PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGRAHO
Jl.Kinanggul Yudo no. 386 62115 Telp. (0353) 5215306
Email: pkmngraho@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 800/ /412.202.4/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. MULYONO

2. NIP : 19780516 200501 1 012
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk.I / IVb
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Ngraho

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ADISTY AYU PINASTI PUTRI, A.Md.Gz.
2. NIP : 19950504 201903 2 007
3. Golongan/ Ruang : II/c
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Bojonegoro
b. Nomor : 813/ 50 /412.301/2019
c. Tanggal : 22-05-2019
d. Tanggal mulai pengangkatan : 01-03-2019
Calon Pegawai Negeri Sipil
Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 27-05-2019.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 27 Mei 2019

Yang membuat pernyataan
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGRAHO

dr. MULYONO
Pembina Tk.I
NIP. 19780516 200501 1 012

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Disampaikan kepada :
1. Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kab. Bojonegoro
Cq. Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan ;
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Bojonegoro ;
3. Pejabat Pembuat Daftar Gaji ;
4. CPNS yang bersangkutan.