LAPORAN JAGA

MINGGU 23 JUNI 2019

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Azka Hukmu Irsyada 22010117220212
Rhory Defie 22010117220136
Woro Nurmatialila 22010118220096

Pembimbing :
dr. Kamal Adib, M.Kes., Sp.OT

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 LAPORAN JAGA MINGGU 23 JUNI 2019

Koas Jaga : Azka Hukmu Irsyada 22010117220212

Rhory Defie 22010117220136
Woro Nurmatialila 22010118220096

Pasien yang datang dan dikelola di IGD bedah sebanyak 1 orang pasien yaitu :

NO. Identitas Pasien Diagnosis Initial Plan

1. An. AF / 5 Tahun Vulnus laserasi digiti 2 Wound toilet

cruris sinistra e.c terkena Penjahitan luka
kaleng susu Rawat Jalan
 LAPORAN JAGA

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : An. AF

Rekam Medis : 280930

Usia : 5 tahun

Alamat : Batang

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien ( tanggal 23 Juni 2019 pukul 20.00 WIB di
IGD )
Keluhan Utama : Luka pada jari telunjuk kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 10 menit SMRS ibu pasien melihat tangan pasien berdarah, sebelumnya pasien
memainkan kaleng susu, jarinya dimasukkan ke dalam kaleng tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah sukar membeku disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat darah sukar membeku disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita adalah siswa TK, Ayah bekerja sebaagai pegawai negri, ibu sebagai perawat
rumah sakit. Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan : Sosial ekonomi
cukup.

B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 23 Juni 2019 pukul 22.00 WIB )
Status Genaral
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)
Tanda vital :
RR : 20x/ menit (reguler, retraksi dinding dada (-),
kedalaman napas cukup
Nadi : 100x/ menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37,3 °C
Nyeri : VAS : 6
• Kepala : mesosefal
• Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor  3 mm /
3 mm, reflek cahaya (+/+)
• Telinga : discharge (-/-) otore (-/-)
• Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-), epistaksis (-/-)
• Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), jejas (-)
• Leher : simetris, deviasi trakea (-), pembesaran nnl (-/-)
• Thorak : jejas (-)
Jantung : I : Ictus cordis tak tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: Bunyi jantung I-II murni, bising (-)
Paru : I : Simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
 Au: Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung, gambar gerak usus (-), venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio supra pubis, defans muskular (+)
Perkusi : redup pada regio supra pubis
Auskultasi : BU (+)
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/+ -/-
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk
Pucat -/- -/-

Status Lokalis
Regio suprapubic :
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio supra pubis
Perkusi : redup pada regio supra pubis

Rectal touce

Tonus sfingter ani : kuat

Mukosa rectum : licin
Ampula recti : tidak kolaps
Teraba massa
o pada arah jam 11 sampai jam 1
o permukaan licin
o konsistensi kenyal
o lobus kanan dan kiri simetris
o pole atas teraba
o nodul (-)
Handscoon : darah (-), feses (-)
 FOTO KLINIS

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Foto Antebrachii Dextra (15 Mei 2019)

D. DIAGNOSA KERJA
Retensio Urin et causa suspek BPH

E. INITIAL PLAN

Initial Plan :
IP Dx : S : -
O:-
IP Tx :
• Pemasangan DC 5 F
• Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
IP Mx :
Keadaan Umum, Nyeri, volume urine bag
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi yang dialami pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi yang diberikan