AS Beauty clinik

INFORMED CONCENT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Klien AS Beauty Clinik

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa klien telah mendapatkan penjelasan mengenai tindakan

…………………………………………………………………………….

Yang akan dilakukan terhadap klien yang mungkin akan terjadi efek samping dari tindkan tersebut,serta
dokter akan berusaha untukmeminimalisisr kemungkinan efek samping yang terjadi saat dan setelah
tindakan.Dengan informed concent ini klien memberikan kewenangan kepada dokter yang bersertifikat
MEDICAL COSMETOLOGY COURSE untuk melaksanakan tindakan demi kepentingan

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun maupun dari
siapapun dengan penuh tanggung jawab

Serang, 20

YANG MENYATAKAN

Klien Dokter yang melakukan tindakan

(…………………………………….)

dr Lenny Suryani