RE-SERTIFIKASI APOTEKER
APOTIK, KLINIK
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
RUMAH SAKIT
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
DISTRIBUSI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
INDUSTRI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir
Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 94 2 2 98
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang
Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 377 2 2 381
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang
Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 109 2 2 113
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang
Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 675 2 2 679
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang
untuk pemohon MOHON DIBUANG YG TIDAK PERLU. MISAL:
TS PRAKTIK DI APOTEK, MAKA BARIS KE 9 SAMPAI KEBAWAH DIHAPUS SAJA
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM
19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM
19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM
19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990
ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM
19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)
OTOMATIS
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Nur Aliyah, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Kendal, 03 Desember 1986
3. No.KTA IAI : 03121986040754
4. No.KTP : 3324094312860001
5. Alamat lengkap :
Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 08122988306
7. Alamat email : lialiu_maniz@yahoo.com
8. Tempat praktek : Apotik Ketapang
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal
Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 6.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
3/17/2015
30 November 2017
03121986040754
JUMLAH
159.0
159.0
Atasan
Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
3/17/2015
30 November 2017
03121986040754
6.0 167.0
x -
Atasan
Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
ISI Tahunnya
: 2013, 2014...
3/17/2015
30 November 2017
03121986040754
6.0 167.0
x -
Atasan
Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
3/17/2015
30 November 2017
6.0 167.0
x -
Atasan
Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang
1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0
2 Februari C x x x x x x
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik
Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam
3/17/2015
30 November 2017
03121986040754
6.0 167.0
x -
Atasan
: :
No. Sertf Kompetensi 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit 3/17/2015
:
No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit 30 November 2017
:
Nama Apoteker Nur Aliyah, S.Farm., Apt
:
Tempat Praktik Apotik Ketapang
JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK
1 2013 159
2 2014 167
3 2015 167
4 2016 167
5 2017 167
Mengetahui,
Verifikator Atasan
6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi Yayasn Pharmasi Semarang
B. Dokumen Pendukung
ii. - 0 ........
iii. ........
Bagian Radiofarmasi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
Bagian Produksi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4) Ada 10 SKP
Pembuatan Obat
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD EDISI 237 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 2 PP IAI
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 2
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NAMA : Nur Aliyah, S.Farm., Apt
ALAMAT : Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal
TEMPAT/TGL LAHIR : Kendal, 03 Desember 1986
TEMPAT PRAKTIK : Apotik Ketapang
NO. TELPON : 08122988306
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD NO. 245 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan
10
11
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 2
Penerbit
Sertifikat
PP IAI
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6
1 Kinerja Profesional
2 Kinerja Pembelajaran
3 Kinerja Pengabdian