CHECK LIST URAIAN TUGAS CLEANING SERVIS DI RUANG ICU RS.

MEDIKA STANNIA
Hari/Tanggal :
Nama Petugas :
Shif :
Dikerjakan Keterangan Dikerjakan Keterangan
No Lokasi No Lokasi
Ya Tidak Kotor Sedang Bersih Ya Tidak Kotor Sedang Bersih
1 R. Tunggu Pasien 11 R. Perawatan Pasien
Kaca Nurse Station
Lantai Kursi
Toilet Komputer
Kursi Telepon
Televisi Lantai
Kipas angin Toilet
2 R. Karu dan Administrasi Bed pasien
Meja Kaca
Lantai Meja pasien
Kaca Tabung O2
Pintu 12 R. Isolasi
3 Selasar ICU-HD Kaca
Kaca Pintu
Pintu masuk Pasien Bed pasien
pintu masuk petugas Lantai
Lantai 13 R. PICU-NICU
4 R. Transfer Pasien Bed pasien
Pintu masuk Lantai
Gantungan jas Kaca
Rak sandal pasien
Lantai
5 R. Ganti Perawat Sungailiat,
Loker Petugas CS Petugas Ruangan
Cermin
Lantai
Ventilasi
6 Selasar ICU Dalam
Lantai (ttd dan nama jelas) (ttd dan nama jelas)
Pintu-pintu ruangan
7 R. Linen
Tempat linen kotor
Alat-alat CS
Lantai
8 R. Sterilisasi ICU KET:
Bak cuci X : Bila belum dikerjakan
Lantai √ : Bila sudah dikerjakan
Dinding
9 R. Pantry
Meja makan
Dispenser
Lantai
Pintu
10 R. Dokter
Kaca
Pintu
Wastafel
Toilet
Meja
Kursi
Lantai
14 R. Perawat
Kaca
Pintu
Dispenser
Toilet
Lantai
Lemari Plastik
Kulkas
ETT NO 7