Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Gita Ismaniar Amd.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 01-07-1994

Alamat Rumah : Jalan Perjuagan RT 02 RW07 NO 01 Kec. Bekasi Utara


Kel. Harapan Baru

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di:

1. Tempat Praktik ke 1 (satu) : RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta


Perawat IGD
Alamat Praktik : Jl. Diponoegoro no.71 Kelurahan Kenari
Kecamatan Senen
Kota Jakarta Pusat
No Telp/fax/hp:622131930481/62213920947
Hari/Jam Praktik: 07.30-14.00
(terlampir foto copy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) :......................................... ................................

Alamat Praktik : Jl.....................Kelurahan...............................


Kecamatan....................
KotaNo Telp/fax/hp.........................
Hari/Jam Praktik........................................
(terlampir foto copy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) :......................................... ................................

Alamat Praktik : Jl.....................Kelurahan...............................


Kecamatan....................
KotaNo Telp/fax/hp.........................
Hari/Jam Praktik.......................................
\. (terlampir foto copy SIP)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta, 13 Desember 2018

Yang menbuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai