PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.

01

Nama Pasien :……………………………………………………………………………..No.Telp/HP :……….………………………………………………… Nama PMO :……………………………………………………………………………..No.Telp/HP :……….…………………………………………………

Nama Pasien TB :……………………………………………………..No.Telp/HP :…………………………………….. ………….
Alamat Tinggal :………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………. Alamat PMO :………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….
No.NIK :……………………………………………………
No.NIK :…………………………………………………… Hubungan Pasien Dengan PMO : Suami/Istri/Anak/Ponakan/DLL
Alamat Lengkap :………………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan ( Coret Yang Tidak Perlu ) Nama Faskes : RS KRAMAT 128
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan ( Coret Yang Tidak Perlu )
Parut BCG : Tidak ada / Ada ( Coret Yang Tidak Perlu ) Tahun : 2019
Parut BCG : Tidak ada / Ada ( Coret Yang Tidak Perlu )
Tanggal Lahir : ……/…../……….. Propinsi : DKI JAKARTA Kab/Kota : Jakarta Pusat
Tanggal Lahir : ……/…../………..
Berat Badan :…….Kg Tinggi Badan :………..cm Jika wanita Usia Subur : Hamil/Tidak Hamil ( Coret Yang Tidak Perlu) Jumlah Skoring TB Anak :…………….
Berat Badan :…….Kg Tinggi Badan :………..cm
Jika wanita Usia Subur : Hamil/Tidak Hamil ( Coret Yang Tidak Perlu
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji ( Sesuai dengan TB . 05 )
Tipe Diagnosa dan Klasifikasi Pasien TB
Bulan Tanggal No.Reg Lab BTA TCM Biakan /
Tipe Diagnosis Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi
ke Biopsi
□ Terdiagnosis Bakteriologi □ TB Paru
0
□ Terdiagnosis Klinis □ TB Extra Paru, Lokasi :……………………………………..
2
3 Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya
4 □ Baru □ Kambuh
5 □ Diobati setelah Gagal □ Diobati Setelah Putus Berobat ( Lost To Follow Up )
6 □ Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak diketahui □ Lain - Lain
*)Tulislah 1+, 2+, 3+, Scanty atau Neg sesuai hasil pemeriksaan Dahak Klasifikasi Berdasarkan Status HIV
□ Positif □ Negatif □ Tidak Diketahui
Pemeriksaan Lain – Lain : - Uji Tuberkulin :…………….mm ( Indukasi Bukan Eritema ) Di Rujuk Oleh
□ Inisiatif Pasien / Keluarga □ Faskes……………………….. □ Poli Lain
□ Anggota Masyarakat / Kader □ Dokter Praktek Mandiri □ Lain - Lain
- Fhoto Thorax Tanggal : ………/………/………………..Kesan : ……………………………………………………………………….
Pindahan Dari :
- Biopsi Jarum Halus ( FNAB ) : Tanggal :……/……./………..Hasil :………………………………………………………………. Nama Faskes : ……………………………………………….Kab/Kota :…………………………………………….
- Biakan Hasil contoh uji selain dahak □ MTB □ bukan MTB Alamat Faskes : ……………………………………………….Propinsi :………………………………………………..
Sebutkan:…………………………………………………………………………… PEMERIKSAAN KONTAK KONTAK ERAT DENGAN ANAK, SEBUTKAN :
No Nama L/P Umur Hasil Tindak
Pemeriksaan Lanjut
Kegiatan TB DM 1
Riwayat DM : □ Ya □ Tidak 2
Hasil Tes DM : □ Positif □ Negatif
3
Terapi DM □ Oral □ Inj Insulin
4
5