Paduan OAT : □ Kategori – 1 □ Kategori – 2 □ Kategori Anak Sumber Obat : □ Program TB □ Bayar Sendiri □ Asuransi □ Lain – Lain

Bentuk OAT : □ KDT □Kombipak □ Obat Lepasan

I.TAHAP AWAL *)

KDT : Tablet NO.Batch : STREPTOMICIN **) : mg / Hari No. Batch :

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB ( KG )

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat didepan petugas kesehatan

Berilah tanda “ Garis Lurus sesuai tanggal minum obat “ jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah

**) Di isi untuk OAT Kategori 2 dan keadaan khusus

II.TAHAP LANJUTAN ***)

KDT : Tablet No.Batch: Ethambutol ***) mg/hari No.Batch :

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 jumlah BB ( KG )

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat didepan petugas kesehatan
Hasil Akhir Pengobatan ( Tulis Tangga Dalam Kotak Yang Sesuai )
Berilah tanda “ Garis Lurus sesuai tanggal minum obat “ jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah Layanan tes dan KOnseling HIV selama Pengobatan TB
Sembuh Pengobatan Lengkap Gagal Tanggal dianjurkan Tanggal Tes Hasil Tes * ( R/I/NR)
**) Di isi untuk OAT Kategori 2 dan keadaan khusus

Rujukan / Pindahan Pasien TB : - Pindah pengobatan □ Meninggal Putus berobat / DO Tidak Dievaluasi

Nama Faskes Tujuan :

*)Hasil Tes ditulis dengan kode R = Reaktif, I = Inderterminate, NR = Non Reaktif

Kab/Kota :
Layanan PDP ( Perawat Pendukung , Dan Pengobatan )
Propinsi : Nama Faskes PDP No.Reg Nasional PPK ( Ya / Tidak ) HRT ( Ya / Tidak

Pindah Register pasien TB RO □

No.Register TB RO :