PIIJIilJIilN IIIJf,$ilIIA

II]lt{AH $AtrI IIWA DAMAfl h AIMM Cil}IMHUIOtt{O

PROPN.ISIIAWAITNGAH

$I[G,S BIIAKTI II{ANDATAHU$ADA SLAWI

2017

Halaman 1
 PERJANJIAN KERJA SAMA
(MEMORANDUM OF UNDERSTANDING )

RUMAH SAKIT JTWA DAERAH DT. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSIJAWA TENGAH

DENGAN

SEKOLAH TINGGIILMU KESEHATAN BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

TENTANG

PRAKTEK KERJA I.APANGAN MAHASISWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTIMANDAI-A HUSADA SLAW!
Dl RUMAH SAKIT JlwA DAERAH Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSIJAWA TENGAH

Nomor: 390/1t13335
170 /ST I KE S. BMD IKUXIII 2O 17

Pada hari ini Sabtu tanggal dua bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuhbelas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini ;

1. Dr. SRIWIDYAYATI, Sp.PK, M.Kes Jabatan Direktur Rumah Sakit Jiwa

Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Propinsi Jawa Tengah, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah
Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah
yang berkedudukan di Jl. Brigjen
Sudiarto N0.347 Semarang Telp. (024 )
6722564 Fax (024) 6722566,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. TRIAGUSTINA HADININGSIH, S.ST, M.Kes Jabatan Ketua Sekolah Tinggi llmu

Kesehatan Bhakti Mandala Husada
Slawi, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Sekolah Tinggi llmu
Kesehatan Bhakti Mandala Husada
Slawi yang berdudukan jl. Cut Nyak
Dien, Kalisapu Kec. Slawi Kab. Tegal.
( )
Telp. 0283 6197570, 6197571,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Halaman 2
Kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Praktek
Keprawatan Mahasiswa Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi di
Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah menurut
ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasaldi bawah ini :

BAB I

DASAR PERJANJIAN KERJASAi,IA

Pasal 1

Pihak Pertama dan Pihak Kedua mengadakan Perjanjian Kerjasama ini didasarkan pada
kebutuhan bersama dalam upaya pemenuhan kebutuhan dan pengembangan tenaga
kesehatan yang saling menguntungkan dalam penyelenggaraan pendidikan pengajaran,
penelitian dan pengabdian pada masyarakat, yang diharapkan dapat berdampak pada
peningkatan mutu pelayanan pada umumnya.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
Tujuan Perjanjian Kerjasama iniadalah :

1. Meningkatakan ketrampilan, kemampuan dan pengalaman Mahasiswa Sekolah Tinggi

llmu Kesehatan BhaktiMandala Husada Slawi.
2. Meningkatkan dan mengembangkan mutu Pelayanan Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Dr. Amino Gondohutomo PropinsiJawa Tengah.

RUANG LINGKUP
Pasal 3
1. Ruang Lingkup Perjanjian ini meliputibidang pendidikan, pengabdian masyarakatyang
berorientasi di lapangan khususnya Klinik Keperawatan Jiwa, sepanjang tidak
menyimpang dengan ketentuan dasar dan ketentuan bersama.
2. Memberi kesempatan kepada Mahasiswa Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti
Mandala Husada Slawi untuk melaksanakan Pengalaman Belajar Klinik Keperawatan
di lnstansi Rawat lnap, Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Rawat lntensip.

TEKNIK PELAKSANMN BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI MANDAI.A HUSADA STAI/VI
Pasal 4
1. Pelaksanaan Pengalaman Belajar Klinik Keperawatan Jiwa secara teknik diatur
bersama antara Pihak Kedua yang diwakili oleh Koordinator Praktek dan Pihak
Pertama yang diwakili oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah.
2. Penanggung jawab tersebut pada ayat 1 bertugas mengelola kerjasama ini dan
memberikan laporan perkembangan kepada atasan masing-masing atau kepada pihak
terkait.

Halaman 3
3, Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kerjasama yang menyangkut kegiatan
Pendidikan dan Latihan Mahasiswa Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala
Husada Slawi menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua.

TEM PAT BEI.AJAR PRAKTEK

Pasal 5
1. Pihak Pertama mengijinkan Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Propinsi Jawa Tengah sebagaitempat belajar/praktek bagi Mahasiswa Sekolah Tinggi
llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi,
2. Tempat belajar/praktek adalah di wilayah kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah.
3. Ketentuan tentang Ujian Praktek akan diatur lebih lanjut antara Pihak Pertama dengan
Pihak Kedua.

JADWAL BELAJAR PMKTEK

Pasal 6
Jadwal Belajar Praktek Mahasiswa Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada
Slawi diatur bersama oleh bidang Diklitbang Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah dengan Koordinator Praktek Sekolah Tinggi llmu
Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawi.

TEKNIK BIMBINGAN
Pasal 7
1. Beberapa tenaga Medis dan Para Medis Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah akan diangkat menjadi clinical
lnstructure/Pembimbing Klinik (Cl),
2. Penunjungan Clinical lnstructure (CI) diatur oleh kedua belah pihak.
3. Sistem bimbingan diatur bersama oleh kedua belah pihak.

TATA TERTIB
Pasal 8
L Mahasiswa Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Bhakti Mandala Husada Slawiwajib mentaati
tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr, Amino Gondohutomo Propinsi
Jawa Tengah yang berkaitan dengan kerjasama ini.
2. Pihak Kedua wajib menegurlmemberi sanksi kepada peserta proses belajar praktek
yang melanggar ketentuan yang telah disepakati bersama.
3. Pihak Pertama berhak mengembalikan mahasiswa yang sedang melaksanakan praktek
kerja lapangan kepada Pihak Kedua, apabila yang bersangkutan melanggar tata tertib
yang telah ditentukan.

Halaman 4
 EVALUASI
Pasal 9
1. Evaluasi meliputi pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
2. Penilaian ketrampilan oleh Clinical lnstructure (Cl) Pihak Pertama dengan
membubuhkan tanda tangan pada buku target ketrampilan mahasiswa.

BAB II
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 10

PIHAK PERTAMA:
a. Berhak mengajukan, mendapatkan biaya Pelaksanaan dan Evaluasi Praktek Klinik
Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutorno Propinsi Jawa
Tengah.
b. Berkewajiban memberikan bimbingan, pengawasan dan evaluasi tentang Praktek
Pengalaman Belajar Klinik Keperawatan Jiwa serta pemberian fasilitas sesuai dengan
kemampuan Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah
atas Pengalaman Belajar Klinik Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah.

PIHAK KEDUA:
a. Para Mahasiswa Praktek berhak mendapatkan bimbingan, pengawamn dan evaluasi
atas praktek Klinik Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr, Amino
Gondohutomo Propinsi Jawa Tengah.
b. Berkewajiban ikut mengendalikan pengawasan dan penilaian atas praktek di Rumah
Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo PropinsiJawa Tengah,
c. Membayar Klaim yang diajukan Pihak Pertama selambat-lambatnya 1 (satu) hari
sebelum praktek dimulai.
d. Pemberitahuan pengiriman mahasiswa yang akan melakukan Praktek harus dikirim oleh
PIHAK KEDUA minimal 1 (satu)bulan sebelum praktek.

ADMINISTRASI DAN KEUANGAN

Pasal 11
1. Segala sesuatu yang berhubungan dengan administrasi, surat menyurat, tata tertib dan
koordinasi mahasiswa menjaditanggung jawab PIHAK KEDUA,
2. Pihak Kedua membayar biaya retribusi kepada Pihak Pertama sesuai pola tarip yang
berlaku sebagai pendapat Rumah Sakit dan membayar transport pembimbing.

Halaman 5
 TATA CARA PEMBAYAMN
Pasal 12
Biaya Praktek Klinik Keperawatan Jiwa ini akan dibayarkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama melalui Bendahara penerima Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo
Semarang, sebelum praktek dimulai.

PENUTUP
Pasal 13
1. Piagam Kerjasama ini dibuat dan didasarkan pada itikad baik kedua belah pihak untuk
saling membantu dalam upaya melaksanakan fungsi kelembagaan masing-masing
dengan sebaik-baiknya. Segala ketidakserasian yang mungkin terjadi akan diselesaikan
secara musyawarah;
2. Perubahan terhadap isi Piagam Kerjasama ini dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak;
3, Piagam Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang
atas persertujuan kedua belah pihak;
4. Piagam Kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap asli bermeterai cukup, 1 (satu) dipegang
oleh PIHAK PERTAMA, 1 (satu) dipegang PIHAK KEDUA, keduanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama;
Piagam Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani bersama pada hari, tanggal, bulan
dan tahun tersebut di atas oleh kedua belah pihak;
Hal-hal yang belum tercantum dalam Piagam Kerjasama ini atau yang bersifat
meleng kapi akan d ibuat " Addendum" tersend iri.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

GONDOHUTOMO

06 10 97 007 198611 2 001