunyai peranan penting dalam mengontrol
infeksi DENV baik secara langsung maupun akibat dari stimulasi limfosit T
spesifik dengue, dan mungkin berkontribusi untuk menentukan apakah DBD atau
SSD akan terjadi. Reseptor spesifik untuk ikatan DENV pada sel dendritik adalah
cell-spesific intercellular adhesion molecule 3 grabbing non –integrin (DC-sign
atau CD209). Sel dendritik juga menggunakan beberapa jalur untuk menangkap
patogen yaitu Toll-like receptor (TLR), RIG-like receptor (RLR) dan NOD-like
receptor (NLR) (Martins et al., 2012).
Infeksi DENV juga dapat mengaktivasi sel T CD4+ dan CD8+.
Dilaporkan bahwa sel T CD8+ pada pasien dengan infeksi akut dengue ditujukan
kepada protein NS3, NS4B dan NS5, sedangkan pada protein NS1 dan E lebih
jarang dijumpai. Di sisi lain, sel T CD4+ lebih dominan untuk mengenal epitope
pada protein NS1, C, dan E65 (Martina, 2014). Aktivasi dari sel T memori akan
mengakibatkan terjadinya kaskade dari sitokin inflamatori dan mediator kimiawi

11
lainnya yang memicu kematian pada sel target melalui apoptosis yang merupakan
elemen penting untuk terjadinya penyakit dengue berat (John et al., 2015).
Proses bagaimana DENV dapat menginduksi apoptosis belum dimengerti
sepenuhnya dan dapat berbeda dari satu tipe sel dan tipe sel lainnya. Akumulasi
dari protein DENV pada retikulum endoplasma (RE) akan menginduksi apoptosis
dari sel hepatoma (HepG2) yang mungkin dapat mengakibatkan level
transaminase yang tinggi. Hal ini yang menyebabkan kerusakan hati pada pasien
yang terinfeksi DENV. Pada sel neuroblastoma yang terinfeksi DENV, apoptosis
sepertinya terjadi akibat produksi dari phospholipase A2 (PLA2). Aktivasi PLA2
akan menginduksi proses apoptosis yang biasanya terjadi akibat dari stimulus
stress seperti TNF- α. Apoptosis pada sel endotel merupakan akibat langsung dari
replikasi virus pada sel yang terinfeksi maupun DENV-NS1 yang mengaktivasi
sistem komplemen (Martins et al., 2015).
Perkembangan penyakit dengue menjadi bentuk yang lebih berat
merupakan akibat dari beberapa faktor, yaitu sitokin inflamatori, antibody-
dependent enhancement (ADE), antibody dependent cell-mediated cytotoxicity
(ADCC) dan ADE akibat produksi antibodi terhadap protein prM. Faktor
tambahan lainnya yaitu antibodi auto-reaktif yang diproduksi terhadap platelet, sel
endotel dan molekul koagulasi akibat dari kesamaan bentuk molekular antara
protein DENV dengan protein pejamu. (Bachal et al., 2015) Makrofag dan
monosit diperkirakan berpartisipasi dalam ADE karena ADE terjadi ketika fagosit
mononuklear terinfeksi melalui reseptor Fc oleh kompleks imun yang terbentuk
diantara DENV dan non-neutralizing antibody. Non-neutralizing antibody
merupakan antibodi yang terbentuk akibat dari infeksi dengue heterotipe
sebelumnya (Guzman et al., 2010).
ADE terjadi ketika kompleks antibodi-virus masuk ke dalam sel melalui
reseptor Fcγ yang menyebabkan infeksi pada sel target yang lebih banyak. Hal ini
dapat menyebabkan peningkatan produksi virus. Pada infeksi dengue primer,
antibodi cross-reactive yang tidak mempunyai aktivitas netralisasi terinduksi.
Sedangkan pada infeksi dengue sekunder, antibodi tersebut akan berikatan dengan
virus sekunder yang menginfeksi. Peningkatan produksi virus ditandai dengan

12
peningkatan jumlah Fcγ-R-bearing cells dan peningkatan kecepatan kompleks

antibodi-virus yang masuk ke dalam sel serta infeksinya terhadap sel (Guzman
and Vazquez, 2010).
Sejauh ini, cara bagaimana antibodi meningkatkan infeksi DENV dan
menyebabkan penyakit masih belum diketahui dengan jelas. Sebelumnya, antibodi
ditemukan dapat meningkatkan jumlah sel yang terinfeksi sehingga produksi virus
akan meningkat ketika konsentrasi antibodi menurun di bawah ambang
neutralisasi. Selain itu, kompleks imun DENV juga diketahui dapat meningkatkan
produksi virus per sel yang terinfeksi (burst size) dengan cara menekan respons
antiviral intraseluler. Hal ini lah yang disebut sebagai intrinsic ADE akibat
keterlibatan dari mekanisme intraseluler. Akibatnya, peningkatan massa sel yang
terinfeksi disebut extrinsic ADE. DENV bereplikasi di dalam makrofag, monosit,
dan sel dendritik secara in vitro dan in vivo. Selama infeksi sekunder, keberadaan
antibodi, monosit dan makrofag secara aktif mendukung terjadinya ADE. Pada
satu studi, juga ditemukan ADE dapat meningkatkan burst size DENV dari ukuran
5.3 menjadi 7.2 folds (Flipse et al., 2016).
Patofisiologi yang paling menonjol pada infeksi dengue adalah
peningkatan permeabilitas vaskular yang akan menyebabkan kebocoran plasma
dari kompartemen vaskular dan berakhir pada syok (Butthep et al, 2012).
Beberapa studi menunjukkan bahwa gejala klinis DBD adalah akibat dari respons
imun yang melibatkan produksi sitokin/kemokin, dan juga aktivasi dari sel
endotel, limfosit T, monosit, dan platelet (Chuansumrit and Chaiyaratana, 2014).
Pada pasien dengan DBD atau SSD terjadi ‘cytokine storm’ dengan level sitokin
pro-inflamasi yang tinggi dan menyebabkan aktivasi endotel dan kebocoran
vaskular dengan perdarahan dan syok. Limfosit T, monosit, makrofag, hepatosit
dan sel endotel telah dilaporkan berkontribusi terhadap produksi IFN-a, IFN-c,
TNF-α, IL-1b, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10,CCL2, CCL3, CCL4, CCL5, CXCL-8,
CXCL-10, CXCL-11, inhibitory factor dan vascular endothelial growth factor
(VEGF) pada plasma pasien dengan DBD dan SSD (Guabiraba and Ryffel, 2014).
Produksi sitokin diperkuat di dalam sel endotel dengan kehadiran antibodi anti
NS-1 (Oishi et al., 2007). ‘Cytokine storm’ biasanya terjadi bersamaan dengan

13
aktivasi sistem koagulasi, protein fase akut, soluble reseptor dan mediator
inflamasi lainnya (Rothman, 2011).
Suatu studi melaporkan bahwa level antigen NS1 juga berkontribusi
terhadap patogenesis penyakit dengan cara menstimulasi monosit untuk
memproduksi IL-10 pada saat infeksi akut. Dengue NS1, salah satu protein non-
struktural virus dengue, merupakan lipoprotein yang mengangkut lipid dalam
bentuk sekretorik. Proses ini dianggap mempunyai peranan dalam patogenesis
penyakit karena lipoprotein penting dalam jalur koagulasi dan dihubungkan
dengan inflamasi vaskular. Selain itu NS1 juga dapat menyebabkan kebocoran
vaskular pada mencit yang terinfeksi virus dengue melalui disfungsi endotel. NS1
juga menstimulasi produksi sitokin dengan innate immune cells melalui toll like
receptor 4 (TLR-4). Kompleks-kompleks imun yang terbentuk akibat NS1
sekretorik dapat mengaktifkan komplemen yang pada akhirnya berkontribusi
terhadap patogenesis penyakit (Adikari et al., 2016).
2. Peningkatan permeabilitas vaskular

Satu studi mengatakan bahwa platelet mempunyai peranan penting dalam
peningkatan kejadian inflamasi dan peningkatan permeabilitas vaskular melalui
faktor inflamasi IL-1β ketika terjadi dengue dalam bentuk yang berat (Guabiraba
and Ryffel, 2014). Aktivasi monosit, sel T, dan sel dendritik akan menginduksi
produksi sitokin (IL-2, IFN-γ, TNF, IL-8 dan MCP-1) dan mediator kimiawi. Hal
ini akan meningkatkan permeabilitas vaskular sehingga pada akhirnya dapat
menyebabkan kebocoran plasma. Syok pada kasus DBD merupakan akibat dari
akhir proses ini. Aktivasi maupun apoptosis sel endotel secara langsung maupun
tidak langsung oleh DENV dan aktivasi komplemen sebagai hasil dari respons
imun juga ikut terlibat dalam mekanisme peningkatan permeabilitas vaskular
(Oishi et al., 2007). Infeksi DENV pada sel dendritik yang imatur dan sel endotel
makrovaskular juga dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah melalui
produksi berlebihan dari matriks metaloproteinase 9 (MMP-9) dan 2 (MMP-2)
(Her et al., 2016).

14
Sitokin dan mediator lain seperti VEGF, TNF-α, dan MCP-1 telah
diperkirakan berkontribusi terhadap disfungsi endotel yang menyebabkan
kebocoran plasma pada dengue. Selain itu, platelet activating factor (PAF) yang
diketahui memiliki peran dalam meningkatkan permeabilitas pembuluh darah
pada keadaan lain seperti sepsis dan anafilaksis, juga diperkirakan berkontribusi
terhadap terjadinya kebocoran plasma pada infeksi dengue akut (Jeewandara et
al., 2015). PAF merupakan mediator inflamasi lipid yang diproduksi dari sel mast,
monosit, makrofag, neutrofil, sel endotel dan platelet dimana sintesis nya
memerlukan enzim acetyltransferase dan phospholipase A2 yang mempunyai 2
bentuk yaitu secretory phospholipase A2s (sPLA2) dan cytoplasmic
phospholipase A2 (cPLA2). Kadar VEGF dilaporkan meningkat pada pasien DBD
dan berhubungan dengan kebocoran plasma, serta diperkirakan VEGF dapat
menginduksi PAF melalui sPLA2. Aktivitas cPLA2 dan sPLA2 dapat diinduksi
oleh sitokin inflamasi seperti TNF-α, IL-1β dan IL-6 yang diperkirakan juga
berhubungan dengan produksi PAF (Jeewandara et al., 2016).
Kerusakan endotel akibat virus dengue, sekresi monosit/makrofag,
aktivasi komplemen dan produksi sitokin dapat menyebabkan kebocoran plasma
sehingga akan kehilangan fungsi pertahanannya. Akibatnya, peningkatan
permeabilitas kapiler akan terjadi sehingga pada akhinya akan menyebabkan
volume plasma yang bersirkulasi menurun, hemokonsentrasi dan syok berat
(Butthep et al., 2012). Gejala-gejala tersebut biasanya tampak pada hari ke 3-7
ketika demam dengue sudah mulai membaik. Kebocoran plasma dapat terjadi
secara sistemik dan dapat berlanjut dengan cepat, tetapi dapat membaik (Lei et al.,
2008).
3. Trombositopenia
Ketika terjadi infeksi virus dengue, platelet dapat berfungsi sebagai
pelindung dari paparan bagi virus dan berikatan dengan neutralizing antibody
yang sudah ada sebelumnya. Beberapa studi melaporkan bahwa virus dengue
mungkin berhubungan secara langsung maupun tidak langsung dengan platelet
melalui antibodi. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa kompleks virus-

15
platelet-antibodi dapat meningkatkan fagositosis atau proses ditelannya virus oleh

makrofag atau monosit melalui reseptor Fcγ. Sebagai tambahan, akhir-akhir ini
RNA virus dengue telah ditemukan pada platelet pasien yang terinfeksi virus
dengue dengan menggunakan teknik reverse transcription polymerase chain
reaction (RT-PCR) (Noisakran and Perng, 2008). DENV berikatan dengan
reseptor permukaan platelet yaitu Fcγ, RII21 dan heparan sulphate proteoglycan
lalu masuk ke dalam sel dan bereplikasi dan menyebar (Ojha et al., 2017).
Mekanisme terjadinya trombositopenia dan perdarahan pada infeksi
DENV belum dimengerti sepenuhnya tetapi ada beberapa hipotesis yang telah
diajukan untuk menjelaskan mekanismenya. DENV dapat merusak sel progenitor
sumsum tulang belakang baik secara langsung maupun tidak langsung dengan
cara menghambat fungsi mereka untuk mengurangi kapasitas proliferasi dari sel
hematopoetik. Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa DENV dapat
menstimulasi hipoplasia sumsum tulang belakang selama fase akut penyakit.
Sebagai tambahan, infeksi DENV juga menstimulasi penggunaan platelet akibat
dari disseminated intravascular coagulation (DIC), destruksi platelet akibat dari
peningkatan apoptosis, lisis oleh sistem komplemen dan keterlibatan antibodi
antiplatelet (Azeredo et al., 2015). Destruksi platelet diperkirakan terlibat dalam
pembebasan antibodi, peningkatan interaksi platelet dengan leukosit atau
endotelium, dan aktivasi platelet akibat kontak dengan DENV. Pada pasien
dengue juga ditemukan peningkatan level agregat platelet-monosit (Hotzz et al.,
2013).
Trombositopenia pada pasien DBD atau SSD mungkin tidak hanya
disebabkan oleh destruksi platelet langsung oleh virus (direct cytotoxisity), tetapi
juga dapat disebabkan oleh destruksi platelet akibat dari pengikatan antibodi
spesifik dengue dengan platelet yang sudah terinfeksi virus. Hal lain yang juga
mungkin terjadi adalah platelet dapat bertindak sebagai tempat replikasi virus
dengue; akan tetapi isu ini masih butuh penelitian yang lebih lanjut (Noisakran
and Perng, 2008).
Satu studi mengatakan bahwa kompleks imun dari virus dengue dengan
antibodi anti-dengue virus IgG terletak pada platelet akibat dari pengikatan

16
langsung antara virus dengue dengan platelet. Penemuan dari studi ini
menunjukkan bahwa formasi platelet-associated IgG (PAIgG) yang melibatkan
anti-dengue virus IgG berperan penting dalam kejadian trombositopenia pada
infeksi sekunder. Sebagai tambahan, peran dari platelet-associated IgM (PAIgM)
masih belum jelas dalam penyakit ini, walaupun diketahui level anti-dengue virus
IgM juga meningkat pada pasien dengan infeksi sekunder (Saito et al., 2004).
Formasi PAIgG menstimulasi trombositopenia melalui reseptor Fc dan reseptor
komplemen pembebasan platelet oleh makrofag dan/atau komplemen lisis platelet,
sedangkan berdasarkan IgM pentameter, PAIgM menstimulasi trombositopenia
melalui mekanisme yang sama kecuali pada reseptor Fc. Level PAIgG atau
PAIgM juga ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada DBD daripada demam
dengue (Oishi et al., 2007).
Studi lain mengatakan bahwa trombositopenia pada DBD diduga terjadi
akibat mekanisme kompleks imun yang terdapat pada permukaan platelet,
penurunan produksi platelet oleh sumsum tulang belakang, peningkatan destruksi
platelet di sistem retikuloendotel (RES) dan agregasi platelet akibat dari endotel
yang teraktivasi. Endotel yang teraktivasi akibat virus dengue akan
mengakibatkan platelet dalam sirkulasi berinteraksi dengan kolagen pada lapisan
sub-endotel yang kemudian akan menyebabkan agregasi platelet dan berakhir
pada trombositopenia. Kemudian, agregasi platelet yang terjadi juga dapat
mengakibatkan perdarahan yang dapat berkembang menjadi DIC dan berakhir
dengan kematian. Agregasi platelet pada DBD diduga akibat monosit yang
mengandung virus dengue dan T-helper 1(TH-1) menghasilkan sitokin (TNF-α,
IL-1β, IL-6) yang dapat mengakibatkan aktivasi endotel. Aktivasi endotel dapat
mengakibatkan perubahan nilai vWF dan PGI2 yang mana merupakan molekul
agregasi pada agregasi platelet (Djunaedi, 2005).
4. Leukopenia
Leukopenia pada dengue merupakan hal yang umum dan biasanya yang
awalnya mendominasi adalah neutrofil. Ketika menuju ke akhir fase febril, terjadi
penurunan total jumlah sel darah putih dan sel polimorfonuklear. Limfositosis

17
dengan >15% atipikal limfosit biasanya dijumpai pada akhir fase febril (fase
kritis) dan awal fase syok (Ahmed et al., 2008).
Leukopenia merupakan tanda dari virus dengue dan dihubungkan dengan
supresi dari produksi sumsum tulang belakang (Nemes et al., 2004). Mekanisme
dari supresi sumsum tulang belakang akibat virus dengue belum diketahui dengan
pasti. Beberapa penjelasan yang memungkinkan adalah kombinasi dari hal-hal
berikut, yaitu: (1) infeksi virus langsung pada sel progenitor hematopoiesis, (2)
infeksi virus pada sel stroma sumsum tulang belakang sehingga terjadi pelepasan
sitokin yang dapat mensupresi sumsum tulang belakang, dan (3) aktivasi sel T
spesifik dengue sehingga terjadi pelepasan sitokin yang dapat mensupresi sumsum
tulang belakang (La Russa and Innis, 1995). Virus dengue juga diketahui
menghambat hematopoiesis dengan cara mengurangi ekspresi dari sitokin suportif
seperti stem cell factor ataupun meningkatkan ekspresi dari sitokin supresif seperti
transforming growth factor L (Kolb-Mäurer, 2003).
Pada satu studi, ketika dilakukan biopsi pada sumsum tulang belakang
pasien saat fase awal penyakit (<5 hari dari demam), sumsum tulang belakang
sering ditemukan hiposelular, tetapi ketika biopsi dilakukan pada fase yang lebih
lanjut, ditemukan sumsum tulang belakang yang hiperselular yang tampak seperti
sedang pulih dari supresi akut. Penemuan ini memberi kesan bahwa mekanisme
neutropenia pada dengue lebih karena terjadinya supresi sumsum tulang belakang
daripada akibat destruksi perifer (La Russa and Innis, 1995).
2.1.7 Diagnosa
Diagnosis dari infeksi DENV akut dengan hanya menggunakan gejala
klinis sukar dilakukan karena manifestasinya hampir sama dengan penyakit
demam akibat infeksi lainnya. Pada dengue, setelah timbul demam, sebagian besar
pasien akan mengalami leukopenia, trombositopenia, peningkatan kadar
aminotransferase, dan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT)
(Martina, 2014). Sebuah studi menyatakan bahwa kombinasi dari pemeriksaan
darah rutin yang mencakup jumlah leukosit dan platelet, tes fungsi hati, nilai CRP,
dan profil koagulasi membantu untuk mendeteksi infeksi dengue (Ho et al., 2013).

18
Pada hasil laboratorium pasien DBD akan ditemukan trombositopenia

dan hemokonsentrasi. Penurunan jumlah platelet di bawah 100.000/mm3 biasanya
ditemukan pada hari ketiga dan kedelapan penyakit, sebelum atau bersamaan
dengan perubahan hematokrit. Peningkatan level hematokrit yang
mengindikasikan adanya kebocoran plasma selalu ada, walaupun pada kasus tanpa
syok tetapi lebih menonjol pada kasus syok. Hemokonsentrasi dengan
peningkatan hematokrit sebesar 20% atau lebih dianggap sebagai bukti definitif
dari peningkatan permeabilitas vaskular dan kebocoran plasma. Level hematokrit
juga dapat dipengaruhi oleh penggantian cairan awal ataupun perdarahan. Jumlah
sel darah putih pada DBD juga bervariasi dari leukopenia ke leukositosis sedang,
tetapi penurunan dari jumlah sel darah putih total akibat reduksi neutrofil biasanya
terdapat pada akhir fase febril dari penyakit. Limfositosis dengan kehadiran
limfosit yang atipikal merupakan penemuan yang biasa sebelum terjadinya fase
kritis atau syok. Penurunan faktor koagulasi atau fibrinolisis berupa fibrinogen,
protrombin, faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III juga dijumpai pada
sebagian besar kasus. Pada kasus berat dengan disfungsi hati, juga ditemukan
adanya penurunan faktor protrombin yang bergantung pada vitamin K seperti
faktor V, VII, IX dan X. Waktu paruh tromboplastin dan prothrombin time (PT)
dilaporkan memanjang pada sepertiga pasien DBD. Thrombin time (TT)
ditemukan memanjang pada kasus yang berat. Penemuan lain yang umum
dijumpai adalah hipoproteinemia (akibat kehilangan albumin), hiponatremia, dan
peningkatan level serum aspartate aminotransferase. Asidosis metabolik sering
dijumpai pada syok yang berkepanjangan. Blood urea nitrogen (BUN) meningkat
pada fase terminal syok (WHO, 2008).
Diagnosis dari infeksi virus dengue harus dikonfirmasi dengan isolasi
virus yang dijumpai adanya antigen protein nonstruktural dengue 1 (NS-1) dan
atau antibodi IgM dan IgG spesifik dengue yang ditentukan dengan enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) pada masa akut dan penyembuhan. Infeksi dengue
primer ditetapkan dengan adanya rasio IgM terhadap IgG ≥ 1.8, sedangkan
sisanya ditetapkan sebagai infeksi dengue sekunder (Chuansumrit and
Chaiyaratana, 2014).

19
Antibodi spesifik IgM diproduksi ketika terjadi infeksi primer maupun

infeksi sekunder. Anti-dengue IgM bisa terdeteksi, biasanya dari hari ke-5
penyakit dan bisa bertahan hingga 60-90 hari. Produksi antibodi untuk DENV
biasanya berbeda dari yang memiliki infeksi primer dan sekunder (Cordeiro,
2012). Pada infeksi primer, 80% populasi memiliki IgM yang terdeteksi pada hari
ke 5, dan 99% pada hari ke 10. Setelah terdeteksi, level IgM akan meningkat
dengan cepat dan mencapai puncaknya sekitar 2 minggu setelah mulainya onset
gejala, dan kemudian akan menurun hingga level yang tak dapat terdeteksi dalam
waktu 2-3 bulan (WHO, 1997). IgG terdeteksi dalam batas rendah yang biasanya
dimulai dari hari ke tujuh setelah onset infeksi (Cordeiro, 2012). Kebalikannya,
pada infeksi sekunder, antibodi IgG langsung terdeteksi pada fase akut dalam
level yang tinggi dan bersamaan dengan respons IgM. Setelah terdeteksi, level
IgG akan meningkat dengan cepat dan mencapai puncaknya sekitar 2 minggu
setelah mulainya onset gejala dan menurun perlahan dalam waktu 3-6 bulan
(WHO, 1997). IgM biasanya terdeteksi dalam batas rendah daripada infeksi
primer (Cordeiro, 2012).
Pada satu studi, level IgM pada kasus demam dengue ditemukan lebih
tinggi daripada kasus DBD, dan peninggian tersebut menjadi signifikan pada
infeksi sekunder pada saat masa penurunan suhu tubuh (Bachal et al., 2015).
Observasi yang sama mengenai kadar level IgM yang tinggi pada kasus infeksi
dengue sekunder juga dilaporkan pada studi yang lain. Pada infeksi dengue
primer, respons antibodi bergantung pada aktivasi dari sel B yang memproduksi
antibodi spesifik anti-dengue IgM dan kemudian IgG. Di sisi lain, ketika terjadi
infeksi sekunder, produksi antibodi yang utama adalah sel B memori, dan antibodi
IgM mungkin diproduksi oleh specific naïve cells (Vazquez et al., 2013). IgM
telah dilaporkan berpartisipasi dalam respons netralisasi terhadap virus dengue
(Puschnik et al., 2013). Level IgM yang lebih rendah pada kasus DBD mungkin
akan menyebabkan viral load yang lebih tinggi dan pembersihan virus yang
lambat seperti yang telah dilaporkan pada kasus-kasus DBD. Kebalikannya, level
IgG yang lebih tinggi dijumpai pada DBD dibandingkan dengan demam dengue.
Respons IgG yang meningkat pada infeksi sekunder dan DBD telah dianggap

20
sebagai akibat dari penyakit berat melalui mekanisme ADE. Terdapatnya IgA
dalam jumlah besar dan deposisi dari kompleks imun yang mengandung IgA pada
kasus DBD dilaporkan menyebabkan apoptosis dan produksi sitokin pro-
inflamatori yang mana dapat meningkatkan permeabilitas vaskular (Bachal et al.,
2015).
Selain menggunakan tes serologi, deteksi antigen NS-1 juga dapat
digunakan untuk mendiagnosa penyakit dengue. Dengue non-structural protein 1
(NS1) antigen merupakan antigen awal yang dijumpai pada pasien dengue dan
terlibat dalam patogenesis infeksi dengue (Ho et al, 2013). Karena antigen NS1
merupakan antigen yang muncul pada fase akut infeksi, maka antigen NS1 dapat
digunakan sebagai diagnosa awal penyakit, dengan sensitivitas yang lebih besar
dalam waktu 5 hari pertama penyakit. Namun, deteksi NS1 tidak bisa
membedakan serotipe virus (Puschnik et al., 2013).
2.1.8 Penatalaksanaan
Terapi dengue dibedakan berdasarkan klasifikasinya, yaitu dengue tanpa
tanda bahaya, dengue dengan tanda bahaya, dan dengue berat.
1) Dengue tanpa tanda bahaya, dapat minum dengan adekuat, dan
memiliki urine output yang normal
• Obati sebagai pasien rawat jalan, bed rest, dan hidrasi yang cukup.
• Apabila demam: berikan parasetamol PO dengan dosis
10mg/kgBB/kali beri, dan dipertahankan secara ketat interval dosis
6-8 jam. Tidak boleh diresepkan aspirin, ibuprofen dan obat-obatan
NSAID lainnya.
• Mencari pertolongan medis apabila: tidak ada tanda perbaikan
klinis, muntah persisten, akral dingin, agitasi dan letargi, susah
bernafas dan tidak adanya urine output.
• Apabila follow-up memungkinkan atau pun gejala tidak bisa
dimonitor di rumah (pasien yang tinggal jauh dari pelayanan medis
atau tinggal sendiri), lebih baik di rawat inapkan untuk observasi.

21
2) Dengue dengan tanda bahaya, terdapat penyakit ko-morbid

(diabetes melitus, hipertensi, gagal jantung ataupun ginjal, anemia
bulan sabit) atau berada pada populasi yang berisiko tinggi (ibu
hamil, bayi, lansia, dan pasien dengan kesulitan minum)
Pada semua kasus:
• Obati sebagai pasien rawat inap dan tempatkan pasien di bawah
mosquito net.
• Nilai kadar hematokrit dan platelet.
• Hindari prosedur invasif (nasogastric tube, injeksi IM) untuk
meminimalisir risiko perdarahan.
• Apabila demam berikan parasetamol, pada kasus hepatitis, berikan
dengan hati-hati dan turunkan dosisnya secara bertahap (anak-
anak: 30 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis; dewasa 1.5 g/hari dibagi
dalam 3 dosis; dipertahankan secara ketat dengan interval dosis 8
jam)
Pada kasus dengan tanda bahaya atau dehidrasi:
• Pasang IV line dan mulai hidrasi dengan menggunakan ringer
laktat.
• Pantau hematokrit setiap 4 sampai 6 jam sekali sampai pasien
stabil.
• Volume dan kecepatan dari administrasi ringer laktat ditentukan
oleh tanda vital: denyut nadi, tekanan darah dan evolusi dari
hematokrit.
• Pantau keseimbangan cairan tubuh: pemasukan (IV dan oral) dan
pengeluaran (urine output).
• Pantau urine output setiap 4 jam: mengatur volume cairan IV
penting untuk memastikan terdapatnya urine output sedikitnya
1ml/kg/jam pada anak-anak dan 0.5 ml/kg/jam pada dewasa.
Apabila tidak dapat diukur, pastikan pasien buang air setidaknya
setiap 4 jam.
3) Dengue berat dan memerlukan pengobatan darurat

22
Pada semua kasus:

• Obati sebagai rawat inap pada unit intensif dan tempatkan pasien di
bawah mosquito net.
• Berikan oksigen (O2) secara kontinu untuk mempertahankan SaO2
berada pada 94-98% apabila ≤90%b atau apabila pasien mengalami
sianosis dan kesulitan bernafas. Apabila pulse oxymeter tidak
tersedia maka setidaknya 5L/menit atau untuk mengurangi
hipoksia dan meningkatkan respirasi.
• Sebelum bolus pertama, ukur kadar hematokrit, platelet dan sel
darah lainnya, kemudian pantau kadar hematokrit setiap 1 sampai 4
jam sampai pasien stabil.
• Periksa apakah terdapat tanda-tanda syok: nadi yang cepat dan
lemah, tekanan darah yang rendah atau tekanan nadi yang sempit,
akral dingin dan capillary refill time > 2 detik.
• Tandai ukuran hati dengan menggunakan pen saat pertama kali
masuk.
• Volume dan kecepatan dari administrasi ringer laktat ditentukan
oleh tanda vital: denyut nadi, tekanan darah dan evolusi dari
hematokrit.
• Pantau urine output.
• Pantau adanya tanda kelebihan cairan (khususnya pada anak-anak)
yaitu peningkatan frekuensi pernafasan ≥ 10x/menit (takipnea),
peningkatan denyut nadi ≥ 20x/menit (takikardi) dan SaO2 <90%,
adanya rhonki dan/atau edema paru (krekels halus), adanya ritme
gallop saat auskultasi jantung, peningkatan ukuran hati, dan adanya
edema perifer (edema kelopak mata).
• Apabila terjadi kelebihan cairan, hentikan pemberian infus apabila
tanda vital stabil.
• Apabila terjadi respiratory distress dengan rhonki, berikan
furosemide IV jika pasien tidak dalam keadaan syok.

23
• Hindari prosedur invasif (nasogastric tube, injeksi IM) untuk

meminimalisir risiko perdarahan.
• Apabila terjadi perdarahan yang signifikan dan kadar hematokrit
yang tidak mengalami perbaikan setelah dilakukan resusitasi,
pasien segera ditransfusikan whole blood.
• Apabila keadaan pasien sudah membaik, hentikan pemberian
cairan infus (Medecins Sans Frontieres, 2016).
2.2 AKTIVASI PLATELET PADA DBD

Belakangan ini, penelitian menunjukkan bahwa virus dengue dapat secara
langsung berinteraksi dan mengaktivasi platelet. Virus dengue dapat
menyebabkan perubahan morfologi pada platelet normal akibat dari aktivasi
platelet (Hotzz et al.,2011). Status dari aktivasi platelet merupakan penyebab yang
penting dari penurunan jumlah platelet di dalam sirkulasi pada pasien yang
terinfeksi DENV (Hotzz et al., 2014).
Aktivasi platelet dapat disebabkan oleh beberapa jalur diantaranya yaitu
akibat adanya kolagen, ADP, tromboksan A2, epinefrin, serotonin dan trombin.
Akibat dari aktivator-aktivator ini, akan terjadi perekrutan platelet dari sirkulasi
dan beberapa menifestasi dari aktivasi platelet yaitu perubahan bentuk platelet,
ekspresi P-selectin, aktivitas soluble CD40 ligand dan platelet prokoagulan, serta
perubahan GP IIb/IIIa menjadi bentuk yang aktif (Choi et al., 2014).
Platelet pada pasien dengue memiliki karakteristik yang mengindikasikan
adanya peningkatan aktivasi dan apoptosis (Hotzz et al., 2014). Aktivasi platelet
tidak hanya terjadi sebagai respons akibat perlukaan dan proses hemostatis tetapi
juga dapat berperan dalam modulasi respons pejamu dan kelangsungan hidup
virus (Assinger, 2014). Beberapa studi telah melaporkan bahwa aktivasi platelet
(ditandai dengan peningkatan kadar P-selectin pada permukaannya) dan apoptosis
platelet (ditandai dengan peningkatan caspases dan phosphatidylserine (PS))
berhubungan dengan masa awal infeksi dengue (Ojha et al., 2017).
P-selectin (GMP-140/PADGEM protein) yang ditranslokasikan ke
membran plasma dari granul alfa platelet merupakan molekul adhesi primer pada

24
platelet yang teraktivasi dengan cara berikatan pada P-selectin glycoprotein ligand
1 (PSGL-1) pada monosit, limfosit dan leukosit lainnya (Vieira-de-Abreu et al.,
2011). Studi lain menyebutkan bahwa platelet yang teraktivasi juga memiliki
properti anti-inflamatori yang berhubungan dengan interaksi antara CD40L dan
CD40 dengan cara meningkatkan produksi IL-10 dan menghambat produksi TNF-
α oleh monosit (Azeredo et al., 2015). P-selectin juga berkontribusi pada
stabilisasi agregat platelet dan hemostatis. Pengikatan P-selectin pada PSGL-1
penting dalam formasi agregat platelet-monosit dan aktivasi dari kaskade kinase
serta jalur sintesis kemokin dan sitokin (Vieira-de-Abreu et al., 2011).
MPV (Mean Platelet Volume) dan PDW (Platelet Distribution Width)
merupakan indeks platelet yang mudah untuk dinilai, dimana keduanya akan
meningkat ketika terjadi aktivasi platelet (Vagdatli et al., 2010). Indeks platelet
merupakan biomarker dari aktivasi platelet (Budak et al., 2015). Nilai normal
MPV adalah 8.9-11.8 fL, sedangkan nilai normal PDW adalah 9.6-15.3 fL (Maluf
et al., 2014).
Platelet di peredaran darah mempunyai volume yang beragam, begitu pula
dengan struktur serta fungsi metabolik yang juga berbeda. MPV ditentukan dari
sel progenitor yaitu megakariosit pada sumsum tulang belakang. Volume platelet
berhubungan dengan sitokin (trombopoietin, IL-6 dan IL-3) yang mengatur
megakariosit dan jumlah platelet serta menyebabkan produksi dari ukuran platelet
yang lebih besar. Ketika produksi platelet menurun, platelet muda akan menjadi
lebih besar dan lebih aktif sehingga akibatnya nilai MPV meningkat. Peningkatan
nilai MPV mengindikasikan adanya peningkatan diameter platelet, yang mana
dapat digunakan sebagai pertanda dari kecepatan produksi dan aktivasi platelet.
Saat platelet teraktivasi, bentuk platelet akan berubah dari bentuk biconcave disc
menjadi bentuk spherical dan juga akan menyebabkan terbentuknya pseudopod
yang pada akhirnya dapat menyebabkan peningkatan nilai MPV (Budak et al.,
2015).
PDW merupakan indikator dari keragaman volume ukuran platelet dan
nilainya meningkat ketika terdapat anisositosis platelet. PDW secara langsung
menilai keragaman dari ukuran platelet, perubahan dengan aktivasi platelet dan

25
mencerminkan heterogenitas dari morfologi platelet. Dalam kondisi fisiologis,

terdapat hubungan langsung antara MPV dan PDW; biasanya keduanya berubah
dalam arah yang sama. Akan tetapi, ada beberapa laporan yang berlawanan
mengenai hubungan antara volume dan jumlah platelet, dimana hal ini memberi
kesan bahwa keduanya mungkin dipengaruhi oleh mekanisme yang berbeda
(Budak et al., 2015).
Ada studi yang melaporkan peningkatan dan pembentukan agregasi
platelet-monosit pada pasien dengue dapat mengatur aktivasi monosit dan
pelepasan sitokin ketika terjadi infeksi dengue. Secara spesifik, platelet yang
teraktivasi dan yang mengalami apoptosis dari pasien dengue menginduksi sekresi
sitokin IL-1β, IL-8, IL-10 dan MCP-1 pada monosit yang sekresinya bergantung
pada adhesi P-selectin dan phosphatidylserine yang kemudian akan menginduksi
sekresi IL-10 (Hotzz et al., 2014).
Sekresi MCP-1, IL-1β, IL-8 dan IL-10 dikaitkan dengan trombositopenia
berat pada dengue. Hal ini sejalan dengan formasi agregat platelet-monosit yang
merupakan mekanisme dari trombositopenia dan pengeluaran sitokin. Agregat
platelet-monosit juga diasosiasikan dengan peningkatan permeabilitas vaskular
pada pasien dengue akibat pelepasan sitokin untuk merespons terhadap ikatan
platelet-monosit. Sitokin IL-1β, IL-8 dan MCP-1 dilaporkan merupakan mediator
dalam kerusakan endotel yang dipicu oleh DENV. Selanjutnya, IL-1β yang
disintesis oleh monosit akibat platelet yang teraktivasi juga dihubungkan dengan
peningkatan permeabilitas vaskular, hipotensi dan hemokonsentrasi pada pasien
dengue (Hotzz et al., 2014).

26
2.3 KERANGKA TEORI

Berdasarkan judul penelitian di atas maka kerangka teori dalam
penelitian ini adalah:
Gigitan nyamuk Aedes Virus Rangsangan antigen
aegypti dan Aedes berkembang biak pertama merangsang Infeksi
albopictus yang dalam sel sel B untuk primer
membawa virus dengue retikuloendotel memproduksi IgM
(DENV1-4) (RE) Pasien
sembuh
Gigitan nyamuk Aedes aegypti

Kompleks antibodi & Infeksi sekunder dan Aedes albopictus kembali
virus berikatan dengan (Demam Berdarah yang membawa virus dengue
reseptor Fc imunoglobulin Dengue/DBD) dengan serotipe yang berbeda
(enhancing antibodies)
dari infeksi pertama
Aktivasi
Penetrasi kompleks ke sel T Infeksi virus DENV
dalam sel RE dan spesifik langsung pada sel progenitor
replikasi virus di Virus DENV
dengue hematopoetik dan pada sel
dalamnya kontak langsung
stroma sumsum tulang
belakang dengan platelet
Jumlah sel terinfeksi

pada sistem RE lebih Virus DENV
banyak daripada mendestruksi
infeksi primer Hipoplasia sumsum platelet perifer
tulang belakang Kolagen, ADP
tromboksan A2,
Replikasi virus epinefrin, thrombin,
Aktivasi
berlipat ganda serotonin
platelet
Jumlah komples
Ekspresi P- Perubahan GP
imun meningkat
selectin bentuk (glikoprote
pada platelet in) IIb/IIIa
permukaan menjadi
platelet aktif
Aktivasi Aktivasi
koagulasi komplemen Dinilai
dengan
menggunakan
nilai MPV
Keterangan: dan PDW
: menyebabkan
: dinilai dengan
Agregasi
: variabel yang diteliti 1. Gangguan fungsi platelet platelet
: kondisi pendukung antar variabel 2. Trombositopenia
: cara penilaian 3. Peningkatan
permeabilitas vaskular
Gambar 2.1 Kerangka Teori

27
2.4 KERANGKA KONSEP

Berdasarkan judul penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian
ini adalah:
Variabel Independen Variabel Dependen
Hari sejak timbul

demam
Aktivasi platelet
Jumlah Platelet pada DBD
Derajat keparahan
(grade) DBD
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
2.5 HIPOTESIS
H0:
1. Tidak terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan hari
sejak timbul demam.
2. Tidak terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan
jumlah platelet.
3. Tidak terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan
derajat keparahan (grade) DBD.
4. Tidak terdapat perbedaan nilai PDW pada pasien DBD berdasarkan hari
sejak timbul demam.
5. Tidak terdapat perbedaan nilai PDW pada pasien DBD berdasarkan
jumlah platelet.
H1:
1. Terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan hari sejak
timbul demam.
2. Terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan jumlah
platelet.

28
3. Terdapat perbedaan nilai MPV pada pasien DBD berdasarkan derajat

keparahan (grade) DBD.
4. Terdapat perbedaan nilai PDW pada pasien DBD berdasarkan hari sejak
timbul demam.
5. Terdapat perbedaan nilai PDW pada pasien DBD berdasarkan jumlah
platelet.

BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 RANCANGAN PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian analitik dengan
pendekatan studi potong lintang atau cross-sectional, dimana observasi dan
pengukuran hanya dilakukan satu kali saja dan pada waktu tertentu. Pada
penelitian ini, peneliti ingin mengetahui ada tidaknya perbedaan aktivasi platelet
sebagai respons pada pasien demam berdarah dengue (DBD) berdasarkan
beberapa parameter. Peneliti juga ingin mengetahui gambaran jumlah platelet,
nilai MPV dan nilai PDW pada pasien DBD serta ada tidaknya perbedaan jumlah
platelet berdasarkan hari sejak timbul demam, perbedaan aktivasi platelet pada
pasien DBD berdasarkan hari sejak timbul demam, jumlah platelet dan derajat
keparahan (grade) DBD.
3.2 LOKASI PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara (RS
USU) Medan.
3.3 POPULASI DAN SAMPEL PENELITIAN
3.3.1 Populasi Penelitian

Populasi adalah keseluruhan subjek penelitian yang diteliti dan telah
memenuhi kriteria yang ditetapkan oleh peneliti. Populasi dalam penelitian ini
adalah seluruh pasien DBD yang dirawat di RS USU Medan selama periode April
2016 – Agustus 2017.
3.3.2 Sampel Penelitian

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik non-
probability sampling dengan cara consecutive sampling yaitu seluruh pasien DBD
yang dirawat di RS USU Medan periode April 2016 – Agustus 2017 akan diambil
29

30
secara berurutan dan dimasukkan ke dalam penelitian. Adapun sampel yang

diambil memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan sebagai
berikut:
1. Kriteria Inklusi
Pasien DBD yang dirawat di RS USU Medan dengan hari pemeriksaan yang
lengkap meliputi hari ke-5, ke-6, dan ke-7 sejak timbul demam dan
trombositopenia (<100.000/mm3) pada periode April 2016 – Agustus 2017.
2. Kriteria Eksklusi
a. Pasien DBD dengan rekam medis dan hasil laboratorium yang tidak
lengkap.
b. Pasien DBD yang disertai dengan penyakit kelainan darah dan/atau
jantung, hipertensi, dan diabetes melitus.
c. Pasien DBD yang sudah mendapatkan transfusi darah sebelumnya.
3.3.3 Besar Sampel

Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel:
Zα2 𝑃𝑄
n= (3, 1)
𝑑2
1,962 . 0,15. (1−0,15)
n= 0,12
n = 48,98
n ≈ 49
dimana:
n = besar sampel minimum
Zα = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada α tertentu
P = harga proporsi di populasi
Q = 1-P
d = presisi atau kesalahan (absolut yang dapat ditoleransi)
Pada penelitian ini ditetapkan nilai α sebesar 0,05 untuk interval
kepercayaan 95% sehingga untuk hipotesis dua arah diperoleh nilai Zα sebesar
1,96. Nilai d ditetapkan sebesar 0,1. Nilai P (proporsi) pada penelitian ini adalah
0,15 (Kementerian Kesehatan RI, 2013).

31
Dari perhitungan diatas, didapatkan sampel minimal dalam penelitian ini

adalah 49 sampel.
3.4 METODE PENGUMPULAN DATA

Data yang digunakan adalah data sekunder dimana data sekunder berupa
hari sejak timbul demam, tingkat keparahan (grade) pasien DBD diambil dari
rekam medis. Sedangkan nilai MPV, PDW serta gambaran hasil platelet diambil
dari hasil laboratorium pasien DBD dengan menggunakan hematology analyzer
Sysmex XT 2000i selama menjalani perawatan di RS USU Medan periode April
2016 – Agustus 2017.
3.5 METODE ANALISIS DATA

Pada penelitian ini, data yang telah dikumpulkan akan dianalisis
menggunakan sistem komputerisasi dengan program Statistical Product and
Service Solution (SPSS). Uji hipotesis yang digunakan adalah uji ANOVA
(Analysis of Variance) dan uji ANOVA berpasangan. Uji ANOVA adalah uji
komparatif yang digunakan untuk menguji perbedaan mean (rata-rata) data lebih
dari dua kelompok. Apabila syarat uji ANOVA atau uji ANOVA berpasangan
tidak terpenuhi, maka dilakukan analisis dengan uji Kruskal Wallis atau uji
Friedman.
3.6 DEFINISI OPERASIONAL

Definisi operasional untuk penelitian ini meliputi:
a. Demam berdarah dengue (DBD)
- Definisi : Penyakit viral akut yang ditandai dengan demam tinggi,
fenomena hemoragik (tourniquet test yang positif, mudah
terjadi memar dan perdarahan pada tempat venipuncture),
dengan atau tanpa hepatomegali dan syok pada kasus yang
berat serta terdapatnya trombositopenia sedang hingga berat
yang terjadi bersamaan dengan hemokonsentrasi
- Cara ukur : Gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

32
- Alat ukur : Rekam medis

- Kategori :
• Derajat I: Demam disertai dengan gejala umum yang tidak khas,
dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tourniquet test
yang positif
• Derajat II: Terdapat perdarahan spontan pada kulit atau bentuk
perdarahan lainnya bersamaan dengan manifestasi klinis pada
derajat I
• Derajat III: Terdapat kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi
cepat dan lemah, tekanan nadi yang menyempit (perbedaan antara
tekanan darah sistolik dan diastolik ≤ 20 mmHg) atau hipotensi
dengan akral dingin dan lembab serta pasien tampak gelisah
• Derajat IV: Renjatan berat (profound shock) dengan nadi atau
tekanan darah yang tidak dapat diukur
- Skala ukur : Ordinal
b. Aktivasi platelet
- Definisi : Perubahan platelet menjadi bentuk aktif sehingga terjadi
perubahan bentuk platelet yang dapat ditandai dengan nilai
MPV (Mean Platelet Volume) dan PDW (Platelet
Distribution Width)
- Cara ukur : Hasil pemeriksaan yang tercatat di hasil laboratorium
- Alat ukur : Hasil laboratorium
- Kategori : Tidak ada
- Skala ukur : Rasio
c. Mean Platelet Volume (MPV)

- Definisi : Ukuran rata rata diameter platelet yang beredar dalam darah
perifer

33

d. Platelet Distribution Width (PDW)

- Definisi : Variasi ukuran diameter platelet yang beredar dalam darah
perifer
e. Jumlah platelet
- Definisi : Data jumlah platelet berdasarkan hasil laboratorium
- Cara Ukur : Hasil pemeriksaan yang tercatat di hasil laboratorium
- Alat Ukur : Hasil laboratorium
- Kategori : Trombositopenia ringan  51.000/mm3-100.000/mm3
Trombositopenia sedang  50.000/mm3-20.000/mm3
Trombositopenia berat  <20.000/mm3
f. Hari sejak timbul demam

- Definisi : Hari ke berapa sejak timbul demam pada pasien DBD
- Cara Ukur : Hasil anamnesis yang tercatat di rekam medis
- Alat Ukur : Rekam medis
- Kategori : Hari 5, Hari 6, Hari 7
g. Anti dengue IgM

- Definisi : Antibodi yang diinduksi oleh infeksi virus dengue yang
muncul beberapa hari (5 hari) setelah timbul gejala klinik
dan menghilang beberapa bulan kemudian (2-3 bulan)

34
- Cara Ukur : Hasil laboratorium

- Alat Ukur : Rapid Test Diagnostic (RDT) dengan prinsip pemeriksaan
Enzyme-linked immunoassay (EIA)
- Kategori : Positif, negatif
- Skala ukur : Nominal
h. Anti dengue IgG

- Definisi : Antibodi yang diinduksi oleh infeksi virus dengue yang
dapat bertahan dalam tubuh bertahun-tahun lamanya dan
akan mengalami boosting effect oleh infeksi flavivirus
berikutnya.
- Cara Ukur : Hasil laboratorium
- Alat Ukur : Rapid Test Diagnostic (RDT) dengan prinsip pemeriksaan
Enzyme-linked immunoassay (EIA)
- Kategori : Positif, negatif
- Skala ukur : Nominal

35
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas Sumatera Utara (RS

USU) yang berlokasi di Jalan DR. Mansyur No. 66, Kelurahan Merdeka,
Kecamatan Medan Baru, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara. RS USU
merupakan rumah sakit tipe C yang mampu memberikan pelayanan kedokteran
spesialis terbatas dan menerima rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data sekunder berupa
data rekam medis pasien demam berdarah dengue (DBD) yang berjumlah 145
orang pada periode April 2016 – Agustus 2017. Dari 145 orang data rekam medis
pasien DBD, terdapat sebanyak 52 orang yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi pada penelitian ini. Dari 52 orang tersebut, didapati bahwa umur rata-rata
pasien yang mengalami DBD adalah umur 23,85 ± 16,146 tahun dan berdasarkan
jenis kelamin, didapati bahwa kasus DBD pada penelitian ini mempunyai
insidensi yang sama antara laki-laki dan perempuan yaitu masing-masing
sebanyak 26 orang dengan persentase masing-masing sebesar 50%.
Tabel 4.1 Gambaran jumlah plaletet, nilai MPV dan nilai PDW berdasarkan hari sejak timbul
demam
Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7

Mean (Min-Maks) Mean (Min-Maks) Mean (Min-Maks)
Jumlah 54.884,62 48.519,23 58.903,85
Platelet (10.000-98.000) (14.000-93000) (15.000-99.000)
Nilai MPV 11,156 (9,1-13,5) 11,533 (10,1-13,9) 11,477 (9-13)
Nilai PDW 13,779 (10,3-21,5) 14,742 (11,8-23,1) 15,075 (10,5-20,8)
Pada tabel 4.1, dapat dilihat nilai MPV terendah terdapat pada hari ke-5
yaitu 11,156, diikuti dengan hari ke-7 sebesar 11,477 dan yang tertinggi terdapat
pada hari ke-6 sejak timbul demam yaitu 11,533. Nilai PDW terendah terdapat
pada hari ke-5 yaitu 13,779, diikuti dengan hari ke-6 sebesar 14,742 dan yang
tertinggi terdapat pada hari ke-7 sejak timbul demam yaitu 15,075. Hal ini sejalan

36
dengan penelitian yang dilakukan oleh Ayu et al (2012) yang melaporkan bahwa
setelah hari ke-5 perawatan pada pasien DBD, ada kecenderungan nilai MPV
untuk meningkat pada infeksi primer dan sekunder. Hal ini dapat merupakan
pengimbangan terhadap jumlah platelet yang menurun pada hari sebelumnya.
Pada penelitian tersebut juga disimpulkan bahwa platelet dan MPV dapat
dijadikan pertanda dini adanya perbaikan keadaan pada penderita DBD.
Selain itu, berdasarkan tabel 4.1, diperoleh nilai rata-rata jumlah platelet
yang terendah terdapat pada hari ke-6 sejak timbul demam yaitu 48.519,23,
kemudian diikuti dengan hari ke-5 yaitu 54.884,62 dan tertinggi pada hari ke-7
yaitu 58.903,85. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Subawa
dan Yasa (2007) di Denpasar yang melaporkan bahwa jumlah platelet terus
menurun seiring dengan perjalanan penyakit dan puncaknya terdapat pada hari
keenam setelah timbul demam dengan jumlah rata-rata 60.400.
Tabel 4.2 Distribusi frekuensi trombositopenia berdasarkan hari sejak timbul demam
Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7

Jumlah (Persen) Jumlah (Persen) Jumlah (Persen)
Trombositopenia ringan 27 (51,9%) 22 (42,3%) 35 (67,3%)
Trombositopenia sedang 22 (42,3%) 27 (51,9%) 14 (26,9%)
Trombositopenia berat 3 (5,8%) 3 (5,8%) 3 (5,8%)
Berdasarkan tabel 4.2, pada hari ke-5 didapati bahwa trombositopenia

ringan (51.000-100.000) terjadi pada 27 orang dengan persentase 51,9%,
trombositopenia sedang (20.000-50.000) terjadi pada 22 orang dengan persentase
42,3%, trombositopenia berat (<20.000) terjadi pada 3 orang dengan persentase
5,8%. Pada hari ke-6, trombositopenia ringan terjadi pada 22 orang dengan
persentase 42,3%, trombositopenia sedang terjadi pada 27 orang dengan
persentase 51,9%, trombositopenia berat terjadi pada 3 orang dengan persentase
5,8%. Pada hari ke-7, trombositopenia ringan terjadi pada 35 orang dengan
persentase 67,3%, trombositopenia sedang terjadi pada 14 orang dengan
persentase 26,9%, trombositopenia berat terjadi pada 3 orang dengan persentase
5,8%. Trombositopenia ringan lebih banyak terjadi dibandingkan trombositopenia

37
sedang dan berat pada hari ke-5 dan ke-7 sejak timbul demam, sedangkan pada
hari ke-6 sejak timbul demam yang paling banyak terjadi adalah trombositopenia
sedang. Kejadian trombositopenia berat sama banyaknya pada semua hari.
Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Vebriani et al (2013) mendapatkan
hasil bahwa trombositopenia ringan yang paling mendominasi pada pemeriksaan
platelet di hari ke-3, ke-4, dan ke-5 setelah timbul demam. Dari penelitian tersebut
juga didapati bahwa kecenderungan jumlah platelet untuk meningkat lebih besar
daripada kecenderungan nya untuk menurun ataupun menetap.
Tabel 4.3 Perbandingan jumlah platelet berdasarkan hari sejak timbul demam
Hari ke-5 Hari ke-6 Hari ke-7 P value

Mean ± SD 54.882,62 ± 48.519,23 ± 58.903,85 ± 0,001
24.467,388 19.179,738 22.312,67
Berdasarkan tabel 4.3, terdapat perbedaan jumlah platelet yang signifikan
antara hari ke-5, ke-6, dan ke-7 sejak timbul demam dilihat dari nilai p value
sebesar 0,001 (p<0,05) dengan interval kepercayaan sebesar 95% yang didapatkan
dari hasil uji nonparametrik berupa uji Friedman.
Untuk mengetahui kelompok berbeda yang bermakna secara signifikan
pada uji Friedman, dilakukan uji lanjutan (post hoc) yaitu uji Wilcoxon Signed
Rank Test.
Tabel 4.4 Uji post hoc perbandingan jumlah platelet berdasarkan hari sejak timbul demam
Plt 5 < Plt 5 > Plt 5 = Plt 5 < Plt 5 > Plt 5 = Plt 6 < Plt 6 > Plt 6 =
Plt 6 Plt 6 Plt 6 Plt 7 Plt 7 Plt 7 Plt 7 Plt 7 Plt 7
17 35 0 24 27 1 13 39 0
P value = 0,02 P value = 0,467 P value = 0,000
Berdasarkan tabel 4.4, terdapat perbedaan jumlah platelet yang bermakna

antara hari ke-5 dan ke-6 sejak timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,02
(p<0,05) dan antara hari ke-6 dan ke-7 sejak timbul demam dengan nilai p value
sebesar 0,000 (p<0,05). Sedangkan antara hari ke-5 dan ke-7 sejak timbul demam,
tidak terdapat adanya perbedaan yang bermakna yang terlihat dari nilai p value
sebesar 0,467 (p>0,05).

38
Penurunan jumlah platelet pada DBD dapat terjadi akibat konsekuensi

dari aktivasi platelet. Pada penelitian yang dilakukan oleh Hottz et al (2013),
didapati bahwa platelet pada pasien dengan infeksi DENV lebih teraktivasi
dibandingkan dengan orang sehat. Selain itu, juga didapati bahwa aktivasi platelet
ditemukan lebih berat pada pasien dengan trombositopenia.
Mean Platelet Volume (MPV), suatu pertanda untuk aktivitas dan fungsi
platelet, dapat digunakan sebagai prediktor terjadinya perdarahan. MPV
merupakan pertanda dari aktivitas sumsum tulang, MPV yang tinggi
mengindikasikan adanya aktivitas megakariosit, sedangkan MPV yang rendah
mengindikasikan adanya supresi sumsum tulang dan peningkatan risiko
perdarahan. Platelet dengan peningkatan jumlah dan ukuran pseudopodia
mengakibatkan perbedaan ukuran sehingga juga dapat mempengaruhi Platelet
Distribution Width (PDW) yang meningkat saat terjadinya aktivasi platelet
(Bashir et al, 2013).
Platelet distribution width (PDW) mengukur variasi ukuran platelet yang
beredar di dalam pembuluh darah perifer, platelet muda berukuran lebih besar dan
platelet tua mempunyai ukuran yang lebih kecil. Jadi, pada DBD yang terjadi
trombositopenia dan peningkatan megakariosit muda, akan terdapat platelet
bifasik pada peredaran darah dengan platelet muda mempunyai ukuran yang lebih
besar dan ukuran platelet akan menurun seiring dengan makin bertambahnya usia.
Akibat dari peningkatan proporsi platelet muda, peningkatan MPV juga akan
terjadi. Mean platelet volume (MPV) mengukur ukuran platelet yang beredar
dalam darah perifer. Oleh karena platelet muda berukuran lebih besar maka MPV
yang tinggi merupakan petanda peningkatan produksi platelet atau mungkin
sebagai kompensasi untuk mempercepat penghancuran platelet (Gunawan et al,
2010).
Tabel 4.5 Perbandingan jumlah MPV berdasarkan hari sejak timbul demam

Mean ± SD 11,156 ± 0,9181 11,533 ± 0,7180 11,477 ± 0,8908 0,004

39
Tabel 4.6 Perbandingan jumlah PDW berdasarkan hari sejak timbul demam

Mean ± SD 13,779 ± 2,3766 14,742 ± 2,4035 15,075 ± 2,4803 0,002
Berdasarkan tabel 4.5 dan 4.6, terdapat perbedaan nilai MPV dan PDW
yang signifikan antara hari ke-5, ke-6, dan ke-7 sejak timbul demam dilihat dari
nilai p value sebesar 0,004 (p<0,05) dan 0,002 (p<0,05) dengan interval
kepercayaan sebesar 95% yang didapatkan dari hasil uji nonparametrik berupa uji
Friedman. Untuk mengetahui kelompok berbeda yang bermakna secara signifikan
pada uji Friedman, dilakukan uji lanjutan (post hoc) yaitu uji Wilcoxon Signed
Rank Test.
Tabel 4.7 Uji Post Hoc perbandingan nilai MPV berdasarkan hari sejak timbul demam
MPV 5 MPV 5 MPV 5 MPV 5 MPV 5 MPV 5 MPV 6 MPV 6 MPV 6

< MPV > MPV = MPV < MPV > MPV = MPV < MPV > MPV = MPV
6 6 6 7 7 7 7 7 7
35 15 2 33 15 4 23 28 1
Tabel 4.8 Uji Post Hoc perbandingan nilai PDW berdasarkan hari sejak timbul demam
PDW 5 PDW 5 PDW 5 PDW 5 PDW 5 PDW 5 PDW 6 PDW 6 PDW 6

< PDW > PDW = PDW < PDW > PDW = PDW < PDW > PDW = PDW
6 6 6 7 7 7 7 7 7
34 17 1 37 14 1 28 24 0
Pada tabel 4.7, ditemukan adanya perbedaan nilai MPV yang signifikan
antara hari ke-5 dengan hari ke-6 dengan p value sebesar 0,04 (p<0,05) dan antara
hari ke-5 dan ke-7 dengan p value sebesar 0,024 (p<0,05), tetapi tidak
ditemukannya perbedaan yang signifikan antara hari ke-6 dan hari ke-7 (p value
sebesar 0,606). Hal ini sejalan dengan nilai PDW pada tabel 4.8, yaitu juga
ditemukan adanya perbedaan yang signifikan antara hari ke-5 dengan hari ke-6
dengan p value sebesar 0,024 (p<0,05) dan antara hari ke-5 dan ke-7 dengan p

40
value sebesar 0,003 (p<0,05), tetapi tidak ditemukannya perbedaan yang

signifikan antara hari ke-6 dan hari ke-7 (p value sebesar 0,339). Penelitian yang
dilakukan oleh Ojha et al (2017) melaporkan bahwa pertanda aktivasi platelet
seperti P-selectin mengalami peningkatan pada hari ke-4 dan ke-6 setelah timbul
demam, dan kemudian menurun hingga level yang rendah sampai hari ke-10
setelah timbul demam. Selain itu, nilai MPV yang rendah merupakan akibat dari
supresi sumsum tulang yang menyebabkan trombositopenia, sedangkan
peningkatan nya mempunyai arti bahwa sudah terjadi perbaikan pada penyakit
serta jumlah plateletnya (Khandal, 2017).
Keseluruhan hal ini dapat terjadi karena pada awal perjalanan penyakit
DBD, terjadi hipoplasia sumsum tulang dan hambatan pematangan dari semua
sistem hematopoesis terutama megakariosit. Kemudian pada hari ke-5 sampai hari
ke-8 perjalanan penyakit, peningkatan cepat trombopoeisis dan megakariosit
muda akan terjadi lalu kemudian dilanjutkan dengan fase penyembuhan yaitu
akan terjadi hiperseluler pada sumsum tulang yang terutama diisi oleh
trombopoeisis yang aktif (Subawa and Yasa, 2007).
Tabel 4.9 Perbandingan nilai MPV berdasarkan jumlah platelet
Trombosito- Trombosito- Trombosito- P value

penia ringan penia sedang penia berat
Mean ± SD 11,477 ± 0,6436 11,552 ± 0,7968 11,767 ± 0,6506 0,640
Pada penelitian ini, sesuai dengan tabel 4.9, tidak ditemukan adanya
perbedaan nilai MPV yang signifikan baik antara trombositopenia ringan, sedang
maupun berat yang dilihat dari p value sebesar 0,640 dengan interval kepercayaan
sebesar 95% yang didapatkan dari hasil uji nonparametrik berupa uji Kruskal
Wallis. Hasil tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Dewi et al
(2013) yang menyatakan bahwa tidak ada korelasi signifikan antara nilai MPV
dengan jumlah platelet, kejadian perdarahan dan tingkat keparahan (grade) DBD.

41
Tabel 4.10 Perbandingan nilai PDW berdasarkan jumlah platelet
Trombosito- Trombosito- Trombosito- P value

penia ringan penia sedang penia berat
Mean ± SD 13,968 ± 1,5597 15,007 ± 2,5570 18,033 ± 3,6019 0,013
Berdasarkan tabel 4.10, terdapat perbedaan nilai PDW yang signifikan

antara trombositopenia ringan, sedang dan berat dilihat dari nilai p value sebesar
0,013 (p<0,05) dengan interval kepercayaan sebesar 95% yang didapatkan dari
hasil uji parametrik berupa uji ANOVA.
Untuk mengetahui kelompok berbeda yang bermakna secara signifikan
pada uji ANOVA, dilakukan uji lanjutan (post hoc) yaitu uji Bonferroni.
Tabel 4.11 Uji Post Hoc perbandingan nilai PDW berdasarkan jumlah platelet
Mean Difference P value

Trombositopenia ringan Trombositopenia sedang -1,0392 0,340
Trombositopenia berat -4,0652 0,015
Trombositopenia sedang Trombositopenia ringan 1,0392 0,340
Trombositopenia berat -3,0259 0,094

Trombositopenia berat Trombositopenia ringan 4,0652 0,015
Trombositopenia sedang 3,0259 0,094
Hasil dari nilai MPV berkebalikan dengan hasil nilai PDW yang terlihat
dari tabel 4.11 yaitu terdapat perbedaan nilai PDW yang signifikan antara
trombositopenia ringan dengan berat (p value sebesar 0,015), tetapi tidak antara
trombositopenia ringan dengan sedang maupun sedang dengan berat (masing-
masing p value sebesar 0,340 dan 0,094). Hal ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh Nehara et al (2016) melaporkan bahwa terdapat korelasi negatif
yang signifikan antara jumlah platelet dengan nilai PDW yang berarti bahwa
semakin rendah jumlah platelet, nilai PDW nya akan semakin tinggi.

42
Tabel 4.12 Perbandingan nilai MPV berdasarkan derajat keparahan (Grade) DBD
Grade I Grade II Grade III P value

Mean ± SD 11,487 ± 0,7385 11,605 ± 0,6786 11,533 ± 1,0066 0,713
Tabel 4.13 Perbandingan nilai PDW berdasarkan derajat keparahan (Grade) DBD
Grade I Grade II Grade III P value

Mean ± SD 14,837 ± 2,6355 14,495 ± 2,1895 15,367 ± 1,4640 0,805
Berdasarkan tabel 4.12 dan 4.13, tidak terdapat perbedaan nilai MPV dan
nilai PDW yang signifikan antara Grade I, Grade II dan Grade III dilihat dari
nilai p value sebesar 0,713 dan 0,805 (p>0,05) dengan interval kepercayaan
sebesar 95% yang didapatkan dari hasil uji nonparametrik berupa uji Kruskal
Wallis dan uji parametrik berupa uji ANOVA. Akibat dari tidak adanya perbedaan
nilai MPV dan PDW yang signifikan pada uji Kruskal Wallis dan uji ANOVA,
maka tidak dilakukan uji lanjutan (post hoc).
Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Prakash et al
(2016), yaitu didapati bahwa tidak ada perbedaan MPV yang signifikan terhadap
tingkat keparahan (grade) penyakit. Hal yang sama juga diobservasi pada
penelitian yang dilakukan oleh Dewi et al (2013), ditemukan bahwa tidak ada
perbedaan MPV yang signifikan antara demam dengue, demam berdarah dengue
(DBD), dan sindrom syok dengue (SSD). Wiwanitkit et al (2004) juga
mengemukakan bahwa MPV pada pasien DBD tidak mengalami penurunan dan
terlihat mirip seperti populasi orang sehat. Beberapa penelitian terdahulu juga
tidak menemukan adanya hubungan yang konsisten antara MPV dan tingkat
keparahan (grade) DBD yang mungkin disebabkan oleh patogenesis berbeda yang
terjadi ataupun akibat dari bentuk penelitian yang berbeda. (Khandal, 2017)
Hasil yang didapatkan tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan
oleh Nehara et al (2016) yang melaporkan bahwa ada perbedaan nilai PDW yang
signifikan antara kasus DBD dengan demam dengue tetapi tidak ada perbedaan
nilai MPV yang signifikan antara DBD dengan demam dengue. Selain itu,
penelitian yang dilakukan oleh Gunawan et al (2010) juga melaporkan bahwa

43
terdapat perbedaan nilai MPV dan PDW yang secara statistik berbeda antara
demam berdarah dengue (DBD) dan sindrom syok dengue (SSD).
Ketidaksesuaian penelitian ini dengan penelitian sebelumnya mungkin
dikarenakan sampel untuk grade II dan grade III yang terlalu sedikit yaitu
masing-masing sebanyak 19 orang dan 3 orang.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Beyan et al (2006), disimpulkan
bahwa indeks platelet tidak dapat digunakan sendiri sebagai pertanda dari aktivasi
platelet. Selain itu, penelitian yang dilakukan oleh Vagdatli et al (2010) juga
mengatakan bahwa ukuran dan bentuk platelet dari masing-masing individu
berbeda, sekalipun pada orang sehat. Sehingga, pemeriksaan berkelanjutan dari
MPV dan PDW mungkin berguna tetapi tidak praktis untuk melihat progresivitas
dari aktivasi platelet. Akan tetapi, peningkatan MPV dan PDW secara simultan
akan menyatakan terjadinya aktivasi platelet. Selanjutnya, juga dikatakan bahwa
PDW merupakan indikator aktivasi platelet yang lebih spesifik daripada MPV
karena nilai PDW tidak akan langsung meningkat saat distensi platelet yang
terjadi akibat pembesaran platelet.

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisis data dan pembahasan yang telah dilakukan

pada penelitian ini, maka dapat diambil kesimpulan berupa:
1. Jumlah platelet terendah pada pasien DBD terdapat pada hari ke-6 dengan
jumlah rata-rata sebesar 48.519,23.
2. Nilai MPV tertinggi pada pasien DBD terdapat pada hari ke-6 dengan nilai rata-
rata sebesar 11,477.
3. Nilai PDW tertinggi pada pasien DBD terdapat pada hari ke-7 dengan nilai
rata-rata sebesar 15,075.
4. Trombositopenia sedang paling banyak terjadi pada hari ke-6 (51,9%),
sedangkan trombositopenia ringan paling banyak terjadi pada hari ke-5 (51,9%)
dan hari ke-7 (61,3%).
5. Terdapat perbedaan jumlah platelet yang bermakna antara hari ke-5 dan ke-6
sejak timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,02 dan antara hari ke-6 dan ke-
7 sejak timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,000. Sedangkan antara hari
ke-5 dan ke-7 sejak timbul demam, tidak terdapat adanya perbedaan yang
bermakna yang terlihat dari nilai p value sebesar 0,467.
6. Terdapat perbedaan nilai MPV yang bermakna antara hari ke-5 dan ke-6 sejak
timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,04 dan antara hari ke-5 dan ke-7
sejak timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,024. Sedangkan antara hari ke-
6 dan ke-7 sejak timbul demam, tidak terdapat adanya perbedaan yang bermakna
yang terlihat dari nilai p value sebesar 0,606.
7. Terdapat perbedaan nilai PDW yang bermakna antara hari ke-5 dan ke-6 sejak
timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,024 dan antara hari ke-5 dan ke-7
sejak timbul demam dengan nilai p value sebesar 0,003. Sedangkan antara hari ke-
6 dan ke-7 sejak timbul demam, tidak terdapat adanya perbedaan yang bermakna
yang terlihat dari nilai p value sebesar 0,339.
44

45
8. Tidak terdapat perbedaan nilai MPV yang bermakna antara trombositopenia

ringan, sedang dan berat dilihat dari nilai p value sebesar 0,640.
9. Terdapat perbedaan nilai PDW yang bermakna antara trombositopenia ringan
dan berat dengan nilai p value sebesar 0,015. Tetapi tidak dijumpai adanya
perbedaan nilai PDW yang bermakna antara trombositopenia ringan dan sedang
yang terlihat dari nilai p value sebesar 0,340 maupun trombositopenia sedang dan
berat yang terlihat dari nilai p value sebesar 0,094.
10. Tidak terdapat perbedaan nilai MPV dan PDW yang bermakna antara Grade I,
Grade II dan Grade III dilihat dari nilai p value sebesar 0,713 dan 0,805.
5.2 SARAN
Dari serangkaian proses penelitian yang telah dilakukan, maka dapat

diberikan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
terkait dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut berupa:
1. Diperlukan penelitian selanjutnya mengenai aktivasi platelet pada DBD dengan
jumlah sampel yang lebih banyak dan data yang lebih lengkap untuk lebih
mengetahui peran MPV dan PDW dalam aktivasi platelet serta perannya dalam
memprediksi keparahan dari perjalanan penyakit DBD.
2. Disarankan untuk pihak rumah sakit agar dapat lebih memperhatikan
kelengkapan data-data rekam medis agar dapat mempermudah penelitian
selanjutnya serta dalam mempelajari perjalanan penyakit pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Adikari, T., Gomes, L., Wickramasinghe, N., Salimi, M., Wijesiriwardana, N.,
Kamaladasa, A., Shyamali, N., Ogg, G. and Malavige, G. 2016, ‘Dengue
NS1 antigen contributes to disease severity by inducing interleukin (IL)-10
by monocytes’, Clini Exp Immunol, vol. 184, no. 1, pp. 90-100.
Ahmed, S., Ali, N., Ashraf, S., Ilyas, M., Tariq, W., and Chotani, R. 2008.
‘Dengue Fever Outbreak: A Clinical Management Experience’, J Coll
Physicians Surg Pak, vol. 18, no. 1, pp. 8-12.
Assinger, A. 2014, ‘Platelets and Infection - An Emerging Role of Platelets in
Viral Infection’, Front Immunol, vol. 5, no. 649, pp. 1-13.
Ayu, P.R., Bahrun, U., and Arif, M. 2012, ‘Platelet Demam Berdarah Dengue
(Platelets of Dengue Hemorrhagic Fever)’, Indonesian Journal of Clinical
Pathology and Medical Laboratory, vol. 18, no.3, pp. 157-160.
Azeredo, E., Monteiro, R. and de-Oliveira Pinto, L. 2015, ‘Thrombocytopenia in
Dengue: Interrelationship between Virus and the Imbalance between
Coagulation and Fibrinolysis and Inflammatory Mediators’, Mediat
Inflamm, vol. 2015, pp. 1-16.
Bachal, R., Alagarasu, K., Singh, A., Salunke, A., Shah, P. and Cecilia, D. 2015,
‘Higher levels of dengue-virus-specific IgG and IgA during pre-
defervescence associated with primary dengue hemorrhagic fever’, Arch
Virol, vol. 160, no. 10, pp. 2435-2443.
Bashir, A.B., Saeed, O.K., Mohammed, B.A., and Ageep, A.K. 2015, ‘Role of
Platelet Indices in Patients with Dengue Infection in Red Sea State, Sudan’,
Int J Sci Res, vol. 4, no. 1, pp. 1573-1576.
Beatty, P., Puerta-Guardo, H., Killingbeck, S., Glasner, D., Hopkins, K. and
Harris, E. 2015, ‘Dengue virus NS1 triggers endothelial permeability and
vascular leak that is prevented by NS1 vaccination’, Sci Transl Med, vol. 7,
no. 304, p. 304ra141.
Beyan, C., Kaptan, K., and Ifran, A. 2006, ‘Platelet count, mean platelet volume,
platelet distribution width, and plateletcrit do not correlate with optical
platelet aggegation responses in healthy volunteers’, J Thromb
Thrombolysis, vol. 22, pp. 161-164.
Budak, Y., Polat, M., and Huysal, K. 2016, ‘The use of platelet indices,
plateletcrit, mean platelet volume and platelet distribution width in
emergency non-traumatic abdominal surgery: a systematic review’,
Biochem Med, vol. 26, no. 2, pp. 178-193.
46

47
Butthep, P., Chunhakan, S., Yoksan, S., Tangnararatchakit, K. and Chuansumrit,

A. 2012, ‘Alteration of Cytokines and Chemokines During Febrile
Episodes Associated With Endothelial Cell Damage and Plasma Leakage
in Dengue Hemorrhagic Fever’, Pediatric Infect Dis J, vol. 3, no. 12, pp.
e232-e238.
Caballero-Anthony, M., Cook, A., Amul, G., and Sharma, A. 2015, ‘Health
Governance and Dengue in Southeast Asia’, Nanyang Technological
University, [Online], accessed 19 April 2017, Available at:
https://www.rsis.edu.sg/wp-content/uploads/2015/06/NTS-Report-No-2-
10June2015.pdf
Choi, J., Li, S. and Han, J. 2014, ‘Platelet Function Tests: A Review of Progresses
in Clinical Application’, BioMed Res Int, vol. 2014, pp. 1-7.
Chuansumrit, A. and Chaiyaratana, W. 2014, ‘Hemostatic derangement in dengue
hemorrhagic fever’, Thromb Res, vol. 133, no. 1, pp. 10-16.
Cordeiro, M. 2012, ‘Laboratory diagnosis for dengue’, Rev Inst Med Trop Sao
Paulo, vol. 54 (suppl 18), pp. 10-12.
Departemen Kesehatan RI. 2008, ‘LAPORAN HASIL RISET KESEHATAN
DASAR (RISKESDAS) PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN
2007’, Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Dewi, Y.P., Laksanawati, I.S., Arguni, E., and Indrawanti, R. 2013, ‘Mean
Platelet Volume (MPV): potential predictor of disease severity in Dengue
infection’, accessed 14 November 2017, Available at:
https://www.researchgate.net/profile/Yunika_Puspa_dewi/publication/260158819
_Mean_Platelet_Volume_MPV_Potential_Predictor_of_Disease_Severity_in_De
ngue_infection/links/00b4952fcd5cd2cf93000000/Mean-Platelet-Volume-MPV-
Potential-Predictor-of-Disease-Severity-in-Dengue-infection.pdf
Dhanoa, A., Hassan, S., Ngim, C., Lau, C., Chan, T., Adnan, N., Eng, W., Gan, H.
and Rajasekaram, G. 2016, ‘Impact of dengue virus (DENV) co-infection
on clinical manifestations, disease severity and laboratory parameters’,
BMC Inf Dis, vol. 16, pp. 406-429.
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara. 2015, ‘Profil Kesehatan Provinsi
Sumatera Utara Tahun 2014’, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara,
[Online], accessed 10 April 2017, Available at:
http://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROV
INSI_2014/02_Sumut_2014.pdf
Djunaedi, D. 2005, ‘PERUBAHAN KADAR SITOKIN DAN MOLEKUL
AGREGASI PADA BERBAGAI TINGKAT TROMBOSITOPENIA
PADA DEMAM BERDARAH DENGUE’, Jurnal Kedokteran Brawijaya,
vol. 21, no.1, pp. 10-15.

48
Flipse, J., Diosa-Toro, M., Hoornweg, T., van de Pol, D., Urcuqui-Inchima, S. and
Smit, J. 2016, ‘Antibody-Dependent Enhancement of Dengue Virus
Infection in Primary Human Macrophages; Balancing Higher Fusion
against Antiviral Responses’, Sci Rep, vol. 6.
Guabiraba, R. and Ryffel, B. 2014, ‘Dengue virus infection: current concepts in
immune mechanisms and lessons from murine models.’ Immunology, vol.
141, no. 2, pp. 143-156.
Gunawan, S., Sutanto, F.C., Tatura, S.N.N., and Mantik, M.F.J. 2010, ‘Platelet
Distribution Width dan Mean Platelet Volume: Hubungan dengan Derajat
Penyakit Demam Berdarah Dengue’, Sari Pediatri, vol. 12, no.2, pp. 74-77.
Guzman, M., Halstead, S., Artsob, H., Buchy, P., Farrar, J., Gubler, D.,
Hunsperger, E., Kroeger, A., Margolis, H., Martínez, E., Nathan, M.,
Pelegrino, J., Simmons, C., Yoksan, S. and Peeling, R. 2010, ‘Dengue: a
continuing global threat’, Nature Rev Microbiol, vol. 8, no. 12, pp. S7-S16.
Guzman, M. and Vazquez, S. 2010, ‘The Complexity of Antibody-Dependent
Enhancement of Dengue Virus Infection’, Viruses, vol. 2, no. 12, pp.
2649-2662.
Her, Z., Kam, Y., Gan, V., Lee, B., Thein, T., Tan, J., Lee, L., Fink, K., Lye, D.,
Rénia, L., Leo, Y. and Ng, L. 2016, ‘Severity of Plasma Leakage Is
Associated With High Levels of Interferon γ–Inducible Protein 10,
Hepatocyte Growth Factor, Matrix Metalloproteinase 2 (MMP-2), and
MMP-9 During Dengue Virus Infection’, J Infect Dis, vol. 215, pp. 42-51.
Ho, T., Wang, S., Lin, Y. and Liu, C. 2013, ‘Clinical and laboratory predictive
markers for acute dengue infection’, J Biomed Sci, vol. 20, no. 1, p. 75
Hottz, E., Medeiros-de-Moraes, I., Vieira-de-Abreu, A., de Assis, E., Vals-de-
Souza, R., Castro-Faria-Neto, H., Weyrich, A., Zimmerman, G., Bozza, F.
and Bozza, P. 2014. ‘Platelet Activation and Apoptosis Modulate
Monocyte Inflammatory Responses in Dengue’, J Immunol, vol. 193, no. 4,
pp. 1864-1872.
Hottz, E., Oliveira, M., Nunes, P., Nogueira, R., Valls-de-Souza, R., Da Poian, A.,
Weyrich, A., Zimmerman, G., Bozza, P. and Bozza, F. 2013, ‘Dengue
induces platelet activation, mitochondrial dysfunction and cell death
through mechanisms that involve DC-SIGN and caspases’, J Thromb
Haemost, vol. 11, no. 5, pp. 951-962.
Hottz, E., Tolley, N., Zimmerman, G., Weyrich, A. and Bozza, F. 2011, ‘Platelets
in dengue infection.’ Drug Discov Today Dis Mech, vol. 8, no. 1-2, pp.
e33-e38.

49
Huang, H., Tseng, H., Lee, C., Chuang, H. and Lin, S. 2016, ‘Clinical significance
of skin rash in dengue fever: A focus on discomfort, complications, and
disease outcome’, Asian Pac J Trop Med, vol. 9, no. 7, pp. 713-718.
Jayashree, K., Manasa, G., Pallavi, P. and Manjunath, G. 2011, ‘Evaluation of
Platelets as Predictive Parameters in Dengue Fever’, Indian J Hematol Blo,
vol. 27, no. 3, pp. 127-130.
Je, S., Bae, W., Kim, J., Seok, S. and Hwang, E. 2016, ‘Epidemiological
Characteristics and Risk Factors of Dengue Infection in Korean Travelers’,
J Korean Med Sci, vol. 3, no. 12, p. 1863.
Jeewandara, C., Gomes, L., Udari, S., Paranavitane, S., Shyamali, N., Ogg, G. and
Malavige, G. 2016, ‘Secretory phospholipase A2 in the pathogenesis of
acute dengue infection’, Immunity, Inflammation and Disease, vol. 5, no. 1,
pp. 7-15.
Jeewandara, C., Gomes, L., Wickramasinghe, N., Gutowska-Owsiak, D., Waithe,
D., Paranavitane, S., Shyamali, N., Ogg, G. and Malavige, G. 2015,
‘Platelet Activating Factor Contributes to Vascular Leak in Acute Dengue
Infection’, PLOS Negl Trop Dis, vol. 9, no. 2, p. e0003459.
John, D., Lin, Y. and Perng, G. 2015, ‘Biomarkers of severe dengue disease – a
review’, J Biomed Sci, vol. 22, pp. 83-89.
Kementerian Kesehatan RI. 2013, ‘Database Kesehatan Per Kabupaten’,
Kementerian Kesehatan RI, [Online], accessed 05 July 2017, Available
at: http://www.bankdata.depkes.go.id/propinsi/public/report/
Kementerian Kesehatan RI. 2016, ‘Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2015’,
Kementerian Kesehatan RI, [Online], accessed 10 April 2017, Available at:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-
indonesia/profil-kesehatan-Indonesia-2015.pdf.
Khandal, A.K. 2017, ‘MPV and Dengue’, Int J Innov Res Adv Stud, vol. 4, no. 6.
Kolb-Mäurer, A. and Goebel, W. 2003, ‘Susceptibility of hematopoietic stem
cells to pathogens: role in virus/bacteria tropism and pathogenesis’, FEMS
Microbiol Lett, vol. 226, no. 2, pp. 203-207.
La Russa, V. and Innis, B. 1995, ‘11 Mechanisms of dengue virus-induced bone
marrow suppression’, Baillière Clin Haem, vol. 8, no. 1, pp. 249-270.
Lei, H., Huang, K., Lin, Y., Yeh, T., Liu, H. and Liu, C. 2008.
‘Immunopathogenesis of Dengue Hemorrhagic Fever’, Am J Infect Dis,
vol. 4, no. 1, pp. 1-9.

50
Maluf, C.B., Barreto, S.M., and Vidigal, P.G. 2014. ‘Standardization and
reference intervals of platelet volume indices: insight from the Brazilian
longitudinal study of adult health (ELSA-BRASIL), Platelets, pp. 1-8.
Martina, B. 2014, ‘Dengue pathogenesis: a disease driven by the host response’,

Sci Prog, vol. 97, no. 3, pp. 197-214.
Martins, S., Silveira, G., Alves, L., dos Santos, C. and Bordignon, J. 2012,
‘Dendritic Cell Apoptosis and the Pathogenesis of Dengue’, Viruses, vol. 4,
no. 12, pp. 2736-2753.
Medecins Sans Frontieres. 2016, ‘Clinical Guidlines Diagnosis and Treatment
Manual’, Medecins Sans Frontieres , [Online], accessed 8 April 2017,
Available at:
http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/clinical_guide/cg_en.pdf
Nascimento, E., Hottz, E., Garcia-Bates, T., Bozza, F., Marques, Jr., E. and
Barratt-Boyes, S. 2014, ‘Emerging Concepts in Dengue Pathogenesis:
Interplay between Plasmablasts, Platelets, and Complement in Triggering
Vasculopathy’, Crit Rev Immunol, vol. 34, no. 3, pp. 227-240.
Navya, B., Patil, S., and Kariappa, T. 2016, ‘Role of Platelet Parameters in
Dengue Positive Cases - An Observational Study’, Int J Health Sci Res,
vol. 6, no. 6, pp. 74-78.
Nehara, H.R., Meena, S.L., Parmar, S. and Gupta, B.K. 2016, ‘Evaluation of
Platelet Indices in Patients With Dengue Infections’, Int J Sci Res, vol. 5,
no. 7, pp. 78-81.
Nemes, Z., Kiss, G., Madarassi, E., Peterfi, Z., Ferenczi, E., Bakonyi, T. and
Ternak, G. 2004, ‘Nosocomial Transmission of Dengue’, Emerg Infect
Diseases, vol. 10, no. 10, pp. 1880-1881.
Noisakran, S. and Perng, G. 2008, ‘Alternate Hypothesis on the Pathogenesis of
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)/Dengue Shock Syndrome (DSS) in
Dengue Virus Infection’, Exp Biol Med, vol. 233, no. 4, pp. 401-408.
Oishi, K., Inoue, S., Cinco, M., Dimaano, E., Alera, M., Alfon, J., Abanes, F.,
Cruz, D., Matias, R., Matsuura, H., Hasebe, F., Tanimura, S., Kumatori, A.,
Morita, K., Natividad, F. and Nagatake, T. 2003, ‘Correlation between
increased platelet-associated IgG and thrombocytopenia in secondary
dengue virus infections’, J Med Virol, vol. 71, no. 2, pp. 259-264.
Oishi, K., Saito, M., Mapua, C. and Natividad, F. 2007, ‘Dengue illness: clinical
features and pathogenesis’, J Infect Chemother, vol. 13, no. 3, pp. 125-133.
Ojha, A., Nandi, D., Batra, H., Singhal, R., Annarapu, G., Bhattacharyya, S., Seth,
T., Dar, L., Medigeshi, G., Vrati, S., Vikram, N. and Guchhait, P. 2017,

51
‘Platelet activation determines the severity of thrombocytopenia in dengue

infection’, Sci Rep, vol. 7, p. 41697.
Prakash G.M., and Anikethana G.V. 2016, ‘Use of mean platelet volume and
platelet distribution width in predicting trend in platelet count and bleeding
risks in patients of dengue fever’, Int J Adv Med, vol. 3, no. 3, pp. 611-613.
Puschnik, A., Lau, L., Cromwell, E., Balmaseda, A., Zompi, S. and Harris, E.
2013, ‘Correlation between Dengue-Specific Neutralizing Antibodies and
Serum Avidity in Primary and Secondary Dengue Virus 3 Natural
Infections in Humans’, PLOS Negl Trop Dis, vol. 7, no. 6, p. e2274.
Rothman, A. 2011, ‘Immunity to dengue virus: a tale of original antigenic sin and
tropical cytokine storms’, Nat Rev Immunol, vol. 11, no. 8, pp. 532-543.
Saito, M., Oishi, K., Inoue, S., Dimaano, E., Alera, M., Robles, A., Estrella, B.,
Kumatori, A., Moji, K., Alonzo, M., Buerano, C., Matias, R., Morita, K.,
Natividad, F. and Nagatake, T. 2004, ‘Association of increased platelet-
associated immunoglobulins with thrombocytopenia and the severity of
disease in secondary dengue virus infection’, Clin Exp Immunol, vol. 138,
no. 2, pp. 299-303.
Saya, R., Sharma, A., Venkatesh, A., Alva, R. and Aroor, A. 2015, ‘Clinical
manifestations and predictors of thrombocytopenia in hospitalized adults
with dengue fever’, North Am J Med Sciences, vol. 7, no. 12, p. 547.
Sekaren, S. 2015, ‘Laboratory Diagnosis of Dengue: A Review’, Int Med J
Malaysia, vol. 14, no. 1, p. 1.
Subawa, A.A.N., and Yasa, I.W.P.S. 2007, ‘Pola Jumlah Trombosit Penderita
Demam Berdarah Dengue (DBD) pada Anak-Anak yang Petanda
Serologinya Positif’, J Peny Dalam, vol. 8, no. 3.
Subedi, D. and Taylor-Robinson, A. 2014. ‘Laboratory Diagnosis of Dengue

Infection: Current Techniques and Future Strategies’, Open J Clin Diagn,
vol. 4, no. 1, pp. 63-70.
Vagdatli, E., Gounari, E., Lazaridou, E., Katsibourlia, E., Tsikopoulou, F., and
Labrianou, I. 2010, ‘Platelet distribution width: a simple, practical and
specific marker of activation of coagulation’, Hippokratia, vol. 14, no. 1,
pp. 28-32.
Vazquez, S., Lozano, C., Perez, A., Castellanos, Y., Ruiz, D., Calzada, N. and
Guzmán, M. 2013, ‘Dengue specific immunoglobulins M, A, and E in
primary and secondary dengue 4 infected salvadorian children’, J Med
Virol, vol. 86, no. 9, pp. 1576-1583.

52
Vebriani, L., Wardana, Z., Wirdayanti. 2016, ‘Karakteistik Hematologi Pasien

Demam Berdarah Dengue di Bagian Penyakit Dalam RSUD Arifin
Achmad Provinsi Riau Periode 1 Januari – 31 Desember 2013’, Jom FK,
vol. 3, no. 1.
Vicente, C., Herbinger, K., Fröschl, G., Malta Romano, C., de Souza Areias
Cabidelle, A. and Cerutti Junior, C. 2016. ‘Serotype influences on dengue
severity: a cross-sectional study on 485 confirmed dengue cases in Vitória,
Brazil’, BMC Infec Dis, vol. 16, pp. 320-326.
Vieira-de-Abreu, A., Campbell, R., Weyrich, A. and Zimmerman, G. 2011,
‘Platelets: versatile effector cells in hemostasis, inflammation, and the
immune continuum’, Semin Immunpathol, vol. 34, no.1, pp. 5-30.
Wilder-Smith, A., Murray and Quam, M. 2013, ’Epidemiology of dengue: past,
present and future prospects’, Clin Epidemiol, vol. 5, p. 299.
World Health Organization (WHO). 1997, ‘Dengue Haemorrhagic Fever
Diagnosis, Treatment, Prevention and Control’, World Health
Organization (WHO), [Online], accessed 10 April 2017, Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/41988/1/9241545003_eng.pdf
World Health Organization (WHO). 2008. ‘CHAPTER II’, World Health
http://www.who.int/csr/resources/publications/dengue/012-23.pdf
World Health Organization (WHO). 2009, ‘Dengue Guidelines for Diagnosis,
Treatment, Prevention, and Control’, World Health Organization (WHO),
[Online], accessed 7 April 2017, Available at:
http://www.who.int/tdr/publications/documents/dengue-diagnosis.pdf
World Health Organization (WHO). ‘WHO South-East Asia Region: Reported
Cases and Deaths of Dengue from 2003 to 2012’, World Health
http://www.searo.who.int/entity/vector_borne_tropical_diseases/data/grap
hs.pdf
Yung, C., Lee, K., Ng, L., Thein, T., Leo, Y., Wong, J., Lye, D., Tan, L. and Gan,
V. 2015, ‘Dengue Serotype-Specific Differences in Clinical Manifestation,
Laboratory Parameters and Risk of Severe Disease in Adults, Singapore’,
Am J Trop Med Hyg, vol. 92, no. 5, pp. 999-1005.
Zhang, H., Zhou, Y., Peng, H., Zhang, X., Zhou, F., Liu, Z. and Chen, X. 2014,
‘Predictive Symptoms and Signs of Severe Dengue Disease for Patients
with Dengue Fever: A Meta-Analysis’, BioMed Res Int, vol. 2014, pp. 1-
10.

Lampiran A. Biodata Penulis
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Cindy Japiter

NIM : 140100127
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 19 November 1996
Agama : Buddha
Nama Ayah : Minopilito
Nama Ibu : Nurly
Alamat : Jln. Makmur Komp. Makmur Indah Blok: I No: 11
Medan
Riwayat Pendidikan :
1. TK Swasta Sutomo 1 Medan (2000-2002)
2. SD Swasta Sutomo 1 Medan (2002-2008)
3. SMP Swasta Sutomo 1 Medan (2008-2011)
4. SMA Swasta Sutomo 1 Medan (2011-2014)
5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2014-Sekarang)
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2014
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2014
3. Peserta Seminar Dokter Keluarga dan Workshop Sirkumsisi SCOPH
PEMA FK USU 2014
53

54
4. Peserta Seminar Kesehatan Jantung dan Workshop EKG serta Auskultasi

Jantung SCOPH PEMA FK USU 2016
5. Semifinalis Pema Medical Olympiad FK USU 2016
Riwayat Organisasi :
1. Anggota KMB USU (2014-sekarang)

2. Bendahara MIND FK USU periode tahun 2017
Riwayat Kepanitiaan :
1. Anggota Publikasi dan Dokumentasi Try Out SBMPTN FK USU 2015

2. Anggota Administrasi dan Keskretariatan Waisak MIND FK USU 2015
3. Anggota Publikasi & Dokumentasi Asadha MIND FK USU 2015
4. Anggota Konsumsi Kathina MIND FK USU 2015
5. Anggota Dana Bakti Sosial MIND FK USU 2015
6. Anggota Tim Medis Fakultas Kedokteran Bakti Sosial KMB USU 2015
7. Anggota Dana Porseni FK USU 2016
8. Anggota Publikasi & Dokumentasi Pengabdian Masyarakat Akbar FK
USU 2016
9. Koordinator Acara Waisak MIND FK USU 2016
10. Bendahara Asadha MIND FK USU 2016
11. Koordinator Administrasi dan Keskretariatan Kathina MIND FK USU
2016
12. Anggota Administrasi dan Keskretariatan Bakti Sosial MIND FK USU
2016
13. Koordinator Administrasi dan Keskretariatan Bakti Sosial MIND FK
USU 2017
14. Anggota Tim Medis Fakultas Kedokteran Bakti Sosial KMB USU I 2016
15. Anggota Tim Medis Fakultas Kedokteran Bakti Sosial KMB USU II 2016

Lampiran B. Pernyataan Orisinalitas
PERNYATAAN
Aktivasi Platelet Sebagai Respons pada Demam Berdarah Dengue (DBD)
Dengan ini penulis menyatakan bahwa skripsi ini disusun sebagai syarat
untuk memperoleh Sarjana Kedokteran pada Program Studi Pendidikan Dokter
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara adalah benar merupakan
hasil karya penulis sendiri.
Adapun pengutipan yang penulis lakukan pada bagian tertentu dari hasil
karya orang lain dalam penulisan skripsi ini, telah penulis cantumkan sumbernya
secara jelas sesuai dengan norma, kaidah dan etika penelitian ilmiah.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan seluruh atau sebagian skripsi

ini bukan hasil karya penulis sendiri atau adanya plagiat dalam bagian tertentu,
penulis bersedia menerima sanksi pencabutan gelar akademik yang penulis
sandang dan sanksi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Medan, 25 November 2017

Penulis,
Cindy Japiter
NIM. 140100127
55

Lampiran C. Ethical Clearance Penelitian
56

Lampiran D. Surat Izin Penelitian
57

58

Lampiran E. Output Perangkat Lunak Statistik
OUTPUT PERANGKAT LUNAK STATISTIK
Statistics
umur
N Valid 52
Missing 0
Mean 23.85
Std. Deviation 16.146
Minimum 1
Maximum 82
gender
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid laki-laki 26 50.0 50.0 50.0
perempuan 26 50.0 50.0 100.0
Total 52 100.0 100.0
Statistics
plt5 plt6 plt7
N Valid 52 52 52
Missing 0 0 0
Mean 54884.62 48519.23 58903.85
Median 55000.00 44000.00 59500.00
Mode 30000a 35000a 69000
Std. Deviation 24467.388 19179.738 22312.627
Variance 5.987E8 3.679E8 4.979E8
Range 88000 79000 84000
Minimum 10000 14000 15000
Maximum 98000 93000 99000
a. Multiple modes exist. The smallest value is shown
59

60
Statistics
mpv5 mpv6 mpv7
N Valid 52 52 52
Missing 0 0 0
Mean 11.156 11.533 11.477
Median 11.200 11.500 11.450
Mode 10.4a 11.4 10.5a
Std. Deviation .9181 .7180 .8908
Variance .843 .516 .794
Range 4.4 3.8 4.0
Minimum 9.1 10.1 9.0
Maximum 13.5 13.9 13.0
Statistics
pdw5 pdw6 pdw7
N Valid 52 52 52
Missing 0 0 0
Mean 13.779 14.742 15.075
Median 13.100 14.500 15.200
Mode 11.8 12.6a 15.9
Std. Deviation 2.3766 2.4035 2.4803
Variance 5.648 5.777 6.152
Range 11.2 11.3 10.3
Minimum 10.3 11.8 10.5
Maximum 21.5 23.1 20.8
plt5n
Cumulative
Valid trombositopenia ringan 27 51.9 51.9 51.9
trombositopenia sedang 22 42.3 42.3 94.2
trombositopenia berat 3 5.8 5.8 100.0
Total 52 100.0 100.0

61
plt6n
Cumulative
Total 52 100.0 100.0
plt7n
Cumulative
Total 52 100.0 100.0
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Standardized Residual for .127 52 .035 .954 52 .045

plt5

plt6
Standardized Residual for .065 52 .200* .975 52 .350

plt7
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Test Statisticsa
N 52
Chi-Square 14.039
df 2
Asymp. Sig. .001
a. Friedman Test

62
Ranks
a. plt6 < plt5
N Mean Rank Sum of Ranks
b. plt6 > plt5
plt6 - plt5 Negative Ranks 35a 29.51 1033.00 c. plt6 = plt5
Positive Ranks 17b 20.29 345.00 d. plt7 < plt5
Ties 0c e. plt7 > plt5

f. plt7 = plt5
Total 52
g. plt7 < plt6
plt7 - plt5 Negative Ranks 27d 21.69 585.50
h. plt7 > plt6
Positive Ranks 24e 30.85 740.50 i. plt7 = plt6
Ties 1f
Total 52
plt7 - plt6 Negative Ranks 13g 20.81 270.50
Positive Ranks 39h 28.40 1107.50
Ties 0i
Total 52
Test Statisticsc
plt6 - plt5 plt7 - plt5 plt7 - plt6
Z -3.134a -.727b -3.812b
Asymp. Sig. (2-tailed) .002 .467 .000
a. Based on positive ranks.
b. Based on negative ranks.
c. Wilcoxon Signed Ranks Test
Tests of Normality

mpv5

mpv6

mpv7

63
Tests of Normality

mpv5

mpv6

mpv7
Test Statisticsa
N 52
Chi-Square 11.190
df 2
Asymp. Sig. .004
a. Friedman Test
Test Statisticsc
mpv6 - mpv5 mpv7 - mpv5 mpv7 - mpv6
Z -2.889a -2.258a -.516b
Asymp. Sig. (2-tailed) .004 .024 .606
a. Based on negative ranks.
b. Based on positive ranks.
c. Wilcoxon Signed Ranks Test

64
Ranks

a. mpv6 < mpv5
mpv6 - mpv5 Negative Ranks 15a 22.57 338.50
b. mpv6 > mpv5
Positive Ranks 35b 26.76 936.50 c. mpv6 = mpv5
Ties 2c d. mpv7 < mpv5
Total 52 e. mpv7 > mpv5

f. mpv7 = mpv5
mpv7 - mpv5 Negative Ranks 15d 24.53 368.00
g. mpv7 < mpv6
Positive Ranks 33e 24.48 808.00
h. mpv7 > mpv6
Ties 4f
i. mpv7 = mpv6
Total 52
mpv7 - mpv6 Negative Ranks 28g 25.64 718.00
Ties 1i
Total 52
Tests of Normality

pdw5

pdw6

pdw7
Test Statisticsa
N 52
Chi-Square 12.126
df 2
Asymp. Sig. .002
a. Friedman Test

65
Ranks
a. pdw6 < pdw5
b. pdw6 > pdw5
pdw6 - pdw5 Negative Ranks 17a 24.85 422.50 c. pdw6 = pdw5
Positive Ranks 34b 26.57 903.50 d. pdw7 < pdw5
Ties 1c e. pdw7 > pdw5

f. pdw7 = pdw5
Total 52
g. pdw7 < pdw6
pdw7 - pdw5 Negative Ranks 14d 24.93 349.00
h. pdw7 > pdw6
Positive Ranks 37e 26.41 977.00 i. pdw7 = pdw6
Ties 1f
Total 52
pdw7 - pdw6 Negative Ranks 24g 24.33 584.00
Ties 0i
Total 52
Test Statisticsb
pdw6 - pdw5 pdw7 - pdw5 pdw7 - pdw6
Z -2.255a -2.944a -.956a
Asymp. Sig. (2-tailed) .024 .003 .339
a. Based on negative ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
Test of Homogeneity of Variances
Levene Statistic df1 df2 Sig.
mpv6 .398 2 49 .674
pdw6 1.891 2 49 .162
Test Statisticsa,b
mpv6
Chi-Square .894
df 2
Asymp. Sig. .640
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable: plt6n

66
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
pdw6 Between Groups 47.574 2 23.787 4.718 .013
Within Groups 247.033 49 5.041
Total 294.607 51
Multiple Comparisons
Mean 95% Confidence Interval

Dependent Difference
Variable (I) plt6n (J) plt6n (I-J) Std. Error Sig. Lower Bound Upper Bound
Bonferroni ringan sedang -1.0392 .6449 .340 -2.638 .559
berat -4.0652* 1.3819 .015 -7.491 -.639
sedang ringan 1.0392 .6449 .340 -.559 2.638

Pdw6
berat -3.0259 1.3665 .094 -6.413 .361
berat ringan 4.0652* 1.3819 .015 .639 7.491
sedang 3.0259 1.3665 .094 -.361 6.413
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Test of Homogeneity of Variances
Levene Statistic df1 df2 Sig.
mpv6 .319 2 49 .728
pdw6 .384 2 49 .683
Test Statisticsa,b
mpv6
Chi-Square .678
df 2
Asymp. Sig. .713
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
grade
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
pdw6 Between Groups 2.601 2 1.301 .218 .805
Within Groups 292.006 49 5.959
Total 294.607 51

Lampiran F. Data Induk Penelitian
No. Inisial Gender Grade PLT5 MPV5 PDW5 PLT6 MPV6 PDW6 PLT7 MPV7 PDW7
1 AK 1 1 28000 10.4 11.7 14000 12.4 21.7 15000 11.4 19.1
2 ZA 2 1 47000 13.5 21.5 50000 11.9 15.3 92000 11.2 15.1
3 GT 2 1 35000 10.5 13 32000 11.6 15.9 34000 11.3 14.8
4 TN 2 1 57000 10.5 11.6 36000 10.8 14.7 46000 12.1 15.9
5 GS 2 1 75000 10.2 11.3 68000 10.9 13.2 58000 11.3 11.7
6 YP 1 1 29000 11.2 12.7 33000 10.8 15.3 52000 10 13.5
7 DG 1 1 89000 11.3 13.2 80000 11.4 13.3 91000 12.1 15.8
8 SY 2 1 80000 11.8 15.6 74000 11.4 14.5 88000 12.6 17.1
9 C 2 1 45000 10.6 12.2 36000 11.7 12.9 44000 13 15.9
10 GN 1 1 72000 11.3 12.6 53000 11.7 12.6 48000 12 15.9
11 MNS 1 1 43000 11.4 15.7 34000 12.9 15 61000 12.7 19.1
12 RPP 2 1 86000 10 11.5 68000 11.5 13.5 85000 11.7 14.5
13 ARH 1 1 34000 12.6 18.2 26000 13.9 23.1 28000 13 20.8
14 YS 2 1 56000 11.7 17.8 61000 12.2 14.8 95000 11.2 15.7
15 SN 2 1 57000 10.3 11.8 42000 11.7 12.8 86000 10.4 11
16 CBP 2 1 54000 10.8 11.5 35000 11.6 18 30000 11.2 16
17 JHS 1 1 68000 11.3 14.2 48000 11.3 15.4 69000 12.8 19.4
18 SES 2 1 30000 10.2 11.8 18000 11.8 17.9 20000 10.8 15.8
19 FH 1 1 76000 11.4 13.8 68000 11.2 14.7 69000 11.4 14.3
20 KM 1 1 21000 11.2 14.8 35000 10.1 12 66000 10.3 10.5
21 NF 2 1 76000 11.1 11.2 66000 11 13.1 76000 10.5 13.6
22 RM 1 1 68000 10.3 11.9 56000 10.4 12.6 55000 10.1 10.9
23 IS 1 1 89000 11.2 12.3 77000 11.4 13.5 60000 11.6 14.3
24 ZH 1 1 42000 9.1 11.1 33000 10.4 12.8 45000 10.5 12.6
25 M 1 1 91000 11.4 14.1 86000 11.1 13.2 76000 11.5 13.5
26 B 2 1 22000 12.4 12.6 20000 11.5 17.8 65000 12.3 13.3
27 JO 1 1 85000 11 15.1 93000 11.4 12.8 99000 11 15.9
28 A 1 1 68000 11.7 15.1 58000 11.4 12.4 55000 10.7 13.1
29 JS 1 1 18000 10.7 13.4 26000 11.8 14.4 65000 10.8 15.3
30 DA 2 1 42000 10.4 14.5 43000 11.4 15.9 63000 11.6 13.9
31 HM 1 2 11000 10.5 14.9 16000 11.1 14.5 49000 12.3 18
32 P 1 2 83000 11.1 13.5 60000 10.6 12.2 59000 12 16.8
33 NI 2 2 80000 12.4 18.3 65000 12.8 15 58000 12.3 18.3
34 PM 2 2 63000 11.6 13 40000 12.7 16 51000 12.2 18.1
35 ADS 1 2 71000 11.2 12.8 62000 11.5 13.8 83000 11 13.2
36 AV 2 2 22000 12.3 15.9 38000 11 12.7 16000 10.8 16.4
37 N 2 2 94000 11 11.7 45000 11.5 12.7 59000 12.2 18.9
38 ELR 2 2 43000 10.4 12.8 35000 10.8 12 41000 10.5 11.7
39 AS 2 2 43000 11.8 14.8 52000 11.8 17.6 66000 11.8 15.9
40 SH 1 2 37000 10.7 16 40000 12 17.7 56000 11.8 14.7
41 SA 2 2 47000 10.3 10.9 37000 10.7 13.5 72000 11.9 15.6
42 DS 1 2 70000 11.9 15 37000 11.2 14.6 39000 12.9 17.6
67

68
43 ANS 2 2 74000 11.4 11.8 66000 12.7 16.6 69000 11.8 14.8
44 KS 2 2 30000 13.2 16.4 31000 12 11.8 26000 9 12.4
45 DPF 1 2 36000 12 17.1 53000 11.5 11.8 81000 10.5 11.9
46 NS 1 2 29000 12.8 14 42000 12.1 17.8 62000 10.9 12.3
47 LL 2 2 10000 9.9 11.2 48000 11.8 14.7 86000 11.3 11.6
48 CCG 1 2 69000 9.6 10.3 36000 10.9 12.6 17000 12.7 15.6
49 AJL 1 2 30000 11.6 15 32000 11.8 17.8 40000 12.5 19.1
50 AM 2 3 98000 10.4 12.7 85000 11.4 13.8 30000 11.9 15.8
51 KN 1 3 89000 10.1 11.9 67000 10.6 15.6 69000 10.1 12.5
52 S 2 3 42000 12.4 18.7 67000 12.6 16.7 98000 11.3 14.4

Penanganan Luka Bakar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penanganan Luka Bakar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Universitas Sumatera Utara

Repositori Institusi USU http://repositori.usu.ac.id

Aktivasi Platelet Sebagai Respons pada

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Universitas Sumatera Utara

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Sarjana

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Dalam penyusunan dan penyelesaian skripsi ini, penulis mendapat banyak

Universitas Sumatera Utara

Medan, 25 November 2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Nomor Judul Halaman

Universitas Sumatera Utara

Nomor Judul Halaman

Universitas Sumatera Utara

ADE : Antibody-Dependent Enhancement

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran Judul Halaman

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

1.1 LATAR BELAKANG

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.3 TUJUAN PENELITIAN

1.3.1 Tujuan Umum

Universitas Sumatera Utara

1.3.2 Tujuan Khusus

1.4 MANFAAT PENELITIAN

2. Penelitian ini diharapkan sebagai sarana untuk melatih berpikir secara

3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi yang

Universitas Sumatera Utara

2.1 DEMAM BERDARAH DENGUE

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

2.1.5 Gejala dan Tanda Klinis

Universitas Sumatera Utara

kebocoran plasma, trombositopenia dan manifestasi hemoragik bersamaan dengan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

peningkatan jumlah Fcγ-R-bearing cells dan peningkatan kecepatan kompleks

Universitas Sumatera Utara

2. Peningkatan permeabilitas vaskular

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

platelet-antibodi dapat meningkatkan fagositosis atau proses ditelannya virus oleh

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Pada hasil laboratorium pasien DBD akan ditemukan trombositopenia

Universitas Sumatera Utara

Antibodi spesifik IgM diproduksi ketika terjadi infeksi primer maupun

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

2) Dengue dengan tanda bahaya, terdapat penyakit ko-morbid

Universitas Sumatera Utara