POKJA AP

AKREDITASI RSAU dr. ABDUL MALIK

26 – 28 Juni 2019

1. Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di rawat jalan?
Jawab Tata Laksana Asesmen Awal Medis Rawat Jalan terdiri dari:
a. Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) Riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan
utama dan riwayat penyakit;
2) Riwayat alergi;
3) Pemeriksaan fisik;
4) Diagnosis;
5) Rencana asuhan
b. Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
1) Bio-psiko-spiritual;
2) Ekonomi
3) Skrining dan asesmen nyeri
4) Status fungsional
5) Risiko jatuh
6) Risiko nutrisional
7) Masalah keperawatan
8) Rencana asuhan

2. Apa saja yang dikaji saat penerimaan pasien baru di rawat inap?
Jawab : Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
keperawatan. PPJA Melakukan asesmen awal keperawatan rawat inap
sekurang-kurangnya meliputi:
1) bio-psiko-spiritual
2) ekonomi
3) skrining dan asesmen nyeri
4) status fungsional
5) risiko jatuh
6) risiko nutrisional
7) masalah keperawatan
 PPJA membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari
penulisan di asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik.
Pelaksanaan asesmen awal keperawatan rawat inap oleh PPJA
dilaksanakan dalam waktu 24 jam.

3. Siapa yang melakukan pengkajian tersebut?

Pengkajian pasien baru di rawat jalan : Dokter dan Perawat
Pengkajian pasien baru di rawat inap : PPJA , DPJP

4. Di mana pengkajian itu dicatat ?

Pengkajian pasien baru di rawat jalan : Rekam Medis Asesmen Awal Medis
Poli Anak , Rekam Medis Asesmen Awal Medis Poli Paru, Rekam Medis
Asesmen Awal Medis Poli Bedah
Pengkajian pasien baru di rawat inap : Rekam Medis Asesmen Awal Medis
Rawat Inap , Rekam Medis Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

5. Bagaimana RS mengkaji status gizi pasien?

Jawab : Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian dan monitoring
terapi gizi.
Langkah PAGT terdiri dari :
Asesmen/Pengkajian gizi
Asesmen gizi dikelompokkan dalam 5 kategori yaitu 1) Anamnesis riwayat
gizi; 2) Data Biokimia, tes medis dan prosedur (termasuk data laboratorium);
3) Pengukuran antropometri; 4) Pemeriksaan fisik klinis; 5) Riwayat personal.
Anamnesis riwayat gizi.
Anamnesis riwayat gizi adalah data meliputi asupan makanan termasuk
komposisi, pola makan, diet saat ini dan data lain yang terkait. Selain itu
diperlukan data kepedulian pasien terhadap gizi dan kesehatan, aktivitas fisik
dan olahraga dan ketersediaan makanan di lingkungan klien.
Gambaran asupan makanan dapat digali melalui anamnesis kualitatif dan
kuantitatif. Anamnesis riwayat gizi secara kualitatif dilakukan untuk
memperoleh gambaran kebiasaan makan/polamakan sehari berdasarkan
frekuensi penggunaan bahan makanan. Anamnesis secara kuantitatif
dilakukan untuk mendapatkan gambaran asupan zat gizi sehari melalui
’’recall’makanan 24 jam dengan alat bantu ’food model’. Kemudian dilakukan
analisis zat gizi yang merujuk kepada daftar makanan penukar, atau daftar
komposisi zat gizi makanan. Contoh formulir anamnesis riwayat gizi kualitatif
dan kuantitatif padalampiran 3 dan 4. Riwayat gizi kuantitatif diterjemahkan
kedalam jumlah bahan makanan dan komposisi zat gizi. Contoh formulir hasil
anamnesis riwayat gizi lampiran 5.
Biokimia
Data biokimia meliputi hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan yang
berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan gambaran fungsi organ
yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi. Pengambilan kesimpulan
daridata laboratorium terkait masalah gizi harus selaras dengan data
assesmen gizi lainnya seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk
penggunaan suplemen, pemeriksaan fisik dan sebagainya. Disamping itu
proses penyakit, tindakan, pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan)
dapat mempengaruhi perubahan kimiawi darah dan urin, sehingga hal ini
perlu menjadi pertimbangan.
Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.
Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain pengukuran
tinggi badan (TB); berat badan (BB). Pada kondisi tinggi badan tidak dapat
diukur dapat digunakan Panjang badan,Tinggi Lutut (TL), rentang lengan atau
separuh rentang lengan.Pengukuran lain seperti Lingkar Lengan Atas (LiLA),
Tebal lipatan kulit (skinfold), Lingkar kepala, Lingkar dada, lingkar pinggang
dan lingkar pinggul dapat dilakukan sesuai kebutuhan.Penilaian status gizi
dilakukan dengan membandingkan beberapa ukuran tersebut diatas misalnya
Indeks Massa Tubuh(IMT) yaitu ratio BB terhadap TB.
Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang
berkaitan dengan gangguan gizi atau dapat menimbulkan masalah gizi.
Pemeriksaan fisik terkait gizi merupakan kombinasi dari, tanda tanda vital dan
antropometri yang dapat dikumpulkan dari catatan medik pasien serta
wawancara. Contoh beberapa data pemeriksaan fisik terkait gizi antara lain
edema, asites, kondisi gigi geligi, massa otot yanghilang, lemak tubuh yang
menumpuk, dll.
 Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat obat-obatan atau
suplemen yang sering dikonsumsi; sosial budaya; riwayat penyakit; data
umum pasien.

6. Bagaimana RS mengkaji rasa nyeri pasien?

Jawab:
1) Asesmen nyeri dapat menggunakanalatukur Critical Care Pain Observation
Tool (CPOT)
Petunjuk Untuk Menggunakan CPOTsebagai berikut :
a) Pasien diamati pada istirahat selama 1 menit untuk mendapatkan nilai
dasar dari CPOT.
b) Pasien diamati selama prosedur nociceptive (misalnya berubah posisi,
suction pada endotrakeal, perawatan luka) untuk mendeteksi perubahan
perilaku pada pasien sebagai tanggapan/respon terhadap nyeri.
c) Ketegangan otot ievaluasi terakhir, terutama ketika pasien berada pada
kondisi istirahat, karena stimulasi sentuhan (fleksi pasif dan perpanjangan
lengan) dapat mengakibatkan reaksi perilaku.
d) Pasien diberikan nilai untuk setiap perilaku yang termasuk dalam CPOT.
Tabel alat ukur Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indikator Skala Pengukuran Deskripsi

Rileks, netral 0 Tidak ada ketegangan otot

Mengkerutkan dahi, alis turun,

pengetatan/pengencangan otot

orbita, dan kontraksi otot

Tegang 1 levator wajah atau perubahan

lain (mata membuka atau

Ekspresi Wajah menangis selama prosedur

 nociceptive)

Semua gerakan wajah

sebelumnya ditambah kelopak

mata menutup rapat (pasien

Meringis 2
mungkin menunjukkan mulut

terbuka atau menggigit tabung

endotrakeal)

Tidak bergerak sama sekali

(tidak selalu berarti tidak

adanya rasa sakit) atau posisi

Tidak bergerak 0 normal (gerakan tidak

ditujukan terhadap lokasi nyeri,

atau tidak dibuat untuk tujuan

perlindungan diri

Lambat, gerakan hati-hati,

Gerakan tubuh menyentuh atau menggosok

Perlindungan 1
lokasi nyeri, mencari perhatian

melalui gerakan

menarik tube, mencoba untuk

duduk, menggerakkan anggota

tubuh atau meronta, tidak

Resah/Gelisah 2
mengikuti perintah, menyerang

pada petugas, mencoba untuk

turun dari tempat tidur

Kesesuaian Dapat Alarm tidak aktif, ventilasi

 Dengan mentoleransi 0 mudah

ventilator ventilator

(pasien dengan Batuk, tetapi dapat Batuk, alarm mungkin aktif

Ventilasi mentoleransi 1 tetapi kemudian alarm

Mekanis ventilator berhenti secara spontan

Asinkron : ventilasi terhambat,

Melawan ventilator
alam seringkali
(Fighting 2
teraktivasi,ketidakstabilan
ventilator)
hemodinamik, batuk, gelisah.

Vokalisasi berbicara dengan

Berbicara dengan nada suara
(pasien tanpa nada normal atau 0
normal atau tidak ada suara.
Ventilasi tidak ada suara

mekanis) Menghela nafas

panjang, 1 mendesah, mengerang.

mengerang

menangis, terisak-isak.
Menangis,terisak 2

Ketegangan Tidak ada tahanan terhadap

Rileks 0
OtotDievaluasi gerakan pasif

denganGerakan Ada tahanan terhadap gerakan

Tegang dan kaku 1
fleksi dan pasif

ekstensiSecara
 pasif pada

anggota gerak Perlawanan yang kuat

Bagian terhadap gerakan pasif,

Sangat
atas,pada saat 2 ketidakmampuan untuk
tegang/kaku
pasien istirahat melakukan gerakan secara

atau ketika sempurna

pasien berganti

Posisi

---
Total

Modified from Gelinas C et all: validation of the Critical Care Pain Observation
Tool (CPOT) in adult patients. Am J Crit Care, 15(4):420-427,2006.

2) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.

b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

(1) 0: Tidak nyeri

(2) 1 – 3 : Nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)

(3) 4 – 6 : Nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-

hari)

(4) 7 – 10 : Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-

hari)3
7. Bagaimana penyusunan rencana pemulangan pasien ?
- Rencanakan pemulangan pasien berdasarkan klasifikasi
- Identifikasi kriteria pasien berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan
akan pelayanan berkelanjutan seperti pasien pulang normal, pulang kritis,
pulang mandiri atau masih ketergantungan
- Kelompok perawat berfokus pada kebutuhan merencanakan pengajaran yang
baik untuk persiapan pulang pasien dengan METHOD : Medication,
environment, treatment, health teaching, outpatient referral, diet
- Sedangkan untuk pasien pulang kritis (ketergantungan) petugas rumah sakit
harus bekerja sama dengan Puskesmas setempat untuk perawatan di rumah
atau homecare. Identifikasi pasien kritis antara lain : usia >65 tahun dengan
gangguan funsional, keterbatasan mobilitas.