SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yanhg bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat/Golongan
Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural
Jenis Kepegawaian
8. Badan Instansi.Dep/Lemb
dan Pelatihan
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat Tempat Tinggal
Kuang Kecamatan Taliwang
: Dwi Fitriani, S.Farm.,Apt Fakhru NIP.199204072019022002011
: Sumbawa, 07-04-1992 Utan - Sumbawa, 3 Mei 1980
: Wanita Pria
: Islam Islam
: Indonesia Indonesia
: III/b Pengatur Tingkat I, II/d
: CPNS PNS
: -
: Pegawai Daerah PNS Daerah Kabupaten Sumbawa Barat
: Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat Badan Kepegawaian Pendidikan
: 0 Tahun 0 Bulan, Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 0 Bulan, Masa Kerja
Seluruhnya 0 Tahun 0 Bulan
: PP Nomor 30 Tahun 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 2.560.600
Mulai 01-02-2019
: Rt.03, Rw.01 Dsn. Moteng A Ds. Moteng Kec. Brang Rea 01 Kel.
Kab. Sumbawa BaratRt.03/

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar .............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda................................................... Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Ket
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

Rifki Aminuddin, 03-01-1992 (27

1 14-10-2017 CPNS 2.048.480 -
S.Farm.,Apt Tahun)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).-

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang pinjaman yang telah saya terima yang seharusnya bukan punya saya.

Taliwang, 02 April 20196 Februari 2014

Mengetahui,
a.n. KepalaDirektur RSUD Asy-Syifa’awaian Pendidikan dan Pelatihan
Ka Sumbawa BaratBarat Yang Menerangkan,
Sekretaris,

dr. Carlof Dwi Fitriani, S.Farm.,Apt

NIP.19820124201001 581115 198103 1 018 NIP. 19800503 200604 1 011
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Status Diangkat Menurut:

Tidak Mendapat : Tanggal
Anak Belum a..Putusan
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma Meninggalnya/
No. Nama (ak) Tanggal Lahir /Pernah Nama Ayah Nama Ibu Diceraikannya
Pengadilan
Kuliah Pada Siswa b..Hukum Adopsi bagi
(at) Kawin Ayah/ Ibu
2. Ikatan Dinas Keturuna Tionghoa
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Aisyah Audra ak 18-8-18 Belum - - Rifki Aminuddin, Dwi Fitriani, - -
Sarahza Kawin S.Farm.,Apt S.Farm.,Apt

II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak Mendapat :
Anak Belum
Bersekolah/ 1. BeaSiswa/Dharma
No. Nama (ak) Tanggal Lahir /Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
Kuliah Pada Siswa
(at) Kawin
2. Ikatan Dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan Salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di sahkan

2. Hanya di isi jika dilahirkan dari Istri/Suami yang telah Meninggal Dunia Atau Diceraikan