NOTA KERJASAMA

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

SD NEGERI 015 SUNGAI RUKAM

Nomor : 20/SDN-015/2018/420

DENGAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) SUNGAI RUKAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YENIDAR, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala SD Negeri 015 Sungai Rukam
Unit Kerja : SD Negeri 015 Sungai Rukam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SD Negeri 015 Sungai Rukam Kec. Enok selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : MARZUKI, Amd.Keb

Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Rukam
Unit Kerja : Puskesmas Sungai Rukam
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sungai Rukam Kec. Enok
Kabupaten Indragiri Hilir, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
2. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
4. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
6. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
2. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
3. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
 4. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
5. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat
dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua
belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani

Bertempat di : Sungai Rukam
Pada Tanggal : 20 Juli 2018

Kepala Puskesmas Kepala SD Negeri 015 Sungai Rukam,

Sungai Rukam Kec. Enok

MARZUKI, Amd.Keb YENIDAR, S.Pd.SD

NIP. NIP. 19631231 198504 2 016
 NOTA KERJASAMA
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU)

SD NEGERI 015 SUNGAI RUKAM

Nomor : 20/SDN-015/2018/420

DENGAN

CV. INDAH RUMAH BUSANA

Pada hari ini Senin tanggal Lima Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YENIDAR, S.Pd.SD

NIP : 1963121 198504 2 016
` Jabatan : Kepala SD Negeri 015 Sungai Rukam

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : NURUL KHIKMAH

Jabatan : Pemilik CV. Indah Rumah Busana

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

SD Negeri 015 Sungai Rukam merupakan sekolah yang mewujudkan tujuan pendidikan Dasar yang
telah ditentukan sangat membutuhkan dukungan dari CV. Indah Rumah Busana untuk membuat
Seragam Olahraga sekolah dan membantu atribut perlengkapan siswa.

CV. Indah Rumah Busana merupakan badan usaha perorangan yang berada di wilayah Kabupaten
Indragiri Hilir yang bergerak di sektor konveksi, maka dari itu sudah tepat sekali SD Negeri 015
Sungai Rukam memilih CV. Indah Rumah Busana sebagai mitra berupa kerja sama
dalam menyediakan Seragam Olahraga dan atribut peserta didik SD 015 Sungai Rukam.

Ruang lingkup kerja sama yang akan dilaksanakan antara pihak pertama dan pihak kedua adalah
kedua pihak sepakat bekerja sama dalam penyediaan pakaian Seragam Olahraga di SD SD Negeri
015 Sungai Rukam.

Kedua pihak bermufakat untuk mengadakan kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Kewajiban Pihak 1

Pihak Pertama berkewajiban memesan Seragam Olahraga untuk siswa SD Negeri 015 Sungai
Rukam Kec. Enok

Pasal 2
Kewajiban Pihak Kedua

Pihak kedua bersedia mendukung proses kegiatan pembelajaran pedidikan dengan menyediakan
Seragam Olahraga sekolah untuk peserta didik SD Negeri Sungai Rukam Kec. Enok

PASAL 3
Lin-lain

Ayat 1 :
Nota kesepakatan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun setelah ditandatangani dan dapat diperpanjang
atas kesepakatan kedua Pihak.
 Ayat 2 :
Hal-hal yang belum diatur dalam nota kesepakatan ini ditentukan kemudian oleh kedua
pihak sebagai pasal perubahan dan tambahan.

Ayat 3 :
Segala perbedaan pendapat yang terjadi dalam rangka kerjasama ini akan diadakan perbaikan
dikemudian hari secara musyawarah dan mufakat

Ayat 5 :
Nota kesepakatan ini ditandatangani di atas kertas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan masing-
masing pihak memahami dan mengetahui isi dan maksud dari nota kesepakatan ini.

Dibuat dan ditandatangani

Bertempat di : Sungai Rukam
Pada Tanggal : 22 April 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV. Indah Rumah Busana, Kepala SD Negeri 015 Sungai Rukam,

NURUL KHIKMAH