KELOMPOKTANI “ KARYA TANI II”

DESA SUGIHWARAS KECAMATAN KEPOHBARU

KABUPATEN BOJONEGORO

Bojonegoro, Oktober 2018

Nomor : 08/ Poktan. KT II/ X/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Lampiran : - Melalui Kepala Dinas Pertanian
Hal : Permohonan Kartu Petani Mandiri plus Di
Petani kelompoktani Karya Tani II Bojonegoro

Dalam rangka mensukseskan pembangunan dibidang pertanian, maka kami perlu

dukungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro melalui program/ kegiatan diantaranya
Penerbitan Kartu Identitas Petani dalam berusahatani,atau kartu petani mandiri Sehubungan hal
tersebut, dengan hormat kami mengajukan usulan tersebut, untuk melengkapi usulan kami
lampirkan:
1. Surat keterangan kepengurusan.
2. Surat keterangan domisili.
3. Fotokopi KTP (Ketua, Sekretaris dan Bendahara).
4. Data/ dokumen pendukung.
Demikian atas perkenan dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Ketua,
Poktan “Karya Tani II”

Wiji Puguh H

Mengetahui:
Camat Koordinator Penyuluh Kepala Desa Sugihwaras
Kepohbaru Pertanian Kec Kepohbaru

Drs. GUNARDI BASUKI,Amd

SUTIONO,ST
NIP. 19660406 198608 1 002 NIP. 19630206 198903 1 013