LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Sdr. Jk
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Dirawat diruang : Teratai 2
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Tanggal pengkajian : 19/ 06/ 2019
Tanggal masuk RS : 18/ 06/ 2019
No. CM : 00340827
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Sa
Umur : 55 tahun
Alamat : Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Hub dengan klien : Orang tua

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengatakan mual, muntah, pusing, lemas dan nyeri pada benjolan di perut
bagian bawah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sekitar 1 tahun lalu sudah mulai muncul benjolan di
selangkangan paha kiri. Pasien mengatakan benjolan di selangkangan kadang-
kadang muncul, kadang-kadang hilang juga dan tidak merasakan nyeri. Selama ini
 pasien tidak memeriksakan pada dokter ataupun pusat kesehatan terdekat, pasien
juga tidak mengonsumsi obat-obatan apapun. Pasien mengatakan bahwa sudah 7
tahun kerja di pabrik yang mana pekerjaanya yaitu mengangkat kain-kain yang
akan di jahit. Namun pada Selasa pagi, 18-06-2019 pasien muntah-muntah ±8 x
hingga pasien merasa lemas, pusing dan juga ada nyeri pada benjolan di
selangkangan perut bagian bawahlalu di bawa periksa ke dr. Dahono di Masaran
Sragen namun dokter menyarankan untuk segera di operasi benjolan yang ada di
selangkangan kiri pasien, lalu mendapatkan rujukan ke RSUD Karanganyar.
Pasienpun berangkat ke RSUD Karanganyar ke Poli Bedah RSUD Karanganyar
dengan membawa surat rujukan dari dokter, setelah bertemu dengan dokter pasien
direncanakan untuk dilakukan operasi HIL (Hernia Ingunilasi Lateralis Sinistra)
dan diminta untuk mondok di ruang Teratai 2 sebelum dilakukan operasi sejak
hari Selasa (18/06/2019). Pasien datang ke bangsal Teratai 2 pada pukul 14.30 lalu
dilakukan pengkajian, rontgen thorak, tes rutin darah dan dilakukan pemasangan
infus, dan diberi infus RL 500 cc. Pasien menjalani operasi hernia pada hari Rabu
(19/06/2019) pada pukul 10.30 dengan regional anastesi dan selesai pukul 11.30.
Pasien sudah sadar pada saat dibawa ke ruang teratai 2 dan pada pukul 14.30
pasien sudah mulai merasakan nyeri post op pada area pembedahan. Saat
pengkajian pasien mengatakan susah melakukan pergerakan di tempat tidur
karena pasien takut dan nyeri, pasien juga terpasang kateter urine.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu pernah di Operasi THT karena
telinga berdengung terus menerus
4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang
dilakukan
18/06/2019 Hernia TD : 110/70 mmHg - IV Ringer Laktat
N : 63x /menit 20 TPM / 500 ml
RR : 19x /menit - Inj. Santagesik
S : 36,8 ºC 500 mg / 8jam
GCS: 15 (Compos - Inj. Ranitidin 50
Mentis) mg / 12 jam
SPO2 - Inj. Ondansentron
 4 mg / 8 jam
- Inj. Ceftriaxone
1gr / 12 jam
- Metronidazole
500 mg/ 8 jam

Genogram

HT

Keterangan :
= Laki – Laki Meninggal = Perempuan

= Perempuan Meninggal = Perempuan

= Pasien

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dari Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi
C. PENGKAJIAN SAAT INI :
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan tidak memberi perhatian khusus terhadap
kesehatan dirinya. Jika pasien merasakan sakit atau nyeri, maka akan ditahan
dan tidak dibawa ke pusat kesehatan dan tidak minum obat. Jika pasien
merasakan sakit hanya cukup dengan istirahat atau kerokan.
Pasien mengatakan setelah operasi merasakan nyeri yang mengganggu
seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan paha kiri. Pasien menilai skala
nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri yang dirasakan terus – menerus
muncul
b. Pola manajemen koping terhadap stress
Pasien mengatakan bercerita dengan orangtuanya dan beristirahat sangat
membantu beliau dalam menangani stress serta menonton tv.
c. System nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa sabar, ikhlas dan usaha akan menyembuhkan
sakitnya
d. Aspek spiritual dan dukungan social
Pasien mengatakan menjalankan ibadah sebelum sakit, tetapi setelah jatuh
pasien tidak menjalankan sholat. Pasien mendapat dukungan dari tetangga-
tetangganya dengan menjenguknya ke RS
e. Dukungan keluarga terhadap klien
Pasien mengatakan keluarganya mendukung dan mensuport klien menghadapi
operasi. Kehadiran dan kunjungan dari keluarga dan saudara-saudaranya
membuat klien merasa bahagia dengan keadaannya saat ini.
2. Pola nutris i/ metabolic :
Program diit RS :
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan berkurang
Berapa kali 3x – 4x /hari 2x /hari
Jumlah makanan 1 porsi Hanya ½ - ¼ porsi
Makanan selingan Gorengan, dan Buah-buahan
cemilan manis
 Kebiasaan makan Saat hendak berabgkat Bila ada nafsu makan
berkerja, istirahat jam
kerja dan pulang kerja
Makanan yang disukai Sayur, ikan laut, tahu Ikan
dan tempe
Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 6x – 8x /hari 5x – 6x /hari
Jumlah minuman 1000ml – 1500ml /hari 500ml – 1000ml /hari
Minuman selingan Teh hangat Teh
Kebiasaan minum Saat merasa haus Saat merasa haus dan
minum obat
Minuman yang disukai Kopi Air putih
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x / hari 1x / 3 hari
Jumlah ± 200 ml ± 50 ml
Konsistensi Lunak, tidak keras Lunak, tidak keras
Warna Coklat ke kuningan Coklat
Menggunakan alat bantu Tidak Tidak

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 4x – 6x /hari 4x – 5x /hari
 Jumlah 1000ml – 1500ml 500ml – 1000ml
Warna Kuning bening Kuning
Menggunakan alat bantu Tidak ada Kateter

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 6 – 7 jam 3 – 4 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri
Perasaan saat bangun Segar Lelah dan ngantuk
tidur

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum saat pengkajian :
Baik, kooperatif, dan tampak lemah, letih dan nampak perban pada bagian
selangkangan paha kiri. Pasien Nampak menahan sakit, terbaring di bed
a. Kesadaran : GCS = 15 (Compos Mentis) E: 4, M: 6, V:5
b. Tanda vital:
TD : 110/ 70 mmHg RR :19x / menit
 N : 63x /menit S : 36,8°C
c. Status Gizi :
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 55 kg
IMT : 19.03 (normal)
2. Review Sistem
a. Sistem Neuron
Pemeriksaan 12 saraf Kranial
N. I : pasien masih dapat mencium bau aroma

N. II, N. III, N.IV, N.VI : Pasien memiliki pandangan yang jelas. Pupil tampak
isokor dan miosis (refleks pada cahaya). Mampu menggerakan bola mata
keatas, kebawah, dan kesegala arah.

N. V, N. VII : Pasien dapat mengunyah, menggerakan rahang ke kiri dan ke

kanan. Dapat merasakan sentuhan pada area wajah. Mampu memberikan
ekspresi wajah, menutup kelopak mata, dan bibir.

N. VIII : Telinga kiri dan kanan tampak simetris dan mampu mendengarkan
dengan baik.

N. IX, N. X, N. XII : Dapat menelan makanan tanpa keluhan, dapat merasakan

mual. Bicara normal dan jelas. Dapat menggerakan lidah ke berbagai arah.

N. XI : mampu menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan, serta ke atas dan ke

bawah, mampu menaikan bahu dan mempertahankan posisinya.

b. Sistem Kardiovaskular
Tampak denyut iktus cordis ± 2cm, teraba, tidak ada nyeri tekan pada area
jantung, tidak tampak terjadi pelebaran pada denyut iktus cordis, batas jantung
ICS II – ICS V (tidak terjadi kardiomegali), Terdengar BJ 1 dan BJ 2 dengan
irama teratur, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, JVP normal ≤ 2 cm.
Capilary reffil ≤ 3 detik. Ekstremitas teraba hangat.
c. Sistem pernafasan
1) Inspeksi : Hidung simetris dan tampak kokoh, tidak terdapat secret,
tidak terdapat nodul, tampak warna kulit dada tersebar merata, tidak
ada lesi atau benjolan pada dada, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Pergerakan dada tampak simetris, tidak ada retraksi, pernafasan tanpa
menggunakan otot bantu pernafasan.
 2) Palpasi : Tidak terdapat sinusitis, tidak terdapat nyeri tekan pada
dinding dada, dada mengembang simetris, vocal premitus teraba
simetris.
3) Perkusi : Suara yang dihasilkan Resonan (Normal)
4) Auskultasi : Suara napas vesicular (inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi), tidak ada ronchi, tidak ada wheszing.
d. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada massa dan tidak ada keluhan.
e. Sistem pencernaan
1) Mulut dan kerongkongan
Bibir simetris berwarna merah kehitaman, mukosa mulut lembab
berwarna merah tua, lidah tampak merah muda dapat digerakan ke
segala arah, gusi berwarna merah gelap, tidak ada pembengkakan,
jumlah gigi lengkap, terdapat caries di gigi geraham belakang.
2) Abdomen
Bentuk datar, warna kulit merata sawo matang, tidak ada stretch mark,
tidak ada benjolan atau lesi, terdengar bunyi peristaltic, bising usus 15x
/menit, terdengar timpani, limfe dan hepar tidak teraba, tidak terdapat
nyeri tekan pada seluruh kuadran, terdapat bekas luka op yang tertutup
yang memanjang dari kuadran 6 hingga kuadran 7. Terdapat luka insisi
pada post Operasi HILS, luka dibalut perban kasa steril, tidak ada
kemerahan/bengkak, luka tidak rembes, tidak ada peningkatan suhu.

f. Sistem muskoloskeletal.
a. Ekstremitas Atas : tampak simetris, ukuran sama, terpasang Iv line di tangan
kiri, pada tangan kiri dengan infuse RL 20 tpm terpasang sejak tanggal
18/06/2019 pukul 15.00 mampu melakukan pergerakan keseluruh arah, tidak
ada luka atau benjolan.
Ekstremitas Bawah : Tidak terdapat masalah ada ekstremitas pasien bagian
bawah.
Pengkajian Kekuatan otot:
5 5
5 5
 g. Sistem perkemihan
Ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan. Blader teraba kosong, tidak terdapat
nyeri tekan. Terdapat bunyi dullness pada kandung kemih. terpasang kateter
sejak 18/06/2019, terdapat urin ± 700 cc berwarna kuning
h. Sistem reproduksi
Tidak terdapat benjolan atau nyeri pada daerah genetalia.
i. Sistem integument
Warna kulit sawo matang, bersisik, sedikit kering, turgor kulit normal elastis,
persebaran bulu kulit merata, tidak ada pitting oedema, terdapat luka jahit
pada perut bagian bawah sepanjang ±10 cm.
j. Sistem penginderaan
- Pengelihatan : mata simetris, skera berwarna putih kusam, pupil tampak
isokor, konjungtiva non anemis. tidak menggunakan alat bantu, tidak
mengalami masalah pengelihatan, snelen chart tidak terkaji.
- Pendengaran : Pendengaran kedua telinga baik, dapat berkomunikasi
dengan baik. Tidak ada penggunaan alat bantu.
- Pengecapan : Pasien masih mampu merasakan berbagai rasa yang berbeda
- Penciuman : Pasien masih mampu mencium aroma, tidak terdapat
masalah, tidak menggunakan alat bantu.
- Sensasi : Pasien masih dapat merasakan sensasi panas, nyeri, dingin,
tumpul, dan tajam.

3. PROGRAM TERAPI
- IV Ringer Laktat 20 TPM / 500 ml
- Inj. Santagesik 500 mg / 8jam
- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg / 8 jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr / 12 jam
- Metronidazole 500 mg/ 8 jam
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen Thorak (08/01/2019)
Hasil =
- Jantung : bentuk dan letak jantung normal
- Paru-paru :
Corakan vaskuler normal
Tak tampak ercak pada kedua lapangan paru
Sinus costophrenikus kanan kiri lancip
Bentuk dan struktur tulang normal
2. Pemeriksaan Darah 18/ 06/ 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 52.6 L 14 – 17.5 g/dL
Hematokrit 42.7 L 40 – 52 %
Leukosit 11.69 H 4.4 – 11.3 10^3/uL
Trombosit 201 L 136 – 380 10^3/uL
Eritrosit 5.00 4.5 – 5.9 10^6/uL
MPV 8.9 L 6.5 – 12.00 fL
PDW 16.3 L 9.0 – 17.0
Index
MCV 85.4 L 82.0 – 92.0 fL
MCH 31.2 L 28 – 33 pg
MCHC 36.5 L 32.0 – 37.0 g/dL

Hitung Jenis
Neutrofil 84.6 H 50.0 – 70.0 %
Limfosit 8.9 L 25 – 40 %
Monosit 4.6 L 3–9 %
Eosinofil 1.6 L 0.5 – 5.0 %
Basofil 0.3 L 0.0 – 1.0 %
Neutrofil 9.88 H 2.00 – 7.00 10^3/uL
Limosit 1.04 L 1.25 – 4.0 10^3/uL
Ionosit 0.54 L 0.30 – 1.00 110^3/uL
Eosinophil 0.19 L 0.02 – 0.50 10^3/uL
Basofil 0.04 L 0.0 – 10.00 0^3/uL
Masa Pembekuan (CT) 05.00 L 2–8 Menit
Masa Perdarahan (BT) 02.00 L 1–3 Menit

Kimia
Gula Darah Sewaktu 100 L 70 – 150 Mg/100mL
Ginjal
Kreatinin 0.95 H <1.0 Mg/ 100mL
Ureum 32 L 10 – 50 Mg/dL
Imuno-Serologi
HBs Ag (Rapid) Non Non Reaktif
Reaktif

ANALISA DATA
No. Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS: Tindakan invasif Nyeri akut
Pasien mengatakan setelah operasi
merasakan nyeri yang
mengganggu seperti ditusuk –
tusuk pada area perut bagian
bawah. Pasien menilai skala nyeri
yaitu 7, seperti di tusuk-tusuk, dan
nyeri yang dirasakan terus –
menerus muncul
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien melokalisir nyeri
- Terdapat luka insisi pada post
Operasi HILS, luka dibalut
perban kasa steril, tidak ada
kemerahan/bengkak, luka tidak
rembes, tidak ada peningkatan
suhu.
 Lluka jahit pada perut bagian
bawah sepanjang ±10 cm.
- Tanda Vital :
TD : 110/ 70 mmHg
N : 63x /menit
S : 36,8 °C
2. DS : Ketidaknyamanan Insomnia
- Pasien mengatakan Sering fisik
terbangun karena nyeri
- Pasien mengatakan jika
bangun merasa lelah dan
mengantuk
DO :
- Tertihat lingkaran hitam di
bawah mata
- Terlihat adanya kantung mata
- TD : 110/ 70 mmHg
- N : 63x /menit
3. DS : Agen cidera fisik Resiko Infeksi
- Pasien mengatakan terdapat (pembedahan)
luka pada perut bagian bawah
DO :
- Operasi HILS, luka dibalut
perban kasa steril, tidak ada
kemerahan/bengkak, luka tidak
rembes, tidak ada peningkatan
suhu.
- Luka jahit pada perut bagian
bawah sepanjang ±10 cm.
- Hasil Laboratorium :
Hemoglobin: 15.6 (L)
Hematokrit: 42.7 (L)
Leukosit: 11.69 (H)
Trombosit: 201 (L)
Eritrosit: 5.00 (L)
Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah) :
1. Nyeri akut b.d Tindakan invasif
2. Insomnia b.d Ketidaknyamanan fisik
3. Resiko Infeksi b.d Agen cidera fisik (pembedahan)
 INTERVENSI (PLANNING)
No.
Tujuan Perencanaan Rasional
Dx
I Setelah dilakukan perawatan - Observasi reaksi - Observasi reaksi
nonverbal dan nonverbal dan
2 jam diharapkan nyeri yang
ketidaknyamanan ketidaknyamanan pasien
dirasakan pasien dapat pasien
- Melakukan - Melakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria
pengkajian nyeri nyeri secara
hasil: secara komprehensif komprehensif yaitu
yaitu lokasi, durasi, lokasi, durasi, kualitas,
- Melaporkan nyeri
kualitas, skala, faktor skala, faktor predisposisi
berkurang dan
predisposisi
merasakan nyaman.
- Edukasi pasien untuk - Edukasi pasien untuk
- Mampu melakukan
melakukan teknik melakukan teknik
aktivitas tanpa
relaksasi dengan relaksasi dengan napas
merasakan nyeri
napas dalam dalam
- Kolaborasi dengan - Kolaborasi dengan
dokter dalam dokter dalam pemberian
pemberian obat obat analgesic sesua
analgesic sesua anjuran
anjuran
II Setelah dilakukan tindakan - Pantau pola tidur - Siklus tidur terjaga pasien
selama 1x24 jam diharapkan pasien dan catat akan teratur apabila
pasien mengalami hubungan factor- intervensi peningkatan
peningkatan tidur, dengan faktor fisik (nyeri) tidur terfasilitasi
kriteria hasil: yang dapat - Rutinitas merupakan
- Jumlah jam tidur 6-8 jam mengganggu pola suatu kebiasaan, jika
per hari tidur pasien kebiasaan dihentikan
- Perasaan segar setelah - Fasilitasi untuk maka menimbullkan rasa
tidur mempertahankan ketidaknyamanan
- Tidak terbangun pada rutinitas waktu tidur - Perasaan yang nyaman
malam hari pasien akan memudahkan pasien
- Tidak mengalami - Berikan tindakan untuk tidur
kesulitan memulai tidur kenyaman seperti - Lingkungan yang baik
massage, pengaturan dapat meningkatkan
posisi, dan sentuhan kenyamanan yang optimal
afektif - Untuk mengetahui
- Sesuaikan lingkungan keteraturan pola tidur
agar nyaman (suhu, pasien
suara bising, cahaya) - Makanan atau minuman
- Anjurkan pasien dan yang dapat mengganggu
keluarga untuk tidur dapat merusak siklus
memantau pola tidur tidur pasien, dan pasien
pasien akan lebih terjaga disaat

III Setelah dilakukan perawatan
selama 3x24 jam diharapkan
resiko infeksi dapat ditangani
dengan kriteria hasil:
- Menunjukan proses
penyembuhan luka:
turgor kulit baik, mampu
mempertahankan
integritas kulit yang baik
(sensasi, elastisitas,
temperature, dan
kelembapan)
- Terhindar dari tanda –
tanda infeksi: Suhu
tinggi, muncul benjolan,
terjadi bengkak, luka
mengeluarkan bau,
kelumpuhan, kemerahan
pada luka.
- Tanda vital normal:
TD: 120/60 – 130/80
mmHg
N: 60x – 100x /menit
RR: 16x – 20x /menit
T: 36ºC – 37.5ºC
- Ajarkan pasien untuk jam tidur
menghindari - Agar pasien mengetahui
makanan dan pentingnya tidur untuk
minuman yang dapat kesembuhan
menganggu tidur - Dapat mempermudah
- Jelaskan pentingnya pasien dalam memulai
tidur unutk proses tidur
penyembuhan
- Observasi keadaan - Untuk memantau adanya
luka, monitor proses proses infeksi dan
kesembuhan kulit, kesembuhan luka
dan tanda vital pasien - Membantu melancarkan
- Membersihkan luka, perfusi jaringan dan
mengganti perban, mempercepat proses
dan memberikan obat penyembuhan
antiseptic
- Edukasi pasien dan - Mencegah penyebaran
keluarga untuk infeksi dari lingkungan
menjaga kebersihan sekitar.
tubuh terutama pada
area yang mengalami
luka, serta selalu cuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan luka pasien.
- Kolaborasi dengan - Mencegah luka semakin
dokter dalam parah bila terjadi infeksi
pemberian obat pada luka.
antibiotic bila
diperlukan
 IMPLEMENTASI
No. Hari/ TTD
Dx Tanggal/ Tindakan Respon
Jam
19/ 06/ Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan pada kaki kiri
2019 pasien, tanda – tanda vital, terasa dingin, pasien mengatakan masih
I, II, 15.00 dan mengkaji kondisi luka. lemah
III O : Keadaan Umum: Baik. GCS: 15
Tanda Vital:
TD : 110 / 70 mmHg
RR :19x / menit
N : 63x /menit
S : 36,6°C

I 15.30 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan setelah operasi

nyeri secara komprehensif merasakan nyeri yang mengganggu
yaitu lokasi, durasi,
seperti ditusuk – tusuk pada area
kualitas, skala, faktor
predisposisi selangkangan paha kiri. Pasien menilai
skala nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-
tusuk, dan nyeri yang dirasakan terus –
menerus muncul
O : Pasien tampak meringis kesakitan
dan lelah karena tidak bisa tidur.

O : Pasien tampak merasa lelah dan

I 15.35 Observasi reaksi nonverbal lemas karna menahan nyeri
dan ketidaknyamanan pasien

S : Pasien mengatakan setelah

I 15.40 Edukasi pasien untuk melakukan nafas dalam sedikit
melakukan teknik relaksasi berkurang
dengan napas dalam
O : Pasien nampak dapat mempratekkan
dengan benar nafas dalam yang
diajarkan
 S : pasien mengatakan tadi malam tidak
II 15.45 Mengkaji pola tidur pasien bisa tidur karena nyeri yang dirasakan,
sering terbangun pada malam hari.
Tidur hanya 3 jam atau 4 jam saja, tidak
merasa segar ketika bangun
O : Pasien terlihat sayu dan mengantuk

I, II, 17.00 - Memberikan injeksi Inj. S : Pasien mengatakan masih nyeri saat
III Santagesik 1A/8jam mendapatkan injeksi
- Infuse Metronidazole O : Pasien nampak meringis menahan
500mg/ 8 jam nyeri

Memberikan posisi nyaman

II 17.10 S : Pasien mengatakan nyaman jika
untuk pasien
disamping diberi bantal atau guling
O : bantal dan guling diposisikan
disamping pasien
Menganjurkan pasien dan
II 17. 15 S : pasien mengerti
keluarga untuk memantau
O : pasien dan keluarga kooperatif
pola tidur pasien

S : Pasien mengatakan selama di Rs

Mengajarkan pasien untuk
II 17.20 tidak minum kopi
menghindari makanan dan
O : Pasien nampak paham
minuman yang dapat
mengganggu tidur

Menjelaskan pentingnya tidur

II 17.25 S : Pasien mengatakan paham akan hal
untuk proses penyembuhan
itu
O : Pasien tampak koorperatif
20/ 06/ Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan tidak merasa
2019 pasien, dan tanda – tanda mual, atau pusing, dan lebih segar saat
I, II, 09.00 vital. bangun tidur.
III O:
Keadaan Umum: Baik. GCS : 15
 Tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
RR :20x / menit
N : 80x /menit
S : 37°C
I, II, 09.05 Pemberian obat analgesic dan
III antibiotic via IV line S : Pasien mengatakan tidak merasakan
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 sakit saat diinjeksi
jam
- Inj. Santagesik 1A/8jam O : Pasien tampak sedikit tenang dan
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam tidak meringis
- Infuse Metronidazole
500mg/ 8 jam

I 10.00 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan masih merasakan

nyeri secara komprehensif
nyeri yang mengganggu seperti ditusuk
yaitu lokasi, durasi,
kualitas, skala, faktor – tusuk pada area selangkangan paha
predisposisi
kiri. Pasien mengatakan skala nyeri
yaitu 4, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
O : Pasien tampak masih lemas dan
lemah

S : pasien mengatakan tadi malam dapat

II 10.15 tidur meskipun hanya 5 jam, karena
Mengkaji pola tidur pasien
masih merasakan nyerinya dan tidak
merasa segar ketika bangun
O : pasien terlihat sayu dan lemas

III 10.20 S : Pasien mengatakan nyeri ketika di

Melepas urin bag pasien
lepas urin bagnya
O : Pasien tampak menahan nyeri
I, II, 21/06/ Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan tidak merasa
III 2019 pasien, dan tanda – tanda mual, atau pusing, dan lebih segar saat
08.30 vital. bangun tidur.
O:
Tanda Vital :
TD: 130/ 70 mmHg
RR:20x / menit
N: 78x /menit
S : 36,5°C

I, II, 09.00 Pemberian obat analgesic dan S : Pasien mengatakan tidak merasakan
III antibiotic via IV line sakit saat diinjeksi
- Inj. Santagesik 1A/8jam O : Pasien tampak sedikit tenang dan
- Infuse Metronidazole tidak meringis
500mg/ 8 jam
I 09.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang, skala 3 dan sudah dapat tidur
nyenyak, meskipun neri ilang timbul
O : Pasien tampak lebih segar, tampak
cemas berkurang, dan lebih berenergi

II 10.00 Mengkaji pola tidur pasien S : Pasien mengatakan dapat tidur sedikt
nyenyak, tidur pukul 20.00 dan bangun
jam 6.30 meskipun kadang-kadang
terbangun namun tidur lagi, pasien tidak
merasakan pusing
O : Pasien tampak segar tdak terlihat
lemah

III 10.30 Melakukan medikasi dan S : Pasien mengatakan sudah merasa

pengkajian luka lebih nyaman saat luka dibersihkan
O:
Hasil Pengkajian Luka :
 Tampak pada perut bagian bawah luka

post op dengan panjang ±10 cm, luka

tampak bersih kering, tidak ada

pembengkakan, tidak ada pus, suhu
tubuh sama dengan suhu luka
I, II, 10.30 Mengkaji tanda vital
III
S : Pasien mengatakan hanya merasa
masih nyeri pada luka post op
O:
Tanda Vital :
TD : 120/ 80 mmHg
RR :20x / menit
N : 76x /menit
S : 36.4°C
EVALUASI
No. Hari/tanggal/ Evaluasi TTD
Dx jam
Rabu S : Pasien mengatakan setelah operasi merasakan nyeri yang
I 19/06/2019 mengganggu seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan perut
bagian bawah. Pasien menilai skala nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-
tusuk, dan nyeri yang dirasakan terus – menerus muncul
O : Pasien tampak meringis kesakitan dan lelah karena tidak bisa
tidur.
Keadaan Umum : Baik. GCS: 15
Tanda Vital :
TD : 110 / 70 mmHg
RR :19x / menit
N : 63x /menit
S : 36,6°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi :
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

II S : pasien mengatakan tadi malam tidak bisa tidur karena nyeri

yang dirasakan, sering terbangun pada malam hari. Tidur hanya 3
jam atau 4 jam saja, tidak merasa segar ketika bangun
O : Pasien terlihat sayu dan mengantuk
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi :
- Kaji monitor tidur
- Memberikan posisi nyaman untuk pasien
- Menganjurkan pasien dan keluarga untuk memantau pola
 tidur pasien

III S : Pasien mengatakan luka pada pahanya terasa nyeri

O : Luka tertutup kassa steril, panjang 10 cm, tidak ada pus, tidak
kemerahan, tidak ada pembengkakan
- Hasil Laboratorium:
Hemoglobin: 15.6 (L)
Hematokrit: 42.7 (L)
Leukosit: 11.69 (H)
Trombosit: 201 (L)
Eritrosit: 5.00 (L)
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi :
1. Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan luka
2. Monitor tanda vital
3. Medikasi 2 hari 1 kali
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic
Kamis S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri yang mengganggu
I 20/06/ 2019 seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan paha kiri. Pasien
mengatakan skala nyeri yaitu 4, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
O : Pasien tampak masih lemas dan lemah
Tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
RR : 20x / menit
N : 80x /menit
S : 37°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
 antibiotic

S : pasien mengatakan tadi malam dapat tidur meskipun hanya 5

II jam, karena masih merasakan nyerinya dan tidak merasa segar
ketika bangun
O : pasien terlihat sayu dan lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi: peningkatan tidur

III S : Pasien mengatakan nyeri ketika di lepas urin bagnya

O : Pasien tampak menahan nyeri, luka masih tampak baik, tidak
ada pus, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan luka
2. Monitor tanda vital
3. Medikasi 2 hari 1 kali
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic
Jumat S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 2 dan sudah
21/ 06/2019 dapat tidur nyenyak, meskipun nyeri ilang timbul
I O : Pasien tampak lebih segar, tampak cemas berkurang, dan lebih
berenergi
Tanda Vital :
TD: 130/ 70 mmHg
RR:20x / menit
N: 78x /menit
S : 36,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
 antibiotic

II S : Pasien mengatakan dapat tidur sedikit nyenyak, tidur pukul

20.00 dan bangun jam 6.30 meskipun kadang-kadang terbangun
namun tidur lagi, pasien tidak merasakan pusing
O : Pasien tampak segar tdak terlihat lemah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan

III S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman saat luka

dibersihkan
O : Hasil Pengkajian Luka :

Tampak pada paha kiri luka post op dengan panjang ±10 cm, luka

tampak bersih kering, tidak ada pembengkakan, tidak ada pus,

suhu tubuh sama dengan suhu luka
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
- Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan
luka
- Monitor tanda vital
- Medikasi 2 hari 1 kali
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic