PENIS

----------------------------------------------- RD - Collection 2002 -----------------------------------------------

Anatomi
Penis terdiri dari 2 buah korpus kavernosum dan 1 buah korpus spongiosum
tempat di mana urethra berada. Pangkal penis menempel pada perineum di dalam
kantung superficial.
Korpus kavernosum
Berhubungan dengan tuberositas isciadicum dari tulang pelvis membentuk
bagian utama dari badan penis, kedua korpus kavernosum dipisahkan oleh
suatu septum yang selanjutnya menjadi otot pectineus di bagian distal,
sehingga terdapat hubungan peredaran darah antara keduanya. Korpus
kavernosum dilapisi oleh suatu lapisan kolagen tunika albugenia yang kuat.
Serabut pada lapisan luar tersusun longitudinal dan sirkuler pada lapisan .
dalam. Lapisan ini membentuk lapisan yang berlekuk-lekuk pada saat penis
lemas dan akan menjadi tegang dan ketat pada saat ereksi. Terdapat
sekumpulan otot polos yang tersusun tranversal sebagai jaringan erektil yang
membentuk endothelium-line sinus kavernosus. Pada distal dari pars bulbaris,
korpus kavernosus meruncing dan berjalan ke bagian bawah penis ( ventral )
dan menutupinya membentuk glans penis,yang dipisahkan oleh batang penis
oleh corona penis.

Korpus spongiosum
Terdapat di daerah ventral penis pada garis tengah, melekat pada diafragma
urogenital di daerah proksimalnya. Pada tempat itu korpus spongiosum diliputi
oleh muskulus bulbospongiosum. Pada korpus spongiosum dilewati oleh
sepanjang bagian urethra anterior, mulai dari membrane perineum. Urethra
anterior melebar pada pars bulbaris dan glanular dan menyempit pada daerah
meatus urethra eksterna. Pada bagian dorsal korpus kavernosum diliputi oleh
fasia buck yang melanjutkan diri ke bagian ventral untuk menutupi korpus
spongiosum. Di bawah kulit penis ( dan juga skrotum ) terdapat suatu lapisan
yang berjalan dari pangkal penis sampai ke diafragma urogenital disebut fasia
Colles yang melanjutkan diri ke dinding perut bawah sebagai fasia Scarpa..

Penis dan juga urethra mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda interna yang
masuk melalui kanalis Alcock diatas membrane perinealis yang berakhir dengan
membagi diri menjadi 3 cabang yaitu arteri pudenda interna yang menembus korpus
kavernosum pada hilum penis untuk mencapai bagian tengah dari korpus
kavernosum dan memperdarahinya, arteri dorsalis penis yang berjalan diantara crus
penis dan tulang pubis untuk mencapai bagian dorsal penis bersama dengan arteri
bulbourethralis yang menembus membrane perinealis masuk ke dalam korpus
spongiosum dan memperdarahi korpus spongiosum, glans penis dan urethra
Vena dorsalis penis bercabang menjadi vena dorsali penis superficial yang terletak
di sebelah luar dari fasia Buck dan vena dalam yang terletak di antar arteri dorsalis
penis dan muncul dari fasia Buck. Vena-vena ini berhubungan dengan plexus
pudendalis yang mengalir ke dalam vena pudenda interna.
Aliran limfatik yang berasal dari kulit penis mengalirkan isinya ke kelenjar getah
bening inguinal superficial dan subinguinal, sedangkan yang berasal dari glans penis
mengalirkan cairan limfe ke kelenjar getah bening subinguinal dan liaka eksterna.
Aliran limfe dari urethra masuk ke kelanjar getah bening iliaka interna dan iliaka
komunis.
Nervus dorsalis penis memberikan persarafan sensoris pada penis. Saraf ini berjalan
mengikuti arteri dorsalis penis dan memberikan persarafan pada glans penis.
Cabang-cabang kecil dari nervus perinealis memberikan persarafan pada bagian
ventral penis di dekat urethra terus ke distal sampai ke glans penis. Nervus
kavernosus yang memberikan persarafan simpatik dan parasimpatik berasal dari
pleksus pelvikus berjalan menembus korpus kavernosum dan membentuk rami-rami
pada korpus kavernosum. Tonus simpatis bekerja menghambat terjadinya ereksi
sedangkan tonus parasimpatis yang melepaskan asetilkolin, nitrit oksida dan
vasoactive intestinal polypeptida menyebabkan relaksasi otot polos kavernosum dan
pembuluh darah arteri, yang diperlukan pada proses ereksi.
Carsinoma Penis ------------------------------------RD-
Collection 2002
Kanker penis merupakan keganasan yang jarang, insiden di dunia 0,1 – 7,9 per
100.000 laki-laki. Di Eropa insidennya 0,1 – 0,9 per 100.000 laki-laki dan di
Amerika Serikat insidennya 0,7 – 0,9 kasus per 100.000 laki-laki. Sedangkan di
Negara-negara di Asia, Afrika dan Amerika Selatan insidensnya meningkat cukup
bermakna yaitu 19 kasus per 100.000 laki-laki. Di negara-negara tersebut kasus
kanker penis meliputi 10 – 20% dari seluruh kasus keganasan pada pria.
Beberapa pembicaraan mengenai kanker penis haruslah mengawalinya dengan
mengemukakan bentuk jinak dan ganas dari tumor pada penis. Pada beberapa lesi
pada penis menunjukan suatu kelainan yang jelas jinak , namun pada beberapa lesi
yang lain dapat berkembang menjadi ganas. Penjelasan mengenai gambaran lesi
tesebut untuk menentukan anatomi, etiologi dan histologinya,kaitannya dengan
karsinoma sel skuamosa yang merupakan keganasan tersering yang mengenai
penis, begitupula kaitannya dengan keganasan-keganasan lain yang mengenai penis.
Pada kanker penis lokasi tersering adalah glans meliputi 48% , prepusium 21% dan
yang mengenai kedua tempat tersebut 9%, sulkus kororonarius 6% , sedangkan
batang penis kurang dari 2% . Salah satu yang dianggap menjadi penyebab utama
dari kanker penis adalah buruknya higien penis. Penyakit ini tidak ditemukan pada
laki-laki yang dilakukan sirkumsisi pada saat/sesaat setelah lahir.
Suatu postulat menyatakan bahwa smegma yang terdapat di bawah kulit preputium
yang fimosis dapat menyebabkan suatu peradangan kronis yang selanjutnya dapat
berubah menjadi proses keganasan. Infeksi virus diduga menjadi penyebab,
dikaitkan dengan proses infeksi virus yang diduga pula menjadi penyebab kanker
serviks uteri.
Lesi Pre Kanker
Terdapat beberapa gambaran histologi dari beberapa lesi-lesi jinak penis yang
diketahui memiliki potensi menjadi ganas berkaitan erat dengan pertumbuhan
karsinoma sel skuamosa. Pada suatu penelitian yang melibatkan banyak sample
memperlihatkan hasil 42% pasien dengan karsinoma sel skuamosa memiliki riwayat
dengan lesi pre kanker ( Bouch dkk,1989 ). Meskipun angka insiden dari lesi-lsei
prekanker itu yang akhirnya berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa belum
diketahui, namun kesemua lesi tersebut berkaitan dengan penyakit ini.
Terdapat beberap lesi-lesi jinak pada penis yang dikaitkan dengan timbulnya
karsinoma penis, yaitu :
Cutaneus Horn
Merupakan kasus yang jarang. Biasanya berkembang dari suatau lesi pada kulit
misalnya: kutil/wart, nevus, lecet oleh karena trauma, atau keganasan, dan
biasanya tumbuh dengan cepat dan terdapat kornifikasi epitel yang membentuk
tonjolan yang padat. Secara mikroskopis terlihat hiperkeratosis, diskeratosis dan
akantosis. Kelainan ini memerlukan tindakan eksisi yang meliputi bagian kulit
yang sehat disekitar batas lesi. Lesi ini memiliki kemungkinan untuk kambuh
dan pada pemeriksaan biopsi selanjutnya dapat mengalami perubahan menjadi
lesi ganas meskipun ada biopsy sebelumnya memberikan hasil yang jinak
Pseudoepiteliomatous Micaceous dan Balanitis Keratosis
Keduanya merupakan lesi yang sangat jarang. Lesi-lesi ini memperlihatkan
gambaran hiperkeratosis, pertumbuhan micaceous pada glans dan secara
mikroskopis dapat memperlihatkan beberapa gambaran seperti pada karsinoma
verukosa. Lesi ini cenderung untuk rekuren dan muncul kembali sebagi bentuk
awal dari tumor. Lesi ini dapat dilakukan tindakan eksisi, laser ablation dan
cryoterapi. Lesi-lesi ini memerlukan tindakan seagresif mungkin dan evaluasi
yang ketat.
Balanitis xerotica obliterans
Merupakan varian dari lichen sclerosis dan atropicus yang megenai kelamin,
muncul sebagai suatu lesi keputih-putihan yang menempel pada prepusium atau
glans, seringkali mengenai meatus dan kadang-kadang meluas ke fossa
navikularis. Kelainan ini mungkin multiple dan dapat membentuk suatu
gambaran seperti mozaik. Dapat pula terjadi suatu laserasi pada glans,meatus
terlihat berwarna keputihan,terindurasi dan edema, dapat pula terjadi stenosis
pada meatus. Kelainan ini lebih sering terjadi pada orang tidak dilakukan
sirkumsisi dan muncul pada usia pertengahan.

Gejala yang timbul berupa nyeri, rasa tidak enak pada penis, nyeri yang hebat
pada saat ereksi dan hambatan berkemih. Penatalaksanaan kelainan ini berupa
pemberian kortikosteroid krem topical, injeksi kortikosteroid dan tindakan eksisi
atau bahkan memerlukan tindakan meatoplasti. Dari beberapa laporan
menunjukan kaitan antara lesi ini dengan karsinoma sel skuamosa dan
pertumbuhan kearah ganas terjadi bahkan jauh setelah dilakukan pengobatan
pada lesi balanitis xerotica obliterans.
Leukoplakia
Lesi ini memperlihatkan gambaran plak berwarna keputih-putihan yang soliter
atau multiple, sering mengenai meats urethra. Secara histology tampak
hiperkeratosis, parakeratosis dan hipertrofi dengan edama dan infiltrasi limfosit.
Menghilangkan iritasi kronis dan sirkumsisi diindikasikan untuk mengatasi
kelainan ini. Kelainan ini telah diketahui memiliki keterkaitan dengan karsinoma
sel skuamosa dan karsinoma verukosa. Selain itu terdapat pula lesi-lesi pre
kanker yang dikaitkan dengan infeksi virus. Human papilloma virus ( HPV )
tampaknya dikaitkan dengan Condyloma akuminatum dan Bowenod papulosis.
Sedangkan Human herpes virus ( HHV-8 ) diketahui berkaitan dengan karsinoma
Kaposi.
Condyloma acuminatum
Secara umum Condyloma acuminatum yang tampak sebagi lesi yang lunak,
papillomatous merupakan lesi yang jinak. Pada laki-laki condyloma paling
banyak ditemukan di glans, batang penis dan prepusium. Pada 5% kasus
terdapat lesi pada urethra yang dapat pula meluas ke urethra pars prostatika.
Secara mikroskopis condyloma acuminatum memperlihatkan gambaran
keratinisasi pada lapisan luar yang menutupi jaringan papiler dengan jaringan
penyokongnya.
Human papiloma virus tipe 6,11, 42,43,dan 44 merupakn tipe yang dikaitkan
dengan condyloma acuminatum yang besar dan displasi grade rendah. Tipe
16,18,31,33 dan 39 memiliki kaitan yang erat dengan kegansan ( Smotkin dkk,
1989 ). Pada sebagian besar penelitian saat ini mengemukakan bahwa suatu
tumor virus transforming proteins dari HPV tipe 16 dan 18 ( terutama protein E6
dan E7 ) memiliki target pada tumor suppressor gene yang memproduksi pRb
dan p53 dan dapat menjadi penyebab timbulnya kanker penis ( Levi dkk,1998;
Griffith & mellon,1999 ). Protein E6 berikatan dengan protein supresor tumor
p53 menyebabkan terjadinya degradasi yang cepat, selanjutnya mengakibatkan
instabilitas kromosom, mutasi DNA dan aneuploidi. Protein E7 berikatan dengan
phosphorylates dari protein retinoblastoma pRb menyebabkan dilepaskannya
transcription factor E2F yang selanjutnya mengktivasi proses mitosis ( zur
Hausen, 1996 ). Infeksi HIV dapat menjadi predisposisi munculnya
pertumbuhan yang cepat karsinoma sel skuamosa pada pasien dengan lesi
condyloma ( Sanders,1997 ).
Meskipun subtype HPV telah diteliti dengan seksama, tapi masih dalam proses
perkembangan dalam mengetahui potensi agresifitas lesi-lesi tersebut, yang akan
membantu untuk merencanakan pengobatan.
Pengobatan dengan podophylin atau trichloroacetic diketahui pasti mampu
mengatasi lesi-lesi kecil. Podophylin 0,5 – 1% digunakan seminggu sekali
selama 2 – 6 minggu ( culp dkk,1994; Kinghorn dkk,1988 ). Dengan tindakan
sirkumsisi dapat menghilangkan lesi pada prepusium. Untuk menghindari
terjadinya maserasi, ulserasi dan infeksi sekunder dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan eksisi. Tindakan pembedahan telah digunakan secara luas dalam
mengobati condyloma acuminatum. Pada pasien dengan lesi yang sulit dijangkau
misalnya pada lesi intraurethra, dapat digunakan pediatric resectoscope. Selain
itu dapat pula digunakan kream 5-fluorouracil setiap minggu selama 3 minggu,
ini mampu menghilangkan lesi pada urethra. Beberapa interferon juga digunakan
untuk mengobati condyloma acuminatum. Pada suatu penelitian memperlihatkan
hasil interferon alpha-2b mampu mengobati condyloma acuminatum secara
efektif
Bowenoid Papulosis
Adanya lesi pre kanker pada kanker penis telah diketahui sejak lama, pertama
kali dikemukakan oleh Queyret ( 1911 ). Bowenoid papulosis yang secara
histologis memiliki kesamaan dengan gambaran karsinoma in situ namun
merupakan bentuk lesi yang jinak ( kopf dan Bart,1977 ).
Bowenoid papulosis terlihat sebagai papul-papul yang multiple pada kulit penis
atau kulit vulva, biasanya muncul pada usia dekade ke 2 atau 3. Secara
makroskopis lesi ini terlihat berpigmen dengan ukuran 0,2 – 3 cm, dengan
lesilesi kecil yang bersatu membentuk lesi yang besar. Diagnosis kelainan ini
harus dikonfirmasi dengan biopsy. Meskipun secara histology kelainan ini
memperlihatkan gambaran sebagai karsinoma in situ tetapi bentuk klinisnya
menunjukan Bowenoid papulosis pasti jinak ( Su & Shipley,1997 ).
KARSINOMA SEL SKUAMOSA PENIS
Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan tersering pada penis, meliputi 95 %
dari seluruh lesi ganas yang mengenai penis. Tipe-tipe karsinoma sel skuamosa
berdasarkan gambaran patologinya :
 Tipe klasik
 Tipe basaloid
 Tipe Verrucous dan variasinya ( Warty carcinoma, Verrucous carcinoma,
Papillary carcinoma, hybrid verrucous carcinoma, mixed carcinoma
 Sarcomatoid
 Adenoskuamosa
 Karsinoma in situ
Karsinoma in situ pada penis seringkali disebut sebagai erytroplasia Queyrat jika
lesi ini mengenai glans penis, prepusium atau batang penis dan jika hanya
mengenai perineum dan daerah sekitar genitalia disebut sebagai penyakit
Bowen’s. Secara epidemiologis dan riwayat penyakitnya, lesi ini berkaitan
dengan karsinoam penis stadium awal dan sudah diketahui lesi karsinoma in situ
dapat berkembang menjadi karsinoma penis yang invasif. Lesi erytroplasia
Queyrat dikemukakan pertama kali oleh Queyrat sebagai sebuah lesi yang
kemerahan, dengan permukaan seperti beludru, berbatas tegas pada glans penis
atau prepucium. Lesi ini dapat berbentuk ulkus yang nyeri dan terdapat
discharge. Secara histologis terdapat sel-sel atipik pada mukosa yang mengalami
hyperplasia dengan vakuolisasi, disorientasi, hiperkromatisasi inti sel. Pada
submukosa terlihat adanya proliferasidan pelebaran kapiler yang dikelilingi sel-
sel radang.
Karsinoma Penis Invasif
Di Amerika Serikat dan Eropa, karsinoma penis meliputi 0,4%-0,6% dari seluruh
keganasan pada laki-laki. Keganasan ini paling sering mengenai orang usia
lanjut, dengan lonjakan insiden terjadi pada usia dekade ke 6 dan mencapai
puncaknya pada dekade ke 8, namun demikian karsinoma penis tidak jarang
terjadi pada orang yang lebih muda. Pada sebuah penelitian, terdapat 22% pasien
yang berusia dibawah 40 tahun dan 7% dibawah 30 tahun ( Dean,1935 ), juga
pernah dilaporkan bahwa keganasan diderita oleh anak-anak ( Kini,1944;
Narasimharao, 1985 ). Pada penelitian terakhir dinyatakan bahwa tidak terdapat
perbedaan rasial pada insidensi karsinoma penis. 1
Etiologi
a. Tindakan sirkumsisi
b. Higienitas penis
c. Banyaknya partner seksual
d. Infeksi Human papilloma virus
e. Paparan produk tembakau ( rokok )
f. Dan beberapa faktor lainnya
Tindakan sirkumsisi yang dilakukan pada bayi diketahui dapat mencegah timbulnya
karsinoma penis, Karena dapat menghilangkan suatu daerah yang tertutup pada
preputium yang menjadi tempat berkembangnya karsinoma penis. Iritasi kronis yang
timbul oleh karena smegma ( dihasilkan dari aktifitas bakteri terhadap sel kulit yang
terkelupas ) telah dikemukakan menjadi zat penyebab terjadinya karsinoam penis,
meskipun bukti bahwa smegma merupakan suatu zat karsinogen belum ditegakkan
secara pasti.
Karsinoma penis sangat jarang terjadi pada orang Yahudi yang melakukan
sirkumsisi pada saat bayi, begitupula pada orang Amerika Serikat yang mengalami
sirkumsisi pada saat bayi insidensinya hanya kurang dari 1%, sebaliknya pada orang
Afrika dan Asia yang tidak menglami sirkumsisi insidensinya mencapai 10%-20%.
Pada masyarakat Muslim di India yang melakukan sirkumsisi pada usia prepubertas
angka insidensi karsinoma penis jauh lebih banyak dari pada masyarakat Yahudi
India. Hal ini diduga bahwa terdapat suatu periode kritis yang mana paparan suatu
agen penyebab ( etiologic agent ) terjadinya karsinoma penis sudah terbentuk pada
masa pubertas/remaja begitu pula pada saat dewasa, sehingga tindakan sirkumsisi
sudah tidak efektif lagi mencegah terjadinya karsinoma penis.
Data epidemiologi memperlihatkan hubungan karsinoma penis dengan infeksi yang
terjadi saat hubungan seksual. Penelitian oleh Graham ( 1979 ) memperlihatkan
bahwa perempuan yang bersuamikan penderita karsinoma penis memiliki resiko 3
kali lipat untuk menderita kanker serviks uteri. Pada penelitian oleh Barraso dkk (
1987 ) menunjukkan hal sebaliknya yang mana laki-laki yang beistrikan perempuan
yang menderita karsinoma serviks intraepithelial memiliki insidensi yang tinggi
untuk menderita karsinoma penis interepitelial. Pada 4 penelitian yang pernah
dilakukan menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara karsinoma penis dan
paparan produk tembakau. Di hipotesakan bahwa produk temabakau dapat berperan
pada saat infeksi HPV yang berkaitan dengan timbulnya peradangan kronis yang
akhirnya menyebabkan tranformasi kearah ganas. Resiko ini terjadi pula pada
keganasan-keganasan anogenital lain.
Perjalanan Penyakit
Pada awalnya karsinoma penis muncul sebagai sebuah lesi kecil, yang secara
bertahap meluas ke seluruh glans, batang dan korpus penis. Lesi tersebut dapat
berbentuk papiler dan eksofitik atau flat dan ulseratif. Fasia Buck’s dapt menjadi
barier sementara pada penyebaran lokal tumor yang melindungi korpus penis dari
invasi tumor. Penyebaran ke fasia Buck’s dan tunika albugenia menuju korpus penis
dan berpotensi menjadi suatu penyebaran ke pembuluh darah. Karsinoma penis
jarang menyebar ke urethra dan vesika urinaria.
Metastase jauh secara limfogen berawal dari penyebaran tumor ke kelenjar getah
bening femoral dan iliaka. Saluran limfe prepitium membentuk hubungan dengan
saluran limfe kulit penis yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar getah bening
inguinal superficial ( di luar dari fasia lata ). Saluran limfe dari glans penis akan
berhubungan dengan korpus penis dan mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening
inguinal bagian dalam. Penyebaran limfogen akhirnya menyebabkan nekrosis kulit,
infeksi kronis dan kematian yang disebabkan sepsis atau perdarahan sekunder akibat
infiltrasi ke dalam arteri femoralis. Adanya metastase jauh ke paru, hati, tulang dan
otak secara klinis sulit untuk di deteksi dan dilaporkan hanya 1%-10%. Seperti pada
keganasan lain, metastase merupakan bentuk lanjut setelah pengobatan penyakit
lokal. Tidak pernah terjadi metastase jauh tanpa diawali timbulnya metastase ke
kelenjar getah bening regional.
Tanda dan gejala
Adanya lesi pada penis biasanya menyadarkan pasien akan adanya kanker penis.
Terlihat adanya lesi indurasi yang halus sampai adanya papul, pustule, tonjolan
seperti kutil atau kadang sebuah lesi eksopitik. Dapat pula terlihat gambaran erosi
kulit yang dangkal atau ulkus yang dalam dengan tepi yang menonjol. Akhirnya lesi
erosif dapat mencapai preputium menimbulkan bau disertai dengan adanya
discharge dengan atau tanpa perdarahan.
Kanker penis dapat timbul di mana pun pada penis. Tempat yang paling sering
adalah glans ( 48% ) dan preputium ( 21% ) atau mengenai keduanya ( 9 % ), korona
( 6% ), batang penis ( <2% ). Tempat-tempat yang sering ( glans, preputium dan
corona ) menjadi tempat predileksi kanker penis diduga karena tempat tersebut
secara terus menerus menerima paparan iritasi ( smegma, HPV ) di dalam
preputium. Adanya massa, ulkus, supurasi dan perdarahan pada inguinal sangat
jarang, juga invasi tumor ke korpus penis dapat menyebabkan timbulnya retensi urin
atau fistula urethrocutan. Pemeriksaan yang hati-hati pada daerah inguinal diperluka
karena pada 50% ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening inguinal.
Lesi yang muncul tanpa disertai nyeri merupakan gejala tumor ini. Badan yang
lemah, hilangnya berat badan, fatigue dan malaise dapat timbul karena adanya
peradangan kronis. Lesi pada penis sering mengalami perdarahan, sehingga timbul
anemia serta adanya lesi nodul pada penis.
Untuk melakukan penegakkan diagnosis kanker penis merupakan suatu yang penting
melakukan pemeriksaan secara seksama terhadap lesi primer pada penis, kelenjar
getah bening regional dan kemungkinan adanya metastase jauh, hal ini juga
diperlukan saat melakukan evaluasi / follow up. Pasien dengan lesi yang dicurigai
merupakan lesi primer tumor penis harus dilakukan pemeriksaan secara teliti dan hal
ini sudah cukup menentukan dalam menegakkan diagnosis dan staging tumor serta
keputusan untuk melakukan pengobatan. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
adalah :
1. Ukuran / diameter lesi atau area yang dicurigai.
2. Lokasi lesi pada penis.
3. Jumlah lesi
4. Morfologi dari lesi ; lesi papiler, noduler, ulseratif atau flat.
5. Hubungn lesi dengan struktur sekitar, misal : submukosa, corpus spongiosa,
korpus kavernosa dan urethra.
6. Warna dan batas lesi
Pemeriksaan sitologi dan biopsy merupakan suatu yang mutlak dilakukan sebelum
melakukan terapi, tujuannya adalah selain untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis
yang dibuat dengan diagnosis patologi juga untuk menentukan grading dari tumor.
Pemeriksaan yang seksama pada daerah inguinal diperlukan, jika pada pemeriksaan :
 Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening inguinal, maka tidak ada indikasi
untuk dilakukan pemeriksaan histology atau imaging. Pemeriksaan sentinel node
biopsy tidak disarankan karena tingginya angka positif palsu ( 9-50%).
 Ditemukan adanya pembesaraan kelenjar getah bening, maka hal yang harus
dinilai adalah :
a. Diameter kelenjar atau massa.
b. Lokasi, apakah bilateral atau unilateral
c. Jumlah kelenjar yang membesar pada masing-masing area.
d. Kelenjar atau massa terfiksir atau tidak
e. Hubungannya dengan jaringan sekitar ( kulit, ligamentum Cooper )
f. Terdapat udem pada tungkai atau tidak
Pada 50% pasien dengan pembesaran kGB inguinal yang ditemukan saat dilakukan
penegakkan diagnosis proses aktifitas KGB terhadap proses peradangan jaringan
sekitar, sebaliknya hampir 100% pasien dengan pembesaran KGB yang ditemukan
selama perawatan merupakan suatu metastase. Sehingga merupakan suatu keharusan
untuk melakukan pemeriksaan KGB inguinal beberapa minggu setelah terapi
terhadap lesi primer. Pengguanaan CT-scan dan MRI lebih memiliki manfaat pada
saat menentukan staging dibanding untuk kepentingan deteksi dini.
Kecurigaan terjadinya metastase jauh hanya dipikirkan jika terbukti terdapat
pembesaran kelenjar getah bening inguinal. Pemeriksaan CT-scan abdomen dan /
pelvis dilakukan untuk melihat kelenjar getah bening pelvis dan retroperitoneal pada
pasien dengan pembesaran KGB inguinal, namun pemeriksaan ini tidaklah menjadi
metode diagnostic rutin. Pemeriksaan foto thoraks dilakukan pada pasien dengan
pembesaran / massa di KGB inguinal dan pemeriksaan bone scan hanya dilakukan
jika terdapat gejala pada tulang ( nyeri ).
Diagnosis Banding
Seperti yang telah dikemukan sebelumnya, setiap lesi pada kulit penis harus
dibedakan dengan lesi lain yang disebabkan oleh infeksi. Lesi ulkus chancre
sifilitika yang tidak menimbulkan nyeri harus dibedakan dengan lesi ulkus pada
kanker penis ( biasanya ulkus chancre menimbulkan nyeri yang hebat ).
Pemeriksaan serologi dan lapang gelap dapat membedakannya dengan lesi pada
kanker penis. Pada pemeriksaan biakan kuman harus ditemukan kuman
Haemophilus ducreyi. Condyloma acuminatum yang merupakan lesi prekanker pada
penis muncul dengan gambaran makroskopis yang mirip dengan kanker penis dapat
dibedakan dengan pemeriksaan biopsy.
POLA PENYEBARAN TUMOR
Pada awalnya karsinoma penis invasif terlihat sebagai lesi ulseratif atau papiler yang
secara perlahan tumbuh sampai mengenai seluruh bagian glans dan batang penis.
Adanya fasia Buck’s menjadi barrier terhadap penyebaran tumor ke korpus penis
dan penyebaran secara hematogen.
Preputium dan kulit batang penis mengalirkan limfenya ke kelenjar getah bening
inguinal superficial, sedangkan glans dan korpus penis ke kelenjar getah bening
inguinal superficial dan dalam ( di bawah fasia lata ). Adanya hubungan antara
aliran sisi kanan dan kiri menyebabkan penyebaran dapat mengenai kedua sisi
ingunal.
Dari kelenjar getah bening inguinal aliran diteruskan ke kelenjar getah bening Terdapat pembagian kelompok berdasarkan analisa faktor resiko ( analysis of rsk
pelvis. Penyebaran ke kelenjar getah bening femoral dapat menyebabkan nekrosis factor ) pada pasien dengan lesi primer tanpa pembesaran / massa di inguinal ( N0 ),
kulit dan infeksi atau erosi pembuluh darah femoral dan perdarahan. Metastase jauh yaitu:
dijumpai pada kurang dari 10% kasus dan biasanya mengenai paru, hati, tulang dan  Kelompok resiko rendah ( Low-risk group )  Terdapat mikrometastase kelenjar
otak. getah bening ( Tis, TaG1-2 atau T1G1)
 Kelompok resiko sedang ( Intermediete-risk group ), T1G2
STAGING  Staging TNM oleh American Joint Committee ( 1996 )  Kelompok resiko tinggi ( High-risk group ), T2G3
T : Tumor primer
Tx : Tumor tidak dapat ditentukan
T0 : Tidak ada bukti adanya tumor primer
Penatalaksanaan
Tis : Karsinoma in situ
Tumor Primer
Ta : Karsinoma verrucous tidak invasif
1. Karsinoma in situ
T1 : Tumor mengenai jaringan ikat subepitel
Pada kasus dengan karsinoma in situ, direkomendasikan untuk mempertahankan
T2 : Tumor mengenai korpus spongiosum dan kavernosum
penis. Sejumlah modalitas dalam terapi pada karsinoma in situ, yaitu :
T3 : Tumor mengenai urethra dan prostate
T4 : Tumor mengenai struktur sekitar penis  Terapi laser ( CO2-laser/ Neodynium, Yttrium-Alumunium-Garnet, Nd-Yag )
 Cryotherapy
N : Kelenjar getah bening regional  Photodynamic therapy
Nx : Keterlibatan KGB regional tidak dapat ditentukan  Imiquimod topical,5%
N0 : Tidak ada metastase ke KGB regional  5-Flourouracil ( 5-FU ) cream
N1 : Terdapat metastase ke satu KGB inguinal superficial  Eksisi local
N2 : Terdapat metastase KGB ingunal multiple atau bilateral  Mohs surgery

M : Metastase jauh 2. Kategori Ta-1G1-2 ( N0 )

Mx : Adanya metastase jauh tidak dapat ditentukan Pada pasien yang dijamin dapat secara teratur memeriksakan dirinya,
M0 : Tidak ada metastase jauh direkomendasikan untuk mempertahankan penis, pada lesi primer dapat
M1 : Terdapat metastase jauh dikerjakan terapi laser, eksisi local dengan pembedahan rekonstruksi, radioterapi
atau brachyterapy, glansektomi. Pada pasien yang diperkiran tidak patuh untuk
melakukan pemeriksaan secara teratur maka tindakan penektomi parsial
direkomendasikan disertai dengan tindakan modified limfadenektomi inguinal.

3. Kategori T1G3, T ≥ 2 ( N0 )
Penektomi parsial atau total dapat dilakukan berdasarkan besarnya lesi. Jika
terdapat invasi ke pembuluh darah dan saluran limfe, maka dapat dilakukan
modified limfadenektomi, tindakan ini dapat dilanjutkan menjadi
limfadenektomi radikal jika pada pemeriksaan frozen section didapatkan hasil
positif. Jika ditemukan adanya pembesaran / massa kelenjar getah bening
inguinal :
a. Limfadenktomi radikal inguinal bilateral direkomendasikan
b. Limfadenektomi pelvis dilakukan jika ditemukan pembesaran / massa paling
sedikit 2 KGB inguinal atau invasi ekstrakapsuler.
c. Pasien dengan massa inguinal yang terfiksir maka direkomendasikan untuk
mendapatkan kemoterapi diikuti dengan limfadenektomi ilioinguinal radikal ,
dapat pula dilakukan radioterapi preoperative, namun sering menimbulkan
komplikasi.
 d. Jika pada pasien tanpa pembesaran KGB inguinal, namun saat dilakukan
follow up teratur ditemukan pembesaran, maka dapat dilakukan :
 Limfadenektomi inguinal radikal bilateral
 Limfadenektomi ingunal sisi yang terkena

4. Metastase jauh
Kemoterapi atau terapi paliatif dapat dilakuakn, tergantung pada usia pasien,
ekonomi dan pilihan pasien. Rendahnya manfaat yag dihasilkan dari pemberian
kemoterapi pada pasien dengan metastase jauh, metode ini hanya diberikan pada
pasien secara selektif. Direkomendasikan pada pasien untuk memperpanjang
lama hidup atau mengatasi gejala sistemis akibat tumor yang bermetastase ke
organ tertentu.

Biopsi tumor
Sebelum dilakukan terapi definitif, diperlukan pemeriksaan biopsy massa tumor
untuk memberikan informasi histologis dalam menegakkan diagnosis karsinoma
penis dan menentukan secara mikroskopis sedalam apa tumor menginvasi jaringan
penis untuk keperluan staging. Dalam melakukan biopsy haruslah mengikutsertakan
jaringan yang sehat. Sejumlah tehnik digunakan untuk melakukan biopsy, antara lain
wet preparation cytology dan punch biopsy untuk karsinoma in situ. Biopsi insisi
untuk lesi-lesi di batang penis,dan biopsy eksisi digunakan untuk lesi pada
preputium. Biopsi insisi merupakan tehnik yang paling baik dalam memberikan
informasi lapisan jaringan penis yang terinfiltrasi dan menghindari terjadinya
understaging. Tindakan frozen section intraoperatif dapat dilakukan sebelum
tindakan penektomi parsial atau total. Apabila meatus urethra terlibat maka tindakan Partial penectomy. A and B, After exclusion of the lesion from the field, the corpora
endoskopi dapat dilakukan untuk mengevaluasi traktus urianarius bagian bawah are divided with a 2-cm margin. C, The dorsal vessels are ligated, the cut margins of
dilanjutkan dengan biopsy langsung termasuk pada urethra anterior dan posterior. the tunica albuginea are approximated, and the urethra is spatulated. D, Simple skin
Tidak ada laporan adanya penyebaran tumor akibat tindakan ini. closure and urethral meatus formation complete the procedure

Penektomi Parsial
Penektomi Total
Keberhasilan tindakan penektomi parsial dalam menghilangkan tumor primer
Penektomi total diindikasikan untuk lesi yang ukuran dan lokasinya dapat
tergantung pada seberapa banyak bagian penis yang diangkat, paling sedikit 2 cm
menyebabkan masih tersisanya tumor jika haya dilakukan penektomi parsial.
proksimal dari tepi lesi, meskipun sejumlah penelitian menunjukkan bahwa 1 cm
Diawali dengan membungkus lesi primer dilanjutkan dengan insisi berbentuk elips
saja hasilnya sudah cukup memuaskan. Tujuan utama yang harus didapat setelah
melingkar pada pangkal penis, korpus kavernosum dipotong di proksimal dari
dilakukan penektomi parsial adalah memperoleh panjang penis yang memadai untuk
ligamentum suspensorium dan pembuluh darah dorsalis penis. Dilakukan
proses berkemih. Tindakan diawali dengan mengamankan lesi tumor dengan kassa
pembebasan urethra dari korpus kavernosum, mulai dari urethra distal sampai ke
atau helaian sarung tangan bedah yang menutupi tumor sampai ke batas garis
urethra pars bulbaris secara tajam dan ditarik ke daerah bulbaris. Korpus
amputasi, lalu diletakkan turniket pada pangkal penis. Dilakuakan insisi kulit secara
kavernosum dipotong, di tempatnya menempel pada tulang pubis ramus inferior dan
melingkar, sampai ke korpora penis, korpus kavernosum dibebaskan secara tajam
dijahit dengan benang chromic. Selanjutnya dibuat insisi elips sepanjang 1 cm di
dari urethra, arteri dan vena dorsalis penis diligasi, urethra dipotong dengan
perineum dan secara tumpul dibuat terowongan di subkutan dan urethra di
melebihkan 1 cm. Korpus kavernosum dijahit secara satu persatu ke fasia Buck’s
tembuskan melalui terowongan yang dibuat ke lubang di perineum. Dilakukan
dan turniket dilepas. Dilakukan spatulasi urethra pada kedua permukaan dorsal dan
spatulasi urethra dan penjahitan urethra dan kulit. Insisi awal yang dibuat vertical
ventral untuk mencegah terjadinya stenosis meatus urethra. Dilakukan penjahitan
ditutup kearah tranversal agar skrotum tertarik ke atas sehingga tidak menghalangi
kulit dengan urethra dengan menggunakan benang chromic atau dexon 3-0 atau 4-0.
meatus baru yang dibuat.. Dilakukan pemasangan kateter urethra selama 24-48 jam.
Terakhir dilakukan pemasangan kateter dan penutupan luka selama 24 jam.

Total penectomy. A, Vertical elliptical incision encircles the base of the penis. B,
The urethra is isolated at least 2 cm proximal to the gross lesion. C, The suspensory
ligament has been divided. The urethra is transected and dissected from the corpora.
D, The dorsal vessels are ligated, and the crura are transected with the stumps
ligated. E, A button of perineal skin is excised, and the urethra is transposed and
spatulated to form the perineal urethrostomy. F, Horizontal closure of the primary
incision with drainage serves to elevate the scrotum away from the urinary stream.
Radioterapi
Pada pasien dengan tumor yang infiltratif dengan ukuran kurang dari 4 cm, radiasi
eksternal atau brachyterapy memperlihatkan hasil yang mengesankan. Penggunaan
hanya dengan satu tehnik radiasi memperlihatkan hasil yang lebih baik daripada
kombinasi keduanya.
 Radioterapi pada tumor primer
Radioterapi eksterna atau brachytherapy memiliki respone rate 56% dan 70%.
Terdapat beberapa komplikasi yang biasanya muncul akibat radioterapi yaitu,
stenosis meatus pada 15%-30%, striktur urethra pada 20%-35% kasus dan
telangiektasi pada 90% kasus. Five-years survival rate tindakan radioterapi
untuk mengatasi tumor primer hanya setengah dari yang diperoleh dari tindakan
bedah.
 Radioterapi profilaksis
Prosedur ini tidak dianjurkan dilakukan pada pasien tanpa pembesaran KGB,
karena redioterapi tidak mampu mencegah terjadinya metastase ke KGB dan
pasien akan mendapatkan komplikasi akibat radioterapi serta akan menyulitkan
dalam melakukan follow-up akibat fibrosis karena radioterapi.
 Radioterapi preoperasi
Dengan melakukan radioterapi preoperasi pada KGB yang terfiksir diharapkan
massa menjadi operable. Peneltian akhir-akhir ini menyebutkan peran radioterapi
pada keadaan ini dapat digantikan oleh kemoterapi.
 Radioterapi adjuvant
Pada kanker penis yang telah bermetastase ke KGB maka metode ini digunakan
untuk mengatasi rekurensi tumor.
Kemoterapi
Sebelum dilakukan pemberian kemoterapi sebaiknya perlu didiskusikan dengan
seorang onkologis.
 Kemoterapi adjuvant
Pemberian regimen cisplatin dan 5-FU memberikan hasil yang cukup baik.
Dapat pula diberikan regimen methotrexat dan bleomycin diberikan setiap
minggu selama 12 minggu pada pasien rawat jalan. Regimen ini diberikan
setelah dilakukan limfadenektomi radikal dengan 5-years survival ratenya 82%
dibanding 31% jika hanya dengan tindakan limfadenektomi radikal saja.
 Kemoterapi neoadjuvan untuk pasien dengan massa terfiksir di inguinal
Pemberian regimen yang terdiri dari cisplatin dan 5-FU pada permulaan
program. Respon rate setelah pemberian regimen ini adalah 68,5% dengan 5-
years survival rate 23%.
 Kemoterapi untuk keadaan lanjut
Kemoterapi pada pasien dengan penyakit lanjut tidak secara luas digunakan.
Kombinasi obat kemoterapi cisplatin dan 5-FU serta cisplatin, bleomycin,
methotrexat merupakan yang paling sering digunakan.
PROGNOSA
Angka survival karsinoma penis sangat tergantung dengan ada atau tidaknya
pembesaran / massa di kelenjar getah bening inguinal. Five-years survival rate untuk
pasien dengan tanpa pembesaran KGB inguinal berkisar antara 65%-90% dan
menjadi 30%-50% untuk pasien dengan pembesaran KGB inguinal dan turun
menjadi 20% jika ditemuakan pembesaran pada KGB ilaka. Pada pasien dengan
metastase ke jaringan sekitar dan tulang tidak ada data yang melaporkan angka
survival.
Priapismus -------------------------------------------------------RD-
Selama ereksi penis membesar dan mengeras. Perubahan vaskuler selama ereksi
dibagi menjadi 8 fase:
Collection 2002
Priapismus adalah suatu kondisi tidak biasanya dimana terjadi ereksi terus menerus
tanpa adanya hasrat seksual.. Penyebab kelainan ini kira-kira 60% ideopatik,
sementara sisanya akibat kecanduan alkohol atau penggunaan obat-obatan,
leukemia, sickle cell disease, tumor dan infeksi daerah pelvis, trauma penis, atau
trauma medula spinalis. Saat ini, terapi injeksi intrakavernosa untuk impotensi
merupakan penyebab tersering. Pada tipe ideopatik awalnya sering diikuti oleh
rangsangan seksual yang berkepanjangan, pada priapismus karena sebab yang
lainnyatidak berhubungan dengan rangsangan psikoseksual. Keadaan ini bisa terjadi
pada semua umur termasuk bayi, tetapi lebih sering pada orang dewasa. Di Amerika
serikat, kasus priapismus tipe arterial high-flow sangat jarang dan umumnya
sekunder trauma tajam penis atau trauma tumpul perineum. Pasien sickle cell
disease cenderung terkena priapismus tipe veno-occlusive. Pada suatu studi,
dilaporkan 38% - 42% pasien dengan sickle cell disease sedikitnya sekali
mengalami episode priapismus. Insiden priapismus pada penderita sickle cell
disease terjadi antara 19-21 tahun.
MEKANISME EREKSI
Ereksi memerlukan sejumlah aliran darah tertentu kedalam penis untuk
meningkatkan tekanan intrakorporal mendekati tekanan arteri. Relaksasi otot polos
kavernosa dan obstruksi aliran vena menyebabkan darah terperangkap dalam korpus
kavernosum sehingga tekanannya meningkat. Pada saat flasid aliran darah ke penis
sedikit, hanya cukup untuk makanan otot kavernosa. Aktifitas saraf simpatis
menyebabkan kontraksi otot polos kavernosa. Pada fase flasid ini, sinusoid- sinusoid
dalam korpus kavernosum dalam keadaan kontraksi dan berkelok-kelok, demikian
juga arteri maupun arteriole, vena subtunika dan vena emisari terbuka Otot polos
pada arteriole dan trabekula merupakan kunci mekanisme ereksi. Tonus otot polos
intrinsik akibat pelepasan adrenergik mempertahankan kontraksi otot polos pada
fase flacid. Tahanan perifer yang tinggi ini menyeluruh selama fase flacid,
memberikan hanya sedikit aliran darah masuk ruangan sinusoid. Ketika otot polos
relax akibat neurotransmitter asetilkolin , injeksi alfa bloker, atau relaksan otot
polos, menyebabkan arteri dan arteriole dilatasi, terjadi ekspansi sinusoid untuk
menerima peningkatan aliran yang besar. Perangkap darah oleh karena peningkatan
complience dalam sistem sinusoid ini menyebabkan penis membesar dan
memanjang dengan cepat sampai tunika albugenia tercapai.
Fase 0 : Fase Flasid
Penis dalam keadaan flasid terutama atas pengaruh saraf simpatis. Aliran arteri
dan vena minimal ( <15ml / detik), dan otot polos trabekular kontraksi. Sinusoid
kosong dan gas darah dinilai seimbang antara arteri dan vena.
Fase 1 : Fase Pengisian
Rangsang parasimpatis menyebabkan dilatasi arteriole dengan peningkatan aliran
darah arteri sampai lebih dari 30 ml / detik. Relaksasi trabekula menyebabkan
sinusoid terisi tanpa ada peningkatan tekanan intrakavernosa.
Fase 2 : Fase Tumesen
Tekanan intrakavernosa mulai meningkat menyebabkan aliran darah arteri
menurun, aliran hanya terjadi pada saat sistole. Penis kelihatan lebih
mengembang dan memanjang dengan pulsasi. Sinusoid mengembang dan
menyebabkan kompresi vena subtunika. Penis memanjang dan mengembang
sampai kapasitas maksimal.
Fase 3 : Fase Ereksi Penuh
Tekanan intracavernosa meningkat terus sampai 80-90 tekanan sistolik. Aliran
arteri turun sampai hampir sama dengan fase flasid. Sinusoid lebih mengembang
sehingga aliran vena emisaria menurun, gas darah sama dengan arteri.
Fase 4 : Fase Ereksi Rigit
Rangsangan nervus pudendus menyebabkan kontraksi m. ischiokavernosa yang
memeras krura penis sehingga tekanan intrakavernosa meningkat melebihi
sistolik. Penis menjadi rigit dan lurus. Aliran arteri berhenti, vena emisaria
menutup sehingga penis seperti ruangan yang tertutup. Pada saat otot skeletal
relaksasi maka tekanan intrakavernosa turun ke level tekanan yang sama dengan
fase ereksi penuh yang mengakibatkan sirkulasi jaringan kavernosa berjalan
kembali.
Fase 5 : Fase Detumesen Inisial
Terjadi peningkatan tekanan intrakavernosa sebentar akibat rangsangan simpatis,
pada saat aliran vena masih menutup.
Fase 6 : Fase Detumesen Lambat
Terjadi kontraksi otot polos trabekula, kontraksi arteri helisin dan tekanan
intrakavernosa turun sehingga jepitan terhadap vena subtunika turun dan aliran
vena meningkat.
Fase 7 : Fase Detumesen Cepat
Rangsangan simpatis menyebabkan aliran arteri dan tekanan intrakavernosa
turun dengan cepat, aliran vena meningkat sehingga terjadi detumesen cepat.
Secara fungsional dikenal 3 macam ereksi :
1. Ereksi reflek
Etiologi
Rangsang manual pada penis akan menghasilkan ereksi apabila tidak ada 1) Penyebab veno-oclusive priapismus pada umumnya ideopatik
kerusakan pada myelum segmen sakral, radiks saraf spinal, saraf pelvis dan 2) Trauma penis dan perineum
saraf pudendalis atau kavernosa. Ereksi ini dapat ditingkatkan dengan 3) Penggunaan bahan kimia untuk menimbulkan ereksi, misalnya papaverin,
penghayalan erotik. phentolamin, prostaglandin E1.
4) Obat-obatan :
2. Ereksi nokturnal  Beberapa antidepresan, khususnya chlorpromazine, trazodone, dan
Normalnya setiap pria mendapatkan ereksi 4 – 6 kali selama tidur malam. thioridazine.
Kebanyakan terjadi pada fase REM. Disfungsi ereksi pada penderita dengan  Hydralazine, metoclopamide, omeprazole, dan hydroxyzine
ereksi nokturnal yang normal sangat mungkin disebabkan oleh psikogen.  Tamoxifen, testosteron
 Calciun channel blocker, antikoagulan,
3. Ereksi psikogen  Cocain, marijuana, dan kecanduan alkohol
Ereksi psikogen timbul oleh karena rangsang visual, olfaktori, atau imajinasi. 5) Beberapa penyakit
Ereksi psikogen makin menurun dengan bertambahnya usia. Ereksi psikogen  Leukemia dan multipel myeloma
dapat meningkatkan ereksi reflek. Demikian juga sebaliknya.  Sickle cell disease dan thalasemia
 Infiltrasi tumor
Kontrol ereksi  Trauma spinal cord dan anestesi spinal
Didalam hipotalamus terdapat beberapa area spesifik yang penting untuk ereksi,  Fabri disease
antara lain medio preoptik nucleus dan paraventricular nucleus. Dari pusat ini keluar  Mycoplasma pneumonia
serat ke pusat spinal. Pusat saraf autonomik yang mengontrol ereksi terletak pada  Amyloidosis
nukleus intermediolateral medula spinalis setinggi segmen T12-L2 dan S2-S4.  Keracunan carbon monoksida
Beberapa serabut masuk korpus kavernosum dan korpus spongiosum bersamaan  Malaria
dengan arteri. Cabang akhir nervus kavernosus menginervasi arteri helicine dan otot  Black widow spider bites
polos trabecular. Pusat saraf motoris somatik terletak pada nukleus Onuf di kornu
anterior medula spinalis segmen S2-S4. Serabut motoris bergabung dengan nerves
pudendus menginervasi otot bulbokavernosus dan ischiokavernosus. Nerves sensori Patofisiologi
somatik berasal pada reseptor pada kulit penis dan gland. Sensasi nyeri dan panas Priapismus merupakan suatu keadaan dimana korpus kavernosum penis mengalami
dihantarkan melalui traktus spinotalamikus, Rangsangan getar dibawah ke kolumna ereksi persisten, akibat kegagalan mekanisme detumesen karena berbagai sebab,
dorsalis, sentuhan dan tekanan ditransmisikan lewat kedua jalur ke talamus. diantaranya release neurotransmitter yang berlebihan, hambatan drainase vena,
Persepsi emosi senang atau tidak senang mungkin melibatkan pengalaman lampau paralisis mekanisme intrinsik detumesen, dan relaksasi berkepanjangan otot polos
dan interpretasi kortikal. Otak mempunyai suatu efek modulasi pada jalur spinal intrakavernosa. Proses ini berpengaruh hanya pada korpus kavernosus. Korpus
ereksi. Bermacam-macam daerah supraspinal yang berperan dalam fungsi ereksi spongiosum gland penis dan sekeliling uretra tetap lembek. Ereksi lebih lama dari
termasuk hipotalamus, sistem limbik, talamus ventral, tegmentum , lateral substansia 4 sampai 6 jam, dipertimbangkan suatu priapismus. Nyeri tidak terjadi pada 4
nigra, dan ventrolateral pons dan medula. sampai 6 jam yang telah berlalu. Terdapat dua tipe priapismus yaitu :
Pada manusia didapatkan bukti bahwa noradrenalin, 5 hidroksil triptamine,
1. Arterial (high flow) pripismus
prolaktin dan melanocyte stimulating hormon mempunyai peran dalam ereksi. Ada
Disebabkan oleh laserasi arteri cavernosa dalan korpus kavernosus akibat trauma
dua reseptor dopamin ( D1 dan D2 ) yang telah dikenal. Dan pemberian apomorfine
genital, atau perineal atau akibat injeksi intrakavernosa
(dopamin agonis) terbukti dapat merangsang ereksi pada kasus disfungsi ereksi
psikogen. Pengaturan perifer ereksi merupakan keseimbangan yang komplek antara
faktor faktor humoral, neuronal, dan lokal. Yang paling penting adalah dilatasi 2. Veno-oclusive (low flow) priapismus.
arteriol dan relaksasi trabekula yang keduanya ditentukan oleh tonus otot polosnya. Berkembang ketika sirkulasi di penis menjadi lembam akibat oklusi vena.
Jika otot polos kontraksi maka penis akan flasid, demikian juga sebaliknya. Tonus Veno-oclusive yang lama mengakibatkan fibrosis penis dan kehilangan
otot polos ditentukan oleh faktor relaksan dan kontraktil yang berasal dari sirkulasi, kemampuan untuk mencapai ereksi. Perubahan berarti pada tingkat seluler
neuronal, dan lokal dari endotel sendiri. terlihat tidak lebih dari 24 jam.
Diagnosis Penatalaksanaan
Anemnesa Tujuan terapi jangka pendek kasus priapismus adalah membebaskan nyeri,
 Arterial high-flow priapismus membebaskan obstruksi saluran kemih, dan mencapai detumesen, sedangkan tujuan
Priapismus ini terjadi setelah riwayat trauma akut. Keterlambatan ini terjadi jangka panjangnya memelihara potensi. Penanganan priapismus dilakukan secara
karena spasme pembuluh darah pada permulaan trauma atau karena bentukan medika mentosa dan secara bedah. Penderita yang mengalami ereksi lebih dari 4
klot yang direabsorbsi setelah beberapa hari. Priapismus arterial ini kurang jam, khususnya yang mempunyai predisposisi terkena priapismus, misalnya sickle
tumesen dan kurang nyeri dibandingkan tipe veno-occlusi. cell disease sebaiknya mendapatkan terapi. Priapismus merupakan keadaan darurat
 Veno-occlusive priapismus dibidang urologi. Penanganan sementara sebelum penderita sampai di rumah sakit
Priapismus veno-occlusive ini ereksi sering disertai nyeri. Ereksi telah timbul dapat digunakan es disekitar perineum dan penis. Berjalan dengan naik tangga
dalam waktu beberapa jam atau hari. Riwayat pengobatan penyakit masa lalu, efektif mengalirkan aliran darah ke bagian lain. Jika tidak terjadi detumesen, pasien
serta riwayat pemakaian obat-obatan terlarang sebelumnya. segera dirujuk ke rumah sakit.
Priapismus akibat injeksi intravena vasodilator, terapi tergantung pada lamanya
Pemeriksaan fisik ereksi dan riwayat pengobatan pasien. Aspirasi ulang diharapkan dapat menurunkan
 Penis dalam keadaan ereksi atau semieraksi, dengan gland penis dalam posisi tekanan intrakavernosa dan merupakan terapi paling aman pada pasien yang
flaccid mempunyai riwayat kelainan jantung berat dan cerebrovaskuler. Aspirasi dan
injeksi alfa-adrenergik yang diencerkan dilakukan dengan jarum scalpvein no 21
 Pemeriksaan tanda-tanda trauma regio genital
diinsersikan ke korpus kavernosus. Jika terapi ini dilakukan kurang dari 24 jam,
 Pemeriksaan terhadap kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan priapismus.
hampir semua pasien mengalami sedikit perubahan pada status impotensi. Jika terapi
dilakukan lebih dari 36 atau 48 jam, dimana sudah terjadi anoksi jaringan, maka
Pemeriksaan penunjang prosedur shunting direkomendasikan. Beberapa sediaan alfa-adrenergik yang telah
 Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk terapi injeksi pada priapismus ini antara lain, epinefrin,
- Complete blood count norepinefrin, dopamin,phenilefrin, dan metaraminol. Beberapa penulis melakukan
- Reticulocyte count aspirasi dan irigasi korpus kavernosus dengan pengenceran alfa-adrenergik.
- Coagulation profile Jika priapismus diakibatkan selain injeksi vasodilator intrakavernosa, terapi injeksi
- Platelete count alfa –adrenergik dapat dicoba, khususnya jika waktunya kurang dari 24 jam. Jika
- urinalisis waktunya lebih dari 24 jam, atau gagal detumesen setelah sepuluh kali penyuntikan
- blood gas analisis - tipe high flow : kadar O2 tinggi, CO2 normal 25g phenilefrin, maka prosedur shunting direkomendasikan.
- tipe low flow : kadar O2 rendah, CO2 tinggi Phenynephrine merupakan vasokonstriktor alfa 1-adrenergik paling selektif dan
poten, mempunyai onset of action kurang dari satu menit, dan duration of action 7-
 Pemeriksaan Radiologi 20 menit. Phenylephrine secara klinik tidak menunjukkan aktifitas reseptor beta –
- Cavernosografi adrenergik secara bermakna. Dosis yang diberikan 100 mcg – 500 mcg tiap
High flow : aliran vena yang cepat melalui vena cavernosa dan vena pemberian. Sebaiknya diencerkan, caranya tambahkan 10 mg ( 1,0 ml )
profunda. Low flow : aliran vena yang terlambat lebih dari 15 menit. phenylephrine kedalam 500 ml normal saline.Larutan ini mengandung 20 mcg/ml.
Berikan 10-20 ml larutan ini melalui injeksi intrakavernosa tiap 5 – 10 menit.
- Pudendal arteriografi Jika terapi farmakoterapi intrakorporal gagal atau onset priapismus lebih dari 24
High flow : terdapat fistula atau aneurisma. Low flow : arteri dorsalis penis jam, satu dari beberapa prosedur shunting sebaiknya dilakukan. Prinsip dasar
dan bulbaris terisi kontras, arteri cavernosa tidak . tindakan shunting adalah meningkatkan aliran balik vena dari sumbatan darah
kavernosa.
- Selektif Penis Angiografi Shunting yang dengan sukses telah dibuat antara lain :
Pada pasien dengan high-flow priapismus dilakukan untuk mengidentifikasi 1. Korpus kavernosum dengan glands penis ( Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab
posisi fistula. Pada pasien dengan veno oclusive digunakan untuk prosedur)
menentukan lokasi sumbatan vena. 2. Korpus kavernosa dengan korpus spongiosum ( Quackles prosedur )
3. Korpus kavernosa dengan vena saphena (Grayhack prosedur )
- Penile doppler testing 4. Korpus kavernosa dengan vena dorsalis penis ( superfisialis atau profunda )
Untuk membedakan high-flow atau low-flow priapismus
Shunting cavernosal-glandular prosedur merupakan yang paling populer,
khususnya prosedur Winter. Jarum biopsi tru-cut digunakan melewati glands penis,
masuk kedua korpus kavernosum, dan angkat sebagian dari setiap septum
kavernosum, kemudian dibuat suatu fistula cavernosal-glandular temporer.
Perdarahan dari daerah pungsi dihentikan dengan jahitan angka delapan. Prosedur
Winter ini sangat sederhana dan cepat dikerjakan, tanpa memerlukan persiapan
preoperasi yang khusus, dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Keuntungan
lainnya adalah terbentunya fistula sementara yang akan menutup setelah beberapa
waktu, dengan demikian impotensi lebih dapat dihindari.
Jika prosedur ini gagal dilakukan, umumnya prosedur Quackles digunakan
unilateral, kalau perlu bilateral. Tehnik Grayhack sungguh berhasil untuk
menghilangkan priapismus, tetapi mempunyai banyak resiko, seperti deep vein
trombosis dan emboli paru. Prosedur Winter dan Quickles juga mempunyai resiko
morbiditas yaitu fistula uretrokavernosus, fistula uterokutaneus, dan nyeri korpus
spongiosum saat ereksi. Komplikasi secara keseluruhan kedua prosedur kira-kira 15
%, termasuk nekrosis distal penis, pengelupasan kulit, hematom, kavernositis akut,
dan deviasi ereksi.
Pilihan terakhir tindakan bedah adalah ligasi arteri pudenda interna. Tindakan ini
selalu berhasil menghilangkan priapismus dengan secara signifikan menurunkan
aliran arteri, tetapi dapat mengakibatkan nekrosis penis (gangren), dan
meningkatkan resiko impotensi. Meskipun tindakan medikamentosa atau bedah
berhasil meringankan keluhan, lebih dari 40% penderita mengalami impotensi.
Hal ini penting diberitahukan kepada penderita terhadap kenyataan ini sebelum
melakukan tindakan bedah, sejak postoperasi perkembangan impotensi adalah akibat
proses penyakit dan bukan akibat prosedur. Perawatan penis setelah mengalami
detumesen hindari tekanan yang berlebihan, karena mengakibatkan pengelupasan
kulit ataupun nekrosis. Antibiotik sistemik profilaksis sebaiknya diberikan pada
tindakan invasiv pada penanganan priapismus karena meningkatkan resiko infeksi
akibat stasis darah didalam korpus kavernosum.
Jika penyebab priapismus dapat diketahui, maka penanganan primer dapat diarahkan
pada penyakit yang mendasari. Sebagai contoh, penanganan priapismus pada
penderita sickle cell disease memerlukan hidrasi intravena, oksigenasi, analgesik,
alkalinisasi, dan hipertranfusi. Jika priapismus menetap setelah 24 jam, dicoba
exchange tranfusi atau eritrositoforesis otomatis. Jika terapi konservative gagal
setelah 72 jam, maka tindakan bedah dipertimbangkan, karena sebagian merespons
terhadap terapi konservative. Contoh lain penanganan penanganan priapismus pada
penderita lekemia adalah dengan kemoterapi sistemik dan irradiasi splenik.
Priapismus akibat infiltrasi tumor ke penis dengan irradiasi penis. Priapismus
arterial karena ruptur arteri akibat trauma dilakukan ligasi arteri untuk
mengembalikan aliran darah
Fraktur Penis ----------------------------------------------- RD-
Collection 2002
Kejadian fraktur penis sangatlah jarang ditemukan. Belum ada referensi yang pasti,
sangat jarang frekuensinya, ada literature yang menyebut 1 per 175.000 pasen yang
masuk rumah sakit. Rumah sakit Sauza Aquiar Municipal, Rio de Janeiro Brazil
melaporkan 55 kasus fraktur penis selama 20 tahun mulai tahun 1982-2002.
Biasanya terjadi di waktu aktifitas sex baik berhubungan dengan pasangan sex
atau saat masturbasi, di mana saat itu penis dalam keadaan ereksi maka penis yang
semula elastik menjadi tegang sehingga bisa terjadi fraktur atau patah. Fraktur penis
atau patah penis didefinisikan sebagai rupturnya korpus kavernosum tanpa atau
disertai dengan rupturnya uretra.
Penanganan fraktur penis masih menjadi bahan diskusi diantara banyak ahli, dan
banyak yang setuju dengan penanganan bedah segera untuk mencegah komplikasi
yaitu mencegah angulasi, abses, nyeri saat berhubungan, fistel
uretrokorpuskavernosum atau bahkan mencegah impotensi. Terapi bedah segera
ditujukan antara lain untuk eksplorasi,evakuasi bekuan hematom, penjahitan defek,
mengecek uretra,serta mencegah berbagai kemungkinan komplikasi yang ada.
Sehingga morfologi atau anatomis penis dan fungsi penis dapat normal kembali.
Patofisiologi
Di saat penis ereksi atau menegang maka mobilitas dan fleksibilitas/kelenturan
menjadi sangat jauh berkurang , tunika albugenia juga semakin menipis dari 2mm
menjadi 0,25 mm, menjadi kaku,dan kehilangan elastisitasnya sehingga jika terjadi
trauma langsung pada saat ereksi dapat menyebabkan robeknya tunika albugenia,
sehingga terjadi hematom.
Fase ereksi dimulai dari rangsang dari genetal externa berupa rangsang raba/taktil
atau dari otak berupa fantasi, pendengaran, atau penglihatan. Rangsang pada nervus
kavernosus menyebabkan terlepasnya neurotransmitter menyebabkan dilatasi arteri
kavernosus/helisin, relaksasi otot kavernosus dan kontriksi venule emisaria,sehingga
darah banyak mengisi rongga sinusoid dan menyebabkan ketegangan penis. Juga
sebaliknya pada fase flaksid terjadi kontriksi arteriole. Kontraksi otot kavernosus
dan dilatasi venule untuk mengalirkan darah ke vena-vena penis sehingga rongga
sinusoid berkurang volumenya.
Secara kimiawi diketahui bahwa neuroefektor terutama dalam korpus kavernosum
saat ereksi adalah Non Adrenerjik Non Kolinerjik ( NANC ) yang menyebabkan
terlepasnya Nitrit Oxida ( NO ), yang selanjutnya mempengaruhi enzim Guanilat
siklase untuk merubah Guanil tri fosfat ( GTP ) menjadi Siklik guanil mono fosfat (
cGMP ). Subtansi inilah yang menyebabkan relaksasi otot polos kavernosus
sehingga terjadi ereksi. Sebaliknya saat fase flaksid terjadi pemecahan cGMP oleh
enzim fosfodiesterase 5 ( PDE 5 ) menjadi guanil mono fosfat.
Diagnosis
Untuk mendignosis fraktur penis biasanya tidak sulit. Dari anamnesis biasanya
didapat riwayat baru saja aktifitas sexual, mengeluh nyeri dan bengkak penis setelah
terdengar suara “krek” saat berhubungan kelamin, jika uretra tidak cidera maka
buang air kecil tidak ada masalah. Sedang dari pemeriksaan fisik didapatkan penis
deformitas positif, oedem, angulasi atau deviasi kearah ruptur dan nyeri tekan, jika
uretra cidera akan tampak meatal bleeding, meskipun buang air kecil lancar belum
menyingkirkan kemungkinan cidera uretra. Jika ada meatal bleding, hematuria
makro/mikroskopis, dysuria, retensi urine maka kecurigaan cidera uretra semakin
jelas. Dan jika ragu maka pemeriksaan tambahan uretrogram retrograde dapat
dilakukan. Pemeriksaan tambahan yang lain adalah cavernosogram atau MRI,serta
dapat dengan USG.

Penatalaksanaan
Terapi fraktur penis dikenal ada konservatif dan terapi bedah segera. Jika
konservatif maka dilakukan kompresi dingin, balut tekan, obat anti inflamasi,
analgetik atau jika ada cidera uretra yang memerlukan penundaan maka perlu
diversi urin supra pubik atau sistostomi. Kebanyakan ahli lebih setuju dengan terapi
bedah segera karena dimaksudkan agar tidak terjadi komplikasi, penis dapat
dikembalikan anatomis dan fungsinya. Dengan penatalaksanaan bedah segera maka
dapat dieksplorasi, dapat dievakuasi bekuan darah, dan memperbaiki tunika
albugenia yang robek .