→ IAR Asesmen IGD STIKER IDENTITAS

TRIASE & PENGKAJIAN

INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Petunjuk Beri tanda (√) Pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : Pukul :
I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda - tanda vital GCS : E : ___ V : ___ M : ___ Pupil : ___ mm/ ___mm Reflek Cahaya : ___ /___
TD : _____ /_____ mmHg Nadi : ____ x/Menit reguler/Ireguler Suhu : ____ ◦C
Pernapasan : ____ x/Menit SpO2 : ____% Akral : ______
Status Alergi □ TIDAK □ YA, sebutkan :
Gangguan Prilaku □ Tidak Terganggu □ Ada Gangguan : □ Tidak Membahayakan
□ Membahayakan diri sendiri /orang lain
Bila ada lakukan pengkajian Restrain (RM/009/010)
Skala Nyeri
INTENSITAS NYERI " WRONG BAKER FACES PAIN SCALE " DAN " NUMERIC RATING SCALE " (NRS)
UNTUK ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA
1.

Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktifitas Sangat Mengganggu Tidak Tertahankan

2.
Tidak Ada Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Skala FLACC Untuk Anak < 6 Tahun
Pengkajian 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / Tidak ada ekpresi Terkadang meringis /Menarik diri Sering menggetarkan dagu dan
khusus mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal /relaksasi tidak tenang /tegang kaki di buat menendang /menarik diri

Aktifitas Tidur mudah bergerak Gerakan menggeliat,berguling kaku melengkungkan

punggung/kaku/menghentak

Menangis Tidak Menangis ( Bangun/ Tidur) Mengerang,Merengek-rengek Menangis terus -menerus,

terhisak,menjerit

Bersuara Bersuara Normal, Tenang Tenang bila di peluk,digendong atau di ajak sulit untuk menenangkan
bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = Nyaman 4-6 = Nyeri Sedang
1 - 3 = Kurang Nyaman 7 - 10 = Nyeri Berat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
□ SKALA 1 Resusitasi Segera
□ SKALA 2 Emergency / Gawat darurat 10 Menit
□ SKALA 3 Urgent / Darurat 30 Menit
□ SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
□ SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit
idak Tertahankan
II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( DI ISI OLEH PERAWAT)
1. Informasi didapat dari □ Auto - Anamnesa
□ Hetero - Anamnesa Nama : Hubungan :
2. Cara Masuk □ Jalan tanpa bantuan □ Kursi Roda □ Tempat tidur dorong
□ Jalan dengan bantuan
3. Asal Masuk □ Non Rujukan □ Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang
Berat Tinggi
Badan Badan

Kg
CM

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pengkajian Nyeri
1. Skala Nyeri : _____________
2. Frekuensi nyeri : □ jarang □ Hilang timbul □ terus menerus
3. Lama nyeri : _______________________
4. Menjalar : □ tidak □ Ya, Ke _____________________________
5. Kualitas Nyeri : □ Nyeri timbul □ Nyeri Tajam □ Panas / Terbakar
6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : ___________________________________________
7. Faktor- Faktor yang mengurangi/Menghilangkan Nyeri : ____________________________________
Pengkajian Fungsi : Aktifitas Sehari-hari □ Mandiri □ Dengan Bantuan
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh
●Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? □ Ya □ Tidak
●Apakah menggunakan alat bantu ? ( Alat bantu jalan, tongkat, dll.. ) □ Ya □ Tidak
●Apakah ada kesulitan berjalan ? □ Ya □ Tidak

Apabila salah satu jawaban adalah "Ya", maka lakukan intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini :
□ 1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
□ 2. Edukasi Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
□ 3. Pasang Sign clip Fall Risk pada gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)
Pengkajian Resiko Dekubitus
● Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? □ Ya □ Tidak
● Apakah ada inkontinensia uri atau alvi ? □ Ya □ Tidak
● Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus ? □ Ya □ Tidak
● Apakah Pasien diatas 65 Tahun ? □ Ya □ Tidak
Khusus Anak
● Apakah Extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan ? □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah "Ya", Maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus
Status Kehamilan
□ Tidak, Hamil
□ Hamil, Gravida : ________ Para : ____________ Abortus : _________ HPHT: ___________
III. Pengkajian Medis
Pemeriksaan Dokter, Pukul :
Subjective :

Objebtive :

Pemeriksaan Penunjang :
□ EKG :
□ Radiologi :

□ Laboratorium :

Assessment :
□ Diagnosa Kerja :
□ Diagnosa Banding :

Planning : Penatalaksanaan /Pengobatan/Rencana Tindakan/Konsultasi

IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI
MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
□ Penurunan Kesadaran
□ Kejang
□ Ketidak efektifan / Bersihan jalan nafas
□ Sesak
□ Nyeri
□ Gangguan Hemodinamik
□ Gangguan Integritas Kulit
□ Gangguan Keseimbangan Cairab Elektrolit
□ Peningkatan Suhu Tubuh
□ Lain - Lain :
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda Tangan

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ________
Tanda-Tanda Vital GCS : E ____ V: ____ M: ____ TD : _____ / _____ mmHg
Nadi : ____ x/Menit Reguler/Ireguler Suhu : __________ ◦C
Pernapasan : _______ x/Menit SpO2 : __________ %
□ Masuk rumah sakit, diruang : Petugas yang menerima :
□ Tindakan lanjutan di : □ Kamar Operasi □ Kamar Bersalin □ HD
□ Cath - Lab □ OPD Spesialis
□ Dirujuk ke Rumah Sakit :
□ Dipulangkan, Pukul : WIB □ Meninggal, Pukul : WIB
Transportasi pulang: □ Kendaraan Pribadi □ Ambulance □ Kendaraan Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : □ Makan / Minum obat teratur □ Jaga Kebersihan Luka
□ Diet : □ Lain -Lain :

Nama / Tanda Tangan Dokter : Nama / Tanda Tangan Perawat :

VII. FOLLOW UP
□ Tidak □ Ya, Tanggal : ____________ Nama / Tanda Tangan Perawat :
Hasil :
Catatan Medis Gawat Darurat
Accident Emergency Medical Record

1. Triage
Prioritas Triage / Triage Priority :
□1 □2 □3 □4
□ Trauma □ Non Trauma
Cara Pasien datang : □ Sendiri □ Diantar : ...........................................
By Him/Herself Come With
2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment
A. Data Subjectic / Subjective Data : □ Auto Anamnesa □ Allo Anamnesa

Riwayat Alergi / History of Allergy : □ Tidak ada □ Ada, ......................

No Yes

Riwayat Penyakit Dulu / Past Disease History :

B. Data Objective/ Objective Data :

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
General Condition Good Fair Bad

Nilai Nyeri / Pain Score : ( Tidak ada nyeri / No pain - Nyeri Sangat / Painfull)

□0 □1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □ 10
Tekanan Darah / : mmHg Nadi / : x/Mnt Suhu / : ◦C
Blood Pressure Pulse Temperature
Pernapasan / : x/Mnt Berat Badan / : Kg Saturasi O2 / : %
Respiration Weight Saturation

____________________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap Perawat Tanggal / Date :
Nurse's Signature & Full Name Jam / Time :
Tanggal / Date : Nama Dokter : Tanda tangan :
Jam / Time : Doctor Name Sign
3. Pemeriksaan Dokter / Doctor Assessment
A. Anamnesa / Anamnesis :

B. Data Objektive / Objective Data :

GCS : E ............. M ............ V .............

Jika tidak normal, Jelaskan Gambar Tubuh /

Normal
If not normal, please explain Human Figures
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremitas
Anus-genetalia
Anogenetal

C. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis :

.....................................................................................................

D. Diagnosa Banding / Differential Diagnosis :

.....................................................................................................

E. Tindakan - Pengobatan / Treatment - Therapy :

F. Tindak Lanjut : □ Pulang □ Rawat □Pulang Paksa □ Rujuk □ Meninggal

Discharge Inpatient Refused Treatment Referral Death
G. Kondisi pulang : Tanggal / Date :
Contition Of Discharge Jam / Time :
 TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT
LABEL PASIEN Tgl : Jam :
Nama Pasien : INFEKSIUS
ALERGI OBAT
Tgl. Lahir/Jenis Kel. : B.20 - 24
No. RM : 1. B. 15 - 18
Alamat : 2. J. 11
3. U. 04
( Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada ) 4. A. 15

CATATAN TERINTEGRASI (DIISI OLEH PERAWAT)

Tanggal & jam menghubungi RSDM ( Jika dirujuk) :
Dibawa ke RSDM Oleh : □ Keluarga □ Datang Sendiri □ Polisi □ Lain - Lain :
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya :
Kesadaran : □ Sadar Penuh □ Dengan Suara / Perintah □ Dengan rangsangan nyeri □ Tidak ada respon
GCS : E ____ M ____ V ____ Total GCS : _____________
Tanda Vital :
Tekanan Darah : __________ mmHg Nadi : _____x/mnt Pernapasan : ______x/mnt Suhu : ____ ◦C
Nyeri : □ tidak □ ya, Pencetus : ________________________________ Kualitas : ________________________
Lokasi : _______________________________________________ Durasi : ________________________________
□ 0 - < 1 bulan □ 1 Bulan - 3 Tahun □ COMFORT SCALE
( NIPS ) (FLACC PAIN SCALE )
□ 0 (Tidak Nyeri) □ 3 - 4 (Sedang) □ 0 ( Tidak Nyaman) □ 4 - 6 (Sedang) □ 9-18 (Nyeri terkontrol) □ 27-35 (Sedang)
□ 1 - 2 (Ringan) □ > 4 ( ( Berat ) □ 1 - 3 (Ringan) □ 7 - 10 (Berat) □ 19-26 (Ringan) □ > 35 (Berat)

□ LEBIH DARI 3 TAHUN ( Wong Baker's Combined Numeric Scale)

□ 0 (tidak nyeri)
□ 1 -3 ( Ringan )
□ 4 - 6 ( Sedang )
□ 7 - 10 ( Berat )
BB : _________ Kg TB : __________ Cm Status Gizi : □ Kurang □ □ Lebih
Resiko Jatuh : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Kerusakan pertukaran gas □ Pola nafas tidak efektif □ Nyeri
□ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas □ Resiko cidera □ Kelebihan / kurang volume cairan
□ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer / □ Gangguan mobilitas fisik □ Diare
□ Konstipasi □ Perubahan Nutrisi kurang / Lebih dari kebutuhan □ Resiko infeksi / Sepsis
□ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Gamgguan Integritas kulit / Jaringan □ Hipertermia / Hipotermia
□ Inkontinensia / Retensio urin □ Gangguan Komunikasi Verbal □ Kurang perawatan diri □ Konflik peran
□ Cemas □ Gangguan pola tidur □ Harga diri rendah □ Koping individu tidak efektif □ Tumbuh kembang
□ Menyusui Kurang Efektif □ Resiko Komplikasi Syok Anaflatik □ Pendarahan □ Resiko Jatuh
□ Diagnosa Kebidanan :
□ Lain - Lain :

Implementasi :

Perawat
( ________________________)
Tanda tangan & nama terang
 DIISI OLEH DOKTER (DIISI OLEH DOKTER)
Anamnesis : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis : _________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa :

Planning :

Tidakan :

Diteruskan Kepada Dokter / SMP :

Instruksi Kepada penderita / Keluarga :
Keadaan penderita saat pulang / pindah : □ Baik □ Sedang □ Buruk □Pendarahan □ Koma □ Meninggal
Perawatan lanjutan : □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ Rawat Itensif
Tanggal & Jam ( Waktu pulang / pindah ): Jam :
Dokter Jaga IGD

( ________________________ )
Tanda Tangan & Nama Terang
________________
 TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN RUJUK Ke RS LAIN

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

□ Dari Ruangan : □ Ke Rumah Sakit :

Staf Yang Kontak Tanggal dan pukul : Staf yang menerima kontak
Nama : Nama :

No. Telepon :
Ambulance berangkat pukul : Tiba di tempat tujuan pukul :
Alasan merujuk :
□ Klinikal ......................................................
□ Non Klinikal : □ Tidak ada di tempat di ICU □ Ruangan rawat inap penuh
□ Permintaan pasien atau keluarga □ Lain - Lain ............................................
Diagnosa medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan Klinis :
1. Alergi : □ Tidak □ Ya, ...........................................................................................................
2. Pengobatan : 1. ..................................................... 5. .....................................................
2. ..................................................... 6. .....................................................
3. ..................................................... 7. .....................................................
4. ..................................................... 8. .....................................................
3. Riwayat Penyakit : □ Tidak Ada □Ada, □ Stroke □ Diabetes □ Jantung □ Lain-lain :
4. Intake Oral terakhir : Kapan .......................................................................
5. Tindakan yang telah dilakukan : □ Tidak ada
□ Ada .....................................................................
...............................................................................
...............................................................................
Kondisi pasien Saat Ini :
1. Kesadaran : GCS : E: ____ V: ____ M: ____ Pupil : ____mm/ __ Reflek Cahaya : ____/____
TD : ___/___mmHg Nadi : ___x/mnt Suhu : ___ ◦C Pernapasan : ____x/mnt SpO2: ___%
2. Pasien memakai peralatan medis : □ Tidak □ Ya, □ Infus □ ETT □ Oksigen □ CVC □ NGT
□ Catheter □ Bidal □ Pump □ Lain-Lain :
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian klinis selama dlakukan transfer : □ Tidak Ada □ Ada, ..................................................................

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

NOMOR : R.M PASIEN AMBULANCE Tanggal : _________________________
STATUS KEDARURATAN Jam : _________________________
□ Merah Kejadian : _________________________
□ Kuning Petugas Ambulance : Panggilan : _________________________
□ Hijau Sopir / Pos : _____________ / ___________ Berangkat : _________________________
□ Hitam Tim Medis : 1. ________________________ Tiba di TKP : _________________________
2. ________________________ Tiba di RS : _________________________
JENIS KASUS : _________________________
□ Trauma Jemput di : _______________________________Kecamatan
□ Non Trauma Rujuk Ke : _______________________________

DATA PASIEN (NO REGISTER : _______________________________________No. Trans :

Nama Pasien : _____________________________________________ (L/Umur : _______________ thn/bln/thn
Alamat : ______________________________________________________________________
Anamnesa : ______________________________________________________________________
RPD : ______________________________________________________________________
Alergi Obat : ______________________________________________________________________
STATUS UMUM
Jam GCS Tensi Nadi RR SpO2 Temp Jam HAL-HAL PENTING / Jam
Obs Pupil/Rx (BP) Car/Rad (x/m) (%) (◦C) Tind TINDAKAN Tx

STATUS LOKAL : PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kepala : ________________________
Leher : Cedera/Tidak ________________________
Thorax : ________________________
Abdomen : ________________________
Punggung : ________________________
Panggul : ________________________
Anggota Gerak Atas :
Anggota Gerak Bawah :
TT PETUGAS/TIM MEDIS
DIAGNOSA :
 : _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________
: _________________________

: _______________ thn/bln/thn
_______________
_______________
_______________
_______________

THERAPI
Obat/Cairan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________

TT PETUGAS/TIM MEDIS