RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125

Email : rsum@unram.ac.id

FORMULIR REAKSI TRANFUSI

Nama Penderita :………………………………. L / P Umur :………………………..Ta

Gol. Darah :……………………………… Rumah Sakit : …………………………………………..

No. Register :………………………………. WB/PRC/TC/AHF/WE/FFP

Bagia/Ruangan :………………………………. WB/PRC/TC/AHF/WE/FFP

No. Kantong Darah : 1…………………………… WB/PRC/TC/AHF/WE/FFP

: 2……………………………

: 3…………………………… Tanggal Pengembalian……………………………

WAKTU TRANFUSI Tanggal Expired……………………………………….

Tanggal :………………………………

Mulai Jam :………………………………. Syok

Selesai Jam :……………………………… Hipotensi

Lain-Lain

Reaksi Transfusi yang Timbul : Panas (Febris )

Gatal (Urtikaria)

Hematuri

Mataram,……………..…………20…….
 (

Tanda Tangan & Nama Dokter

Catatan : Formulir ini dan contoh darah post transfusi diserahkan ke Bank Darah Rs. Setempat atau ke Unit T
Darah PMI Kota Mataram
ARAM
5

Umur :………………………..Tahun

…………………………………..

an……………………………

………………………………….

,……………..…………20…….
 )

ngan & Nama Dokter

s. Setempat atau ke Unit Transfusi