Alamat Rumah : Jalan Perjuagan RT 02 RW07 NO 01 Kec. Bekasi Utara
Kel. Harapan Baru
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di:
1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta
Perawat IGD Alamat Praktik : Jl. Diponoegoro no.71 Kelurahan Kenari Kecamatan Senen Kota Jakarta Pusat No Telp/fax/hp:622131930481/62213920947 Hari/Jam Praktik: 07.30-14.00 (terlampir foto copy SIP) 2. Tempat Praktik ke 2 (dua) :......................................... ................................