Anda di halaman 1dari 47

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Nur Aliyah, S.Farm., Apt


No. Anggota : 03121986040754
FORM REKAP PENGAJUAN RESERTIFIKASI OTOMATIS terisi, hanya cek jml p
SHEET INI TID

APOTIK, KLINIK
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

Kendal, 03 Desember Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16


Nur Aliyah, S.Farm., Apt
1986 Kendal

RUMAH SAKIT
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

Kendal, 03 Desember Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16


Nur Aliyah, S.Farm., Apt
1986 Kendal

DISTRIBUSI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

Kendal, 03 Desember Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16


Nur Aliyah, S.Farm., Apt
1986 Kendal

INDUSTRI
Tempat-Tanggal
Nama Pemohon Alamat
Lahir

Kendal, 03 Desember Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16


Nur Aliyah, S.Farm., Apt
1986 Kendal
OTOMATIS terisi, hanya cek jml perolehan SKP sudah benar atau belum untuk pemohon M
TS PRAKTIK DI APOT
SHEET INI TIDAK PERLU DICETAK

Tgl Ijazah perolehan SKP


No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran pengabdian Total

Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 94 2 2 98
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang

Tgl Ijazah perolehan SKP


No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran pengabdian Total

Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 377 2 2 381
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang

Tgl Ijazah perolehan SKP


No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran pengabdian Total

Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 109 2 2 113
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang

Tgl Ijazah perolehan SKP


No Ijazah Apoteker Asal PT
Apoteker Pekerjaan Pembelajaran pengabdian Total

Sekolah Tinggi
YP- Ilmu Farmasi
3/17/2015 675 2 2 679
06/1044/1086.IJ/3417 Yayasn Pharmasi
Semarang
untuk pemohon MOHON DIBUANG YG TIDAK PERLU. MISAL:
TS PRAKTIK DI APOTEK, MAKA BARIS KE 9 SAMPAI KEBAWAH DIHAPUS SAJA

ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM

19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990

ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM

19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990

ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM

19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990

ED
Tgl Serkom N0 STRA ED STRA NO HP PC
SERKOM

19861203/STRA-
3/17/2015 3/17/2020 STIFAR- 12/3/2020 08122988306 KOTA SEMARANG
YPS/2015/23990
LAMPIRAN DAFTAR TILIK KELENGKAPAN DOKUMEN (LDTKD)

Nama Pemohon : Nur Aliyah, S.Farm., Apt


Nomor Anggota IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

No Kelengkapan Dokumen Ada (+) Tidak (-)

1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi


2 KTP yang masih berlaku
3 KTA yang masih berlaku
4 STRA yang masih berlaku
5 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
6 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
8 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
9 Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir
10 Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir
11 Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir
12 Rekapitulasi Perolehan SKP
13 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
14 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
KETUA PENGURUS CABANG Dinyatakan lengkap oleh,
KOTA SEMARANG Tim Verifikasi Cabang
Pada Tanggal : ..............................

Arif Wicaksono,S,Farm.,Apt. Atika Santoso, S.Farm., Apt

Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi

Nur Aliyah, S.Farm., Apt

Dibuat rangkap 2 : 1 untuk Cabang; 1 untuk Pemohon.


OTOMATIS

OTOMATIS
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah
Melalui PC IAI Kota Semarang
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Nur Aliyah, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Kendal, 03 Desember 1986
3. No.KTA IAI : 03121986040754
4. No.KTP : 3324094312860001
5. Alamat lengkap :
Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal
(sesuai KTP) :
6. No.Handphone : 08122988306
7. Alamat email : lialiu_maniz@yahoo.com
8. Tempat praktek : Apotik Ketapang
Alamat Jadwal
Ada, lampirkan
Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal

9. No. STRA : 19861203/STRA-STIFAR-YPS/2015/23990 Berlaku s.d : 12/3/2020


10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Berlaku s.d : 3/17/2020
11. No. Ijazah Apoteker : YP-06/1044/1086.IJ/3417 Tgl. Ijazah Apt. : 3/17/2015
12. No. Rekomendasi IAI : 01/XII/2018-PCSMG Tertanggal : 12/12/2018
13. PC-IAI asal : KOTA SEMARANG
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Semarang, November 2017
KETUA PENGURUS CABANG KOTA SEMARANG Pemohon,
ttd

Arif Wicaksono,S,Farm.,Apt. Nur Aliyah, S.Farm., Apt


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2013

No. Sertf Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit : 3/17/2015

No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 30 November 2017

Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Januari x 7.0 7.0 7.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 6.0 6.0 6.0

2 Februari C x x x x x x x

3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


DIRAN PRAKTIK APOTEKER

3/17/2015

30 November 2017

03121986040754

JUMLAH

159.0

159.0

Atasan

Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2014

No. Sertf Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit : 3/17/2015

No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 30 November 2017

Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0

2 Februari C x x x x x x

3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.


ADIRAN PRAKTIK APOTEKER

3/17/2015

30 November 2017

03121986040754

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


JUMLAH
31

6.0 167.0

x -

Total Jam Praktik 167.0

Atasan

Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2015

No. Sertf Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit : 3/17/2015

No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 30 November 2017

Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0

2 Februari C x x x x x x

3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.


ADIRAN PRAKTIK APOTEKER

ISI Tahunnya
: 2013, 2014...
3/17/2015

30 November 2017

03121986040754

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


JUMLAH
31

6.0 167.0

x -

Total Jam Praktik 167.0

Atasan

Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2016

No. Sertf Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit : 3/17/2015

No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 30 November 2017

Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0

2 Februari C x x x x x x

3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.


ADIRAN PRAKTIK APOTEKER

3/17/2015

30 November 2017

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


JUMLAH
31

6.0 167.0

x -

Total Jam Praktik 167.0

Atasan

Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2017

No. Sertf Kompetensi : 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit : 3/17/2015

No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit : 30 November 2017

Nama Apoteker : Nur Aliyah, S.Farm., Apt No. KTA IAI : 03121986040754
Tempat Praktik : Apotik Ketapang

TANGGAL DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Januari x 7.0 7.0 7.0 7.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 7.0 6.0 6.0 x 7.0 7.0 7.0 x 7.0 6.0 x 7.0 6.0 6.0

2 Februari C x x x x x x

3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Total Jam Praktik

Keterangan : Mengetahui,
1 Libur : x Verifikator Atasan
2 Lama Jam Praktik : 7 Jam

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.


ADIRAN PRAKTIK APOTEKER

3/17/2015

30 November 2017

03121986040754

DAN LAMA KEHADIRAN PRAKTIK (Jam)


JUMLAH
31

6.0 167.0

x -

Total Jam Praktik 167.0

Atasan

Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


REKAPITULASI KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER
TAHUN : 2013 S.D 2017

: :
No. Sertf Kompetensi 14.1159/PP.IAI/III/2015 Tgl. Terbit 3/17/2015
:
No. SIPA/SIKA : 449.1/6137/SIPA/XI/2017 Tgl. Terbit 30 November 2017

:
Nama Apoteker Nur Aliyah, S.Farm., Apt
:
Tempat Praktik Apotik Ketapang

No. KTA IAI : 03121986040754

JUMLAH JAM
No. TAHUN
PRAKTEK

1 2013 159
2 2014 167
3 2015 167
4 2016 167
5 2017 167

TOTAL 2013 S/D 2017 827

Mengetahui,
Verifikator Atasan

Atika Santoso, S.Farm., Apt Dr. Tri Wiyati, M.Sc., Sp.A


Lampiran 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang ( untuk keperluan Perpanjangan )

1 Nomor Sertifikat 14.1159/PP.IAI/III/2015

2 Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Nur Aliyah, S.Farm., Apt

3 Tempat dan tanggal lahir Kendal, 03 Desember 1986

4 Alamat tinggal sekarang (lengkap) Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal

5 Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker YP-06/1044/1086.IJ/3417 3/17/2015

6 Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi Yayasn Pharmasi Semarang

B. Dokumen Pendukung

1 Nomor STRA, tanggal berakhir 19861203/STRA-STIFAR-YPS/2015/23990 12/3/2020

2 No. Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 01/XII/2018-PCSMG 12/12/2018

3 Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 449.1/6137/SIPA/XI/2017 30 November 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker ( 5 tahun terakhir )

1 Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal


I
Lainnya :

Utama : Apoteker Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal


II
Lainnya :

Utama : Apoteker Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal


III
Lainnya :

Utama : Apoteker Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal


IV
Lainnya :

Utama : Apoteker Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal


V
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1 Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)

(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1


(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2 Alamat Tinggal Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal


Perkiraan
jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke
tempat
praktik

3 i. Jl. Raya timur no.179 Ketapang Kendal 449.1/6137/SIPA/XI/2017 ........

ii. - 0 ........

iii. ........

Jam Buka - Jam Tutup Keterang


Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam)
Operasional Fasilitas an

Senin 07.00 -15.15 7


Selasa 07.00 -15.15 7
Rabu 07.00 -15.15 7
4
Kamis 07.00 -15.15 7
Jum’at 07.00 -11.30 4.5
Sabtu Libur -
Minggu Libur -
TOTAL : 32.5
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Kehadiran

 Daftar Hadir Ada 50 SKP


 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
Melakukan perencanaan perbekalan
2)
farmasi
Ada 5 SKP

Melakukan penyimpanan perbekalan


3)
farmasi yang baik dan benar
Ada 5 SKP

Melakukan pelayanan swamedikasi


4)
dan atau pelayanan resep
Ada 5 SKP

Menjadi Pendamping Minum Obat dan


5) atau Home Pharmacy Care Ada 2 SKP

Memberi edukasi ke kelompok pasien


6)
(minimal 10 orang)
Ada 3 SKP

7) Melakukan pemantauan terapi obat Ada 5 SKP

Melakukan Monitoring Efek Samping


8)
Obat (MESO)
Ada 2 SKP

9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Ada 2 SKP

Membuat dan menyediakan


10) brosur/leaflet/banner untuk informasi Ada 5 SKP
aktif

Mematuhi peraturan organisasi yang


11)
berkaitan dengan praktik kefarmasian
Ada 10 SKP

JUMLAH SKP-PRAKTIK 94 SKP


E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit

Bagian Radiofarmasi

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Tidak - 0

2) Monitoring dan melaporkan ESO Tidak - 0

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


3) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka SPECT

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


4) Penanganan dan Penjaminan Mutu Tidak - 0
Radiofarmaka PET
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Penanganan dan Penjaminan Mutu
5) Tidak - 0
Radiofarmaka Terapi

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


6) Tidak - 0
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak - 0

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


8) Tidak - 0
Peyimpanan dan pengadaan obat
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
9) Tidak - 0
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Rumah Sakit Bagian


Radiofarmasi 0 0

Bagian Central Sterile Supply Department

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
2) proses sterilisasi alat/bahan untuk perawatan Ada 10 SKP
pasien

Melakukan dan atau bertanggung jawab


3) dalam pemilihan peralatan dan bahan yang Ada 5 SKP
aman, efektif dan bermutu
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
pendokumentasian setiap aktivitas
4) pembersihan, desinfeksi, maupun sterilisasi Ada 10 SKP
sebagai bagian dari program upaya
pengendalian mutu

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


5) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Central Sterile
Supply Department 85 SKP
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
perencanaan kegiatan dalam rangka
2) Ada 5 SKP
penyiapan produksi sediaan steril dan non
steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
3) Kegiatan review permintaan resep sediaan Ada 10 SKP
steril dan non steril

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


4) Kegiatan preparasi sediaan sediaan steril dan Ada 10 SKP
non steril

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


5) Kegiatan memeriksa hasil produksi sediaan Ada 5 SKP
steril dan non steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik
6) Ada 10 SKP
kanker dan obat suntik non kanker dan jumlah
produksi sediaan non steril)

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


7) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan


Produksi Farmasi
100 SKP

Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


2) perencanaan Perbekalan Farmasi secara Ada 10 SKP
lengkap dan tepat

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


Analisa harga, jenis dan jumlah sediaan pada
3) Ada 5 SKP
usulan pembelian dalam rangka Pengadaan
Perbekalan Farmasi

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


4) Analisa permintaan perbekalan farmasi dalam Ada 5 SKP
rangka Pendistribusian Perbekalan Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
monitoring pengelompokkan perbekalan
5) farmasi dalam rangka Penyimpanan sesuai Ada 10 SKP
persyaratan penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi
6) Ada 5 SKP
dalam rangka Penghapusan Perbekalan
Farmasi setiap bulan secara lengkap dan tepat

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


7) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan
Produksi Farmasi 95 SKP

Bagian Pelayanan farmasi klinik

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Ada 50 SKP

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


2) Ada 5 SKP
Pemantauan terapi Obat

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


3) Ada 2 SKP
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


4) Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi Ada 10 SKP
secara aktif dan pasif

5) Melakukan visite / ronde Ada 10 SKP

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


6) Ada 10 SKP
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


7) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bagian Pelayanan


Produksi Farmasi 97 SKP
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi Ada 15 SKP


Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
2) Ada 4 SKP
pelatihan CDOB
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip
3) Ada 4 SKP
dasar seleksi Estimasi Kebutuhan Obat (Perencanaan)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
4) Ada 4 SKP
Inventory Control Management

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


5) Ada 4 SKP
pengadaan yang baik dan benar
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
6) Ada 4 SKP
monitoring status pesanan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
7) Ada 4 SKP
Penyimpanan Yang Baik

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


8) monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban Ada 4 SKP
tempat penyimpanan

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada


penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan
9) Ada 4 SKP
yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika
serta prekursor)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
10) Ada 4 SKP
penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
11) Ada 4 SKP
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
12) Ada 4 SKP
pencegahan pencurian
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
13) Ada 4 SKP
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi
14) Ada 4 SKP
dan transportasi yang baik
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
15) Ada 4 SKP
monitoring status pelanggan

Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa


16) Ada 4 SKP
dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
17) Ada 4 SKP
informasi tentang obat yang ditarik kembali
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
18) Ada 4 SKP
penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada
19) Ada 4 SKP
pemusnahan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan
20) pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Ada 4 SKP
Action Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya
21) Ada 4 SKP
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata
22) Ada 4 SKP
kelola administrasi dan pelaporan
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan
23) Ada 10 SKP
praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Distribusi Kefarmasian 109 SKP


E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak

1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP


Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
2) Ada 10 SKP
laboratorium dan validasi metoda analisa
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
3) Ada 10 SKP
stabilitas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara
4) Ada 10 SKP
Berlaboratorium Yang Baik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5) Ada 5 SKP
Inspeksi Diri

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


6) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 5 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


7) Ada 10 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK
8) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
9) Ada 5 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


10) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


11) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


perbaikan proses berkesinambungan (continuous
12) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


13) pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan Ada 5 SKP
pada bagian pengawasan mutu

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


14) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Industri 115 SKP

Bagian Pemastian Mutu


Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
2) penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, Ada 10 SKP
prosedur pengolahan dan pengemasan ulang

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


3) Rancang Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi Ada 10 SKP
CPOB
4) Melakukan Inspeksi Diri Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
5) Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Ada 10 SKP
Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Penilaian Pemasok Ada 5 SKP
7) Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen Ada 5 SKP
8) Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas Ada 5 SKP
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi,
9) Ada 5 SKP
Kualifikasi dan Validasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


10) Ada 5 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


11) penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk Ada 5 SKP
(retained samples)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


12) pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Ada 5 SKP
Annual Product Review (APR)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


13) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


14) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


perbaikan yang berkesinambungan (continuous
15) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


16) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Pemastian Mutu

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


17) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Pemastian Mutu 130 SKP

Bagian Produksi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
2) Memahami Desain Formula Ada 10 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3) Ada 5 SKP
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4) Ada 10 SKP
Pembuatan Obat

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK


5) Ada 5 SKP
dan K3 (EHS)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


6) Ada 10 SKP
Rancang Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7) Melakukan Inspeksi Diri Ada 5 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
8) Ada 5 SKP
Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


9) Ada 10 SKP
Pengendalian Perubahan

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


10) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


11) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


perbaikan proses berkesinambungan (continuous
12) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


13) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Produksi

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


14) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Produksi 115 SKP

Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services


Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
2) Memahami Formulasi Ada 15 SKP
3) Memahami Teknologi Farmasi Ada 15 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


4) Ada 15 SKP
Pengembangan Bahan Kemas

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


5) Ada 15 SKP
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


6) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
7) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


perbaikan proses berkesinambungan (continuous
8) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
9) Ada 5 SKP
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi,
dan/atau Technical Services

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


10) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Penelitian, Pengembangan


Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services 115 SKP

Bagian Manajemen Persediaan


Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
2) Ada 20 SKP
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
3) Ada 20 SKP
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


4) Ada 20 SKP
Production Planning And Inventory Control

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


5) pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk Ada 10 SKP
Management)

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


6) Ada 10 SKP
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


perbaikan proses berkesinambungan (continuous
7) Ada 5 SKP
improvement) yang berkaitan dengan kualitas
dan/atau efisiensi proses

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


8) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Manajemen Persediaan

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


9) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian

JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Manajemen Persediaan 115 SKP

Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi


Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Ada/ Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik) - No/Judul SPO
Tidak
1) Bekerja selama 5 tahun di bidang industri Ada 15 SKP

Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap


2) Ada 10 SKP
Proses Penilaian/Registrasi Produk

Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun


3) Ada 10 SKP
Peraturan Dan Ketentuan

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses


4) Ada 10 SKP
Sertifikasi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


5) Ada 10 SKP
Informasi Produk Kepada Klien

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses


6) Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji Ada 10 SKP
Klinik

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


7) Ada 10 SKP
Pelaporan MESO (pharmacovigilance)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
Penanganan Keluhan Keluhan Konsumen, Obat
8) Ada 10 SKP
Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi

Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada


9) Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di Ada 5 SKP
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi

Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


10) Ada 10 SKP
dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK Bidang Regulatori Dan Informasi
Sediaan Farmasi 85 SKP
F. LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PEMBELAJARAN
NAMA : Nur Aliyah, S.Farm., Apt
ALAMAT : Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal
TEMPAT/TGL LAHIR : Kendal, 03 Desember 1986
TEMPAT PRAKTIK : Apotik Ketapang
NO. TELPON : 08122988306

Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal

PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD EDISI 237 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan

10
Jumlah S
No. Sertifikat/No. SK
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
Pengurus Daerah Awal

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si

1 2 PP IAI

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0
Jumlah SKP
Konsta Penerbit
nta Sertifikat
Akhir
Konver
si

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

1 0

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 2
G. LAPORAN KINERJA PENGABDIAN
REKAPITULASI PEROLEHAN SKP PENGABDIAN
NAMA : Nur Aliyah, S.Farm., Apt
ALAMAT : Kalijaran Ds Sidorejo Rt 01 Rw 02 no. 16 Kendal
TEMPAT/TGL LAHIR : Kendal, 03 Desember 1986
TEMPAT PRAKTIK : Apotik Ketapang
NO. TELPON : 08122988306

No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah
PP IAI Nomor: 147.2/SK- Perbandingan Efek Hipoglikemik Infusa Daun Kembang Bulan (Tithonia diversifolia (Hamsley) A. Gray) dan
1 CPD NO. 245 2
SKP/PP.IAI/XII/2015 Metformin pada Tikus yang Diinduksi Aloksan

10

11
No. Sertifikat/No. SK
Jumlah
No. Tanggal Pengurus Pusat / Judul Kegiatan Tempat
SKP
Pengurus Daerah

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH SKP-PEBGABDIAN 2
Penerbit
Sertifikat

PP IAI
Penerbit
Sertifikat
Lampiran 6

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)


OTOMATIS
Nama : Nur Aliyah, S.Farm., Apt TERISI
No. Anggota IAI : 3324094312860001
Tahun ke : : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran


Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan
Rencana Kegiatan :
1)
2)
3)

Proporsi yang ingin dicapai


No Domain
(%)

1 Kinerja Profesional

2 Kinerja Pembelajaran

3 Kinerja Pengabdian

4 Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian


5 Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
LAMPIRAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrinin: ................................................................... Tanggal : .....................
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, Clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4 Td tgn/Paraf dokter : Valid Invalid Meragukan
5 Tanggal penulisan : Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak

................................... Valid Invalid Meragukan


................................... Valid Invalid Meragukan