SOP PELAYANAN KESEHATAN DI

FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
KLINIK AMAL SEHAT Dr Lenny Suryani

1. Pengertian Dokumen yang dimaksud dalam prosedur ini adalah semua dokumen yang
terkait dengan sistem manajemen mutu yang digunakan sebagai acuan
dalam kegiatan pengendalian mutu.
1. Pengendalian Dokumen
Adalah kegiatan pengelolaan dan pengendalian dokumen-dokumen
sistem manajemen mutu yang mencakup pembuatan, distribusi,
penggunaan, perubahan dengan mengikuti ketentuan/metode yang diatur
dalam prosedur ini.
2. Dokumen Dikendalikan
Dokumen dengan status DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen acuan
kerja tersebut di-up-date/diperbarui secara berkala sesuai perubahan-
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
3. Dokumen Tidak Dikendalikan
Dokumen dengan status TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen
tersebut sejak diterbitkan tidak di-up-date/diperbarui dan karenanya
tidak diperuntukan sebagai acuan kerja.
4. Dokumen Tidak Berlaku
Dokumen dengan status KADALUARSA artinya adalah bahwa dokumen
tersebut sudah tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai
arsip.
5. Pedoman Mutu
Manual Mutu adalah dokumen sistem manajemen mutu yang memuat
ketentuan-ketentuan / persyaratan-persyaratan / kebijakan-kebijakan
yang digunakan sebagai acuan umum dalam menjalankan semua kegiatan
operasional organisasi.
6. Prosedur Kerja
Prosedur Kerja adalah dokumen sistem manajemen mutu yang
mengatur/mengkoordinasikan kegiatan/proses secara lintas fungsi agar
dicapai sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
 7. Program Pendukung
Program pendukung termasuk dokumen sistem mutu dalam bentuk
jadwal kegiatan yang memuat rencana aktivitas untuk mendukung
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
2. Tujuan Prosedur Pengendalian Dokumen ini dibuat untuk memastikan semua
dokumen yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu dapat dikelola dan
dikendalikan secara efektif sehingga memenuhi persyaratan standard
Akreditasi

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : Tentang Pengendalian Dokumen dan

Rekaman
4. Referensi
5. Prosedur /langkah - 1. MENETAPKAN JENIS DOKUMEN DAN REKAMAN
langkah Kepala Puskesmas / MR / Pemegang Program / Koordinator Unit /
Menetapkan jenis dokumen dan rekaman terkendali, meliputi : Manual
Mutu, Prosedur Kerja / SOP dan Formulir

2. MEMBUAT DOKUMEN DAN REKAMAN

MR / Wakil Manajemen menetapkan sistematika pembuatan dokumen
sebagai berikut :
Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja terdiri dari : Pengertian, Tujuan,
Kebijakan, Prosedur, Diagram Alir (jika diperlukan), Unit Terkait,
Referensi, Dokumen terkait, Catatan revisi/ Perubahan

3. MENGESAHAN ISI DOKUMEN & REKAMAN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan
pengesahan dari Kepala Puskesmas

4. MEMBERIKAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen yang berisi : Judul dokumen, Nomor kode
dokumen, Terbitan ( dua digit ), Revisi ( dua digit ), Tanggal mulai
berlaku, Halaman, Penanggungjawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )

5. MEMBERI PENOMORAN DOKUMEN

Setelah disahkan, sekretariat ISO memberi nomor dokumen yang terdiri
dari 4 bagian:
a. Penomoran Manual mutu, prosedur kerja dan instruksi kerja
Bagian I menunjukkan jenis dokumen
MM untuk manual mutu
PK untuk prosedur kerja
FORM untuk Formulir yang digunakan
 Bagian II
menunjukkan unit yang membuat dokumen menunjukkan nomor
urut penerbitan dokumen, dengan 3 digit menunjukkan tahun
penerbitan dengan 2 digit
Contoh penomoran dokumen: PK/ BPG/001/ 15
Artinya :
PK: Jenis dokumen Prosedur Kerja
BPG: BP Gigi
001 nomor urut dokumen
15 tahun 2015
b. Penomoran formulir
Contoh : FORM /BPG/ 001/ 15
Form menunjukkan jenis dokumen dan rekaman Artinya : Jenis
dokumen Formulir
BPG : BP Gigi
001 nomor urut dokumen
15 tahun 2015

6. MENERBITKAN DAN MENDISTRIBUSI DOKUMEN DAN REKAMAN

a. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan
dan pengesahan dari Kepala Puskesmas
b. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh Sekretariat ISO dan
MR kepada semua pihak yang berkepentingan dengan mengisi
Formulir Bukti Penerimaan Dokumen.
c. Sekretariat bertanggung jawab menyimpan dokumen sah
memelihara Daftar Induk Prosedur Kerja, Instruksi Kerja dan Formulir
yang ada pada Bagian,Sub Bag, Bidang atau Seksi
d. Untuk menunjukkan Salinan dokumen tersebut terkendali diberi cap
“TERKENDALI” dengan persetujuan MR.

7. MEREVISI DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
a. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi kepada Kepala
Puskesmas
b. Permintaan revisi disetujui pejabat yang berwenang
c. Revisi dicatat dalam rekaman historis perubahan pada tiap dokumen

8. MENERBITKAN ULANG DOKUMEN DAN REKAMAN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
a. Terjadi perubahan sistem mutu
 b. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
c. Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
d. Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik

9. MELAKUKAN PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN DAN REKAMAN

a. MR menarik salinan dokumen dan rekaman yang sudah tidak berlaku
dari peredaran dengan menggunakan formulir bukti penarikan
dokumen
b. Salinan dokumen dan rekaman yang sudah ditarik, dimusnahkan
dengan cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara
pemusnahan dokumen
c. Dokumen dan rekaman asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi
cap ‘ TAK TERKENDALI’ , dan disimpan MR sebagai arsip
d. Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR.

10. MELAKUKAN PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

11. MELAKUKAN PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

Koordinator Unit/Pemegang program mengidentifikasi dan

mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan formulir daftar
dokumen eksternal. Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak
digunakan, MR menarik dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam
formulir daftar dokumen eksternal
6. Bagan Alir Membuat
Menetapkan
Jenis Dokumen Dokumen

Memberikan Mengesahkan
Identitas isi dokumen

Memberikan Menerbitkan &

Penomoran Mendistribusi

Menerbitkan Merevisi
Ulang Dokumen

Melakukan Melakukan
Penarikan & Peninjauan
Pemusnahan Ulang

Melakukan
Pengendalian
Dokumen
eksternal

7. Hal-hal yang perlu Catatan Revisi perubahan, Bukti Penerimaan dokumen, Usulan revisi, Bukti
diperhatikan penarikan dokumen, Berita acara pemusnahan dokumen
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait Formulir Bukti Penerimaan dokumen
Formulir Daftar Induk Dokumen
Formulir Daftar Induk Formulir
Formulir Usulan Revisi
Formulir Bukti Penarikan Dokumen
Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Formulir Daftar induk dokumen eksternal
10.Rekaman historis no Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai di berlakukan
perubahan