PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALANTAKA
Jl.Raya Ciruas – Petir KM 05 Walantaka 42183 Telp.
(0254) 280767
Email : pkmwalantaka@gmail.com

FORM SURVEI PELANGGAN

Yth.Bpk/ Ibu/ Saudara Penerima Pelayanan Puskesmas.

Kami sedang melakukan Survey Kepuasan Masyarakat terhadap pelayanan
yang diberikan oleh petugas di puskesmas.
Hasil survey ini diharapkan dapat mencerminkan gambaran kualitas pelayanan,
dan sebagai upaya untuk memperbaiki dan meningkatkan mutu pelayanan di UPT
Puskesmas Walantaka Untuk itu, diharapkan bantuan Bapak/ Ibu /Sdr/i.
Atas kerjasama Bpk/ Ibu/ Sdr/i diucapkan terimakasih.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
JenisKelamin : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Jam : …………………………………………………………………….

2. PENDAPAT RESPONDEN
Lingkari huruf sesuai pendapat Bpk/ Ibu/ Sdr.
1. Apakah anda puas dengan sikap petugas pendaftaran dalam melayani anda?
a. Puas
b. Tidak puas
2. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayan di BP umum?
a. Puas
b. Tidak puas
3. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di Poli GIGI?
a. Puas
b. Tidak puas
4. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di poli KIA?
a. Puas
b. Tidak puas
5. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di poli MTBS?
a. Puas
b. Tidak puas
6. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di poli PARU dan KUSTA?
a. Puas
b. Tidak puas
7. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di Klinik Lansia ?
 a. Puas
b. Tidak puas
8. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di UGD ?
c. Puas
d. Tidak puas
9. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di laboratorium?
a. Puas
b. Tidak puas
10. Apakah anda puas dengan sikap petugas pelayanan di ruang obat?
a. Puas
b. Tidak puas
11. Apakah anda puas dengan informasi alur pelayanan puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas
12. Apakah anda puas dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas ?
a. Puas
b. Tidak puas
13. Apakah anda puas dengan informasi yang disampaikan oleh petugas ?
a. Puas
b. Tidak puas
14. Apakah anda puas dengan keamanan dan kenyamana di puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas
15. Apakah anda puas dengan kebersihan dan kerapihan di puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas
16. Apakah anda puas dengan tarif yang diberlakukan di puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas
17. Apakah anda puas dengan ketepatan dan kecepatan pelayanan di puskesmas ?
a. Puas
b. Tidak puas

SARAN :