KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA HATI

NOMOR: / /RSIA-PH/ / 2017

Tentang
PANDUAN ASSESMEN GAWAT DARURAT
DI RSIA PERMATA HATI

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan profesionalitas dalam memberikan

pelayanan pasien di RSIA PERMATA HATI.
b. Bahwa agar panduan Kredensial Tenaga Kesehatan lain dapat
diterapkan, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
RSIA PERMATA HATI.

Mengingat : a. Undang-Undang RI No 36 Tahun2009 Tentang Kesehatan.

b. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
c. Permenkes Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN PANDUAN ASESMAN GAWAT DARURAT DI RSIA
PERMATA HATI
Kedua : Surat keputusan ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk
diketahui dan dilaksanakan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal dan akan dilakukan
review setiap 3 tahun sekali.
Keempat : Apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam Keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : M a k a s s a r
Pada Tanggal : 07/04/2015
DIREKTUR
RSIA PERMATA HATI

dr. Armanto Makmun M.Kes

NIK : 201111022700
 DEFINISI
1. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan
kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus
dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen
pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah di identifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari
asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang
ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian
untuk mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian
terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk

1
 mengidentifikasi kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien

atau populasi pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada
pasien-pasien : anak-anak, dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial,
pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalam proses terminasi kehamilan, pasien dengan kelainan emosional atau
gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau alcohol, korban kekerasan
atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular, pasien yang
mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah
harus dilakukan asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan.
Untuk pasien gawat darurat (emergensi), asesmen medis dan asesmen
keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi pasien tersebut. Juga
apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu dilakukan
tindakan medis/operasi, maka ada catatan ringkas dan diagnosis praoperatif.

B. T uj uan
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
2. Tujuan dilakukannya asesmen ulang :
a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan
pelayanan sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.

RUANG LINGKUP

1. Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan
terhadap semua pasien gawat darurat yang dilayani di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Hati.
2. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan
kewenangan kliniknya dalam surat penugasan klinik

2
 TATA LAKSANA

Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat (emergensi).

Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. PRIMARY SURVEY
a. Penilaian tahap primary survey, meliputi :
1) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau
menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher
sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine
control).
2) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan
baik.
3) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan
untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
4) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya
gangguan neurologic.
5) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh
penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak
terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
6) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinva 55dilakukan pada saat itu juga.
7) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama.
Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif
lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal.
8) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat
proses fisiologis berubah karena adanya janin.
9) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan
terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
b. Anamnesa
Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat
(disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut :
1) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spinecontrol) .
Penilaian :
a) Mengenal patensi airway.
b) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
2) B= Breathing dan VentilasI

3
 Penilaian :
a) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
b) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
c) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan
tandatanda cedera.
d) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
e) Auskultasi toraks bilateral.
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian :
a) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
b) Mengetahui sumber perdarahan internal.
c) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
d) Warna kulit.
e) Tekanan darah (bila ada waktu).
4) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
5) Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan
monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat
secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal
lateral.
Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST) merupakan
pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-
abdomen.

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah Primary

Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk
mempertimbangkan rujukan.

2. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi :
4
a. Anamnesis
1) Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-rumah
sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P :Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy
L :Last meal
E : Eventz'environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
2) Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis
perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain
dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous
material).
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala,
maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina,
muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.
1)Kepala dan Maksilofasial.
Penilaian :
a) Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,
kontusi, fraktur dan luka tennal.
b) Re-evaluasi pupil.
c) Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
d) Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,
dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
e) Evaluasi syaraf kranial.
f) Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
g) Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan
serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
2)Vertebra Servikalis dan Leher.
Penilaian :
a) Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian
otot pernafasan tambahan.
b) Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, simetri pulsasi.
c) Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
d) Mintakan foto servikal lateral.
3) Toraks
Penilaian :
a) Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya

5
 trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilateral.
b) Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan
bising jantung.
c) Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
d) Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
4) Abdomen
Penilaian :
a) Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
b) Auskultasi bising usus.
c) Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
d) Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas,
atau uterus yang hamil.
e) Dapatkan foto pelvis.
f) Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
g) Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
5) Perineum/RektumNagina
Penilaian perineum :
a) Kontusio dan hematoma.
b) Laserasi.
c) Perdarahan uretra.

Penilaian rektum :
a) Perdarahan rektum.
b) Tonus sfinkter ani.
c) Utuhnya dinding rektum.
d) Fragmen tulang.
e) Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus :

a) Adanya darah daerah vagina
b) Laserasi vagina

Penilaian Muskuloskeletal :
a) Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk
adanya laserasi kontusio dan deformitas.
(1) Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,
pergerakan abnormal, dan sensorik.
(2) Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.

6
 (3) Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
(4) Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan,
deformitas, dan sensorik.
(5) Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
(6) Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
(7) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
(8) Warna kulit.
(9) Tekanan darah (bila ada waktu).
c. Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian
a.Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi .
d. Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
1. Pemeriksaan laboratorium.
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan
kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah
Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
2. Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan
lain-lain sesuai indikasi.

RE — EVALUASI PENDERITA

1. Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns

menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat
ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat,
melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap
resusitasi.
2. Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang
dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.
3. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2
monitoring
4. Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan
timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.

7
 PENANGANAN DEFINITIF

1. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai

kewenangan klinisnya.
2. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan,
karena menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
penderita.
3. Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita,
cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor
yang dapat mengubah prognosis

TATA LAKSANA

Asesmen gawat darurat merupakan asesmen medis yang dilakukan terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat (emergensi).

Asesmen gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :

3. PRIMARY SURVEY
d. Penilaian tahap primary survey, meliputi :
10) A = Airway adalah mempertahankan jalan napas dengan teknik manual atau
menggunakan slat bantu. Tindakan ini mungkin akan banyak memanipulasi leher
sehingga harts diperhatikan untuk menjaga stabilitas tulang leher (cervical spine
control).
11) B = Breathing adalah menjaga pemafasankentilasi dapat berlangsung dengan
baik.
12) C = Circulation adalah mempertahankan sirkulasi bersama dengan tindakan
untuk menghentikan perdarahan (hemorrhage control).
13) D = Disability adalah pemeriksaan untuk mendapatkan kemungkinan adanya
gangguan neurologic.
14) E = Exposure/environmental control adalah pemeriksaan pada seluruh tubuh
penderita untuk melihat jejas atau tanda-tanda kegawatan yang mungkin tidak
terlihat dengan menjaga supaya tidak terjadi hipotermi.
15) Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan
resusitasinva 55dilakukan pada saat itu juga.
16) Prioritas penanganan untuk pasien usia muda maupun usia lanjut adalah sama.
Salah satu perbedaannya adalah bahwa pada usia muda ukuran organ relatif
lebih kecil, dan fungsinya belum berkembang secara maksimal.
17) Pada ibu hamil prioritas tetap sama, hanya saja proses kehamilan membuat
proses fisiologis berubah karena adanya janin.
18) Pada orang tua, Karena proses penuaan fungsi tubuh menjadi lebih rentan
terhadap trauma karena berkurangnya daya adaptasi tubuh.
e. Anamnesa
8
 Anamnesa yang dilakukan merupakan anamnesa singkat, cepat, dan tepat
(disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien).
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik untuk pasien emergensi menggunakan penilaian sebagai berikut :
2) A = Airway, menjaga airway dengan kontrol servikal (cervical spinecontrol) .
Penilaian :
c) Mengenal patensi airway.
d) Penilaian cepat akan adanya obstruksi.
6) B= Breathing dan VentilasI
Penilaian :
f) Buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala.
g) Tentukan laju dan dalamnya pemafasan.
h) Inspeksi dan palpasi leher dan. toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi
toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan
tandatanda cedera.
i) Perkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
j) Auskultasi toraks bilateral.
7) Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian :
f) Dapat mengetahui sumber perdarahan ekstemal yang fatal.
g) Mengetahui sumber perdarahan internal.
h) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
i) Warna kulit.
j) Tekanan darah (bila ada waktu).
8) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
c) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
d) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi
9) Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI

Step 1 : Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan.
Step 2 : Monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2.
Step 3 : Pasang monitor EKG.
Step 4 : Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan
monitor urin setiap jam.
Step 5 : Pertimbangkan perlunya foto ronsen.
Pemakaian foto ronsen harus selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Bila tidak memungkinkan, foto ronsen dapat dilakukan saat
secondary survey. Misalnya : foto ronsen toraks AP, pelvis AP, servikal
lateral.
9
 Step 6 : Pertimbangkan kebutuhan USG abdomen. USG abdomen (FAST) merupakan
pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-
abdomen.

RE-EVALUASI PASIEN DAN PERTIMBANGKAN PERLUNYA RUJUKAN Setelah Primary

Survey dan Resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk
mempertimbangkan rujukan.

4. SECONDARY SURVEY
Penilaian pada tahap secondary survey, meliputi :
e. Anamnesis
3) Step 1 : Dapatkan riwayat AMPLE dan pasien, keluarga atau petugas pra-rumah
sakit. Riwayat "AMPLE" patut diingat :
A : Alergi
M : Medikasi (obat yang diminum saat ini)
P :Past illness (penyakit pen yerta)lpregnancy
L :Last meal
E : Eventz'environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.
4) Step 2 : Dapatkan anamnesis sebab cedera dan mekanisme cedera
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan pasien. Jenis
perlukaan dapat diramalkan dan mekanisme kejadian perlukaan itu. Cedera lain
dimana riwayat penting, adalah cedera termal, dan bahan berbahaya (hazardous
material).
f. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada secondary survey dilakukan berurutan mulai dari kepala,
maksilo-fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina,
muskuloskeletal sampai pemeriksaan neurologis.
6)Kepala dan Maksilofasial.
Penilaian :
h) Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi,
kontusi, fraktur dan luka tennal.
i) Re-evaluasi pupil.
j) Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
k) Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan,
dislokasi lensa, dan adanya lensa kontak.
l) Evaluasi syaraf kranial.
m) Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal.
n) Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan
serebrospinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
7)Vertebra Servikalis dan Leher.
Penilaian :

10
 e) Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian
otot pernafasan tambahan.
f) Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, simetri pulsasi.
g) Auskultasi a.karotis akan adanya murmur.
h) Mintakan foto servikal lateral.
8) Toraks
Penilaian :
e) Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya
trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan
ekspansi toraks bilateral.
f) Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan
bising jantung.
g) Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
h) Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
9) Abdomen
Penilaian :
h) Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
i) Auskultasi bising usus.
j) Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan).
k) Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas,
atau uterus yang hamil.
l) Dapatkan foto pelvis.
m) Bila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomen.
n) Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen.
10) Perineum/RektumNagina
Penilaian perineum :
d) Kontusio dan hematoma.
e) Laserasi.
f) Perdarahan uretra.

Penilaian rektum :
f) Perdarahan rektum.
g) Tonus sfinkter ani.
h) Utuhnya dinding rektum.
i) Fragmen tulang.
j) Posisi prostat.

Penilaian vagina pada penderita khusus :

11
 c) Adanya darah daerah vagina
d) Laserasi vagina

Penilaian Muskuloskeletal :
b) Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk
adanya laserasi kontusio dan deformitas.
(10) Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi,
pergerakan abnormal, dan sensorik.
(11) Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
(12) Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
(13) Inspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya
trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan,
deformitas, dan sensorik.
(14) Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
(15) Mintakan foto ekstremitas sesuai indikasi.
(16) Nadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
(17) Warna kulit.
(18) Tekanan darah (bila ada waktu).
g. Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian
c. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
d. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi .
h. Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Pertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan :
3. Pemeriksaan laboratorium.
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan
kebutuhan emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah
Acak (GDA), Analisis Gas Darah, Elektrolit.
4. Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi hams selektif dan jangan menghambat proses
resusitasi. Misalnya : foto vertebra tambahan, CT kepala, foto ekstremitas, dan
lain-lain sesuai indikasi.

RE — EVALUASI PENDERITA

5. Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan evaluasi ulang terns

menerus, sehingga gejala yang ba' timbul segera dapat dikenali dan dapat
ditangani secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat,
melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap
resusitasi.
12
 6. Monitoring dan tanda vital dan produksi urn mutlak. Produksi win pada orang
dewasa sebaiknya dijaga cc/kgBB/jam, pada anak 1 cc/kgBB/jam.
7. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2
monitoring
8. Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan
timbul pada pasien trauma, terutama pada perlukaan musculoskeletal.

PENANGANAN DEFINITIF

4. Terapi definitif pada umumnya merupakan tugas dan dokter sesuai

kewenangan klinisnya.
5. Proses rujukan harus sudah dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan,
karena menunda rujukan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
penderita.
6. Keputusan untuk merujuk penderita didasarkan atas data fisiologis penderita,
cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta factor-faktor
yang dapat mengubah prognosis

DOKUMENTASI

1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Unit Gawat Darurat (UGD) maka
didokumentasikan dalam Medical Record Electronic (MRE) UGD. Jika pasien di
ruangan rawat inap maka didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam
rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan
dalam waktu 8 jam.
4. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik
perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat
melakukan kunjungan (visite) pasien yang dirawatnya.
c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan
memerlukan perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil
dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.

13
1
i
2