INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NILAI
JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL
UPAYA PROMOSI 6
KESEHATAN
KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2.9% 1-1,9% Tidak ada 6
Interpersonal dan kegiatan
Konseling) KIP/K

Pelaksanaan 80-800% 60-79% 40-59% 20-39% ≤20% Tidak ada 6

Penyuluhan Kelompok data
di dalam gedung
Puskesmas

Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤20% Tidak ada 2

Pemberdayaan data
Masyarakat di lihat
melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

Cakupan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤20% Tidak ada 8

Kelompok oleh Petugas data
di Masyarakat

UPAYA KESEHATAN 3
LINGKUNGAN
Kegiatan Klinik Sanitasi Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item Tidak ada 6
1,2,3,4,5 1,2,3,4 1,2,3 1,2 no. 1 item no.1
1. Ada Petugas
(Sanitarian)
2. Ada ruangan
Konseling
3. Ada Pencatatan
4. Ada data yang
dianalisis
5. Ada rencana
tindak lanjut

Pengawasan Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30% 2

Sehat
Cakupan Pengawasan ≥80% 60%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤30% 6
Sarana Air Bersih
Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30% 4
Pengawasan Tempat- ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30%
tempat Umum
Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30% 8
Pengolahan Makanan
Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30%
Pengawasan SPAL ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤30%
Rumah Tangga

UPAYA KESEHATAN 5
IBU & ANAK
TERMASUK KB
Drop out Pelayanan 0-2,4% 2,5-4,9% 5-7,4% 7,5-10% >10% Tidak ada 6
ANC (K1-K4) data
Persalinan oleh Tenaga 100% 81-99% 71-80% 61-70% 51-60% <50% 6
Kesehatan
Pemeriksaan Antenatal 91-100% 81-90% 71-80% 61-70% 51-60% <50% 8
sesuai standar (K4)
Kepatuhan terhadap 91-100% 81-90% 71-80% 61-70% 51-60% <50% -
standar Pelayanan Bayi
Baru Lahir (K4 Lengkap)
Akseptor KB MJP Aktif 0-0,7% >0,7-1,4% >1,4-2,1% >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 6
dengan Komplikasi

UPAYA PERBAIKAN 7
GIZI MASYARAKAT
Prosentase Balita yang ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% Tidak ada 6
naik berat badannya data
(%N/D)
Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-65% 30-49% 0-29% Tidak ada 8
ditangani Psukesmas data
(%BHM) tiap bulan

UPAYA 7
PENANGGULANGAN
PENYAKIT
Kepatuhan Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Jika item no. Hanya no.1 6
tatalaksanaan kasus TB 1 s/d 6 1 s/d 5 1 s/d 4 1 s/d 3 1 s/d 2 terpenuhi
paru terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

1. Diagnosa TB
orang dewasa
dengan BTA
2. Diagnosa TB anak
dengan sistem
skoring
3. Ada Pendamping
Minum Obat
(PMO)
4. Pencatatan
Pelaporan Baku
5. Pelacakan
Penderita Mangkir
6. Pemeriksaan
kontak

Petugas mengetahui Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Hanya no.1 6
tatalaksana ISPA Balita no.1 s/d 6 no.1 s/d 5 no.1 s/d 4 no.1 s/d 3 no.1 s/d 2 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur
<2 bulan
2. Klasifikasi ISPA
berdasarkan umur
2 bulan s/d <5
tahun
3. Mengetahui nafas
cepat usia <2
bulan; 2 bulan ≤1
tahun
4. Mengetahui
pengobatan untuk
Pneumonia
 5. Mengetahui tanda
bahaya untuk
anak 2 bulan
6. Mengetahui tanda
bahaya untuk
anak 2 bulan ≤5
tahun

Tatalaksana Diare Jika item Jika item Jika item Jika item Jika item Tidak 4
sesuai dengan Standar no.1 s/d 4 no.1 s/d 3 no.1 s/d 2 no.1 saja no.3 saja dilaksanakan
Operasional dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet zinc
selama 10 hari
3. Konseling
4. Beri antibiotik
selektif

Suhu lemari es Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Tidak ada 8

memenuhi syarat (2-8°) memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dan dicatat 2 kali dalam syarat, syarat, suhu syarat, syarat, syarat,
sehari (Pencatatan dicatat 2 kali dicatat sehari dicatat 2 kali, dicatat 1 kali, catatan
suhu lemari es yang 1 kali tetapi tidak tetapi tidak tidak
dapat diektahui dari lengkap lengkap lengkap
grafik / buku suhu
lemari es pada Program
Imunisasi)

DODPTHB1 - Campak ≤8% ≤8% 10

DO DPTHB1 - DPTHB3 ≤8% ≤8% 10
DO DPTHB1 - Polio4 ≤8% ≤8% 10

Universal Child ≥80% desa/ 60-70% ≥40-59,9% 40-59,9 <40% desa/ 0% desa/ 8
Imunisation Kelurahan desa/ desa/ desa/ kelurahan Kelurahan
UCI kelurahan kelurahan Kelurahan UCI UCI
UCI UCI UCI
Sistem kewaspadaan ≥80% W2 60-7-% W2 ≥40-59,9% 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 6
dini mingguan W2
Pengendalian KLB Pengendalian Pengendalian Pengendalian Pengendalian Tidak ada 6
<24 jam <24 jam – 48 48,1 jam – 1 >1 minggu pengendalian
100% jam 100% minggu 100% 100%
frequansi frequansi frequansi frequansi
KLB atau KLB KLB KLB
tidak ada KLB
UPAYA PENGOBATAN
DAN PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN
Peralatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
kelengkapan di ruang
rawat jalan / BP dan BP
Gigi

 Tersedianya
peralatan
Poliklinik Set
 Alat habis pakai
 Peraltan Gawat
Darurat
  Peralatan
Sterilisator
 Tempat cuci
tangan dengan air
mengalir dan
sabun

Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
pelaporan di ruang
rawat jalan BP

 Tersedia kartu
rawat jalan
 Sensus harian
penyakit
 Laporan bulanan
penyakit
 Kartu inventaris
ruangan
 Formulir resep,
surat sakit, surat
keterangan sehat

Pelayanan Petugas di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
ruang rawat jalan BP
 Pembagian jadwal
Petugas
pelayanan
 Tupoksi Petugas
 Uaraian tugas
masing-masing
Petugas
 Protap pelayanan
 Terdapat 10 besar
penyakit

Penanggulangan Syok
Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
Anaphylaktik di ruang
rawat jalan BP dan BP
Gigi
 Ada protap Syok
Anaphylatik
 Ada obat-obatan
penanganan Syok
Anaphylaktik
dengan tempat
khusus/ tersendiri
 Obat terinci
berdasarkan jenis/
macam dan
jumlah obat
 Penempatannya
mudah untuk
dipergunakan/
terjangkau

Ratio penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada

pencabutan gigi tindakan
Prosedur Petugas pada Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
saat memberikan
pelayanan

 Petugas
melakukan
Anamnesa
 Petugas
melakukan
pemeriksaan fisik/
penunjang
 Penempatan
Diagnosa
 Terapi
 Konseling &
Rujukan bila
diperlukan

Kelengkapan Prasarana Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
IGD
 Tersedia
pemeriksaan
kesehatan
 Tersedia alat
penunjang
Resusitasi
 Tersedia alat
habis pakai
 Tersedia lemari
khusus dan
terkunci untuk
menyimpan obat-
obatan
penanganan kasus
kegawatdaruratan

Tersedia tempat cuci

tangan dengan air
mengalir dan sabun

Ketenagaan IGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 4
 Terdapat tenaga
dokter, perawat
 Tenaga kesehatan
yang ada telah
dilatih PPGD
 Tenaga kesehatan
yang ada telah
terlatih ATLS,
ACLS
 Mempunyai
jadwal pelayanan
dengan 3
pembagian waktu
sarana IGD
 Lokasi terletak Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
dipaling depan
dari Puskesmas/
akses mudah
  Mempunyai
ruangan
tersendiri/
khusus, dengan
lantai dan dinding
mudah
dibersihkan
 Ukuran ruangan
cukup memadai
untuk melakukan
kegiatan
penanganan kasus
gender
 Pintu/ akses
keluar masuk
cukup besar untuk
keluar masuk
tempat tidur
pasien

Rata-rata lamanya 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 8

dirawat (Average
Length of stay = ALOS)
Puskesmas dengan
Tempat Perawatan
(DPT)

BOR 80% 70%-79% 60%-69% 41-59% 10-40% >100% atau 8

atau 81%- atau 91%- <10%
90% 100%
Survey Kepuasan 100% 81-99% 71-80% 61-70% 51-60% <50% 6
Pelanggan

TOTAL NILAI 34

NILAI RATA-RATA 5,67