BPJS Kesehatan Cab.

SIDOARJO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1904000047527

Provider : BARENGKRAJAN

Bulan Pelayanan : April 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 51

Total Tagihan : Rp. 23.400.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

130314020319P002219 SITI CHOLIFAH (0000723004569) 30/03/2019 01/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

NADINE EVANIA WAHYU MAYSA PUTRI

130314020319P002220 30/03/2019 02/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. TRI PUSPITA SARI Rp. 540.000
(0001320614471)

130314020319P002221 POERGIANTO (0001459404505) 30/03/2019 01/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020319P002226 BAGUS APRI (0002013723033) 30/03/2019 03/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 720.000

130314020319P002227 keisha azzahra (0001862404492) 30/03/2019 03/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 720.000

130314020419P002672 KATUR (0002215219353) 01/04/2019 05/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 720.000

MIFTAHUL ULUMIYAH PUTRI

130314020419P002673 01/04/2019 05/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 720.000
(0000722026776)

130314020419P002674 M WILDANUL F (0000723973015) 03/04/2019 05/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

130314020419P002675 QUROTUL ANISAH (0001386783606) 03/04/2019 06/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 540.000

130314020419P002676 DEWI YUSNIA (0001043554285) 04/04/2019 06/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

130314020419P002677 KARINA RIFELITA F (0000723412146) 04/04/2019 05/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 180.000

ADHYASTA SAKHA BINTORO

130314020419P002678 04/04/2019 06/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000
(0001544354616)
muchammad adam ferdi juliansyah
130314020419P002679 04/04/2019 06/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000
(0002320516539)

130314020419P002680 ANDRA WIRA PRASETYA (0001662260736) 05/04/2019 07/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

130314020419P002681 nur frida vifelia (0002227169744) 05/04/2019 07/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

130314020419P002682 hafidz rafi rabbana (0002482997286) 06/04/2019 07/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 180.000

130314020419P002683 IVA MARDIANINGSIH (0001616683656) 06/04/2019 09/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 540.000

130314020419P002684 KUSMIATI (0001471135083) 07/04/2019 10/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. TRI PUSPITA SARI Rp. 540.000

130314020419P002685 ANDI APRILIANTO (0001094975673) 09/04/2019 13/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 720.000

130314020419P002686 MOCH SAIFUDIN ZUHRI (0001162281723) 11/04/2019 13/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020419P002687 TINAH (0000722456919) 12/04/2019 14/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

BIANCA BEATRIX PEARL SUSENO

130314020419P002688 12/04/2019 13/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 180.000
(0000209299059)

130314020419P002689 UMI ASIYAH (0000722607873) 14/04/2019 15/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 180.000

130314020419P002690 RIFA'I (0000723204369) 15/04/2019 20/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 900.000

achmad prananda alvaro pratama

130314020419P002691 18/04/2019 22/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 720.000
(0002088610672)
ALIYYAH AFSHEEN FAIHA AZZAHRA
130314020419P002692 18/04/2019 22/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 720.000
(0002421334618)
CECYLIANA OLGY SUSANTO PUTRI
130314020419P002693 18/04/2019 20/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000
(0002322818133)

130314020419P002694 RIANAH (0000723463738) 19/04/2019 22/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002695 VIA LAILATUS M (0000722904377) 20/04/2019 22/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020419P002696 Arga Rahmat Pratama (0002039908983) 21/04/2019 24/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 540.000

130314020419P002697 SUWARTI (0001866830714) 22/04/2019 25/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 540.000

ARSYILA NADA ZAHRA PAMBUDI

130314020419P002698 22/04/2019 25/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 540.000
(0002415119883)
ANDRIAN BUDI PRASSETIO
130314020419P002699 23/04/2019 25/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 360.000
(0002488850278)

130314020419P002700 SRI SUHARTATIK (0000098423335) 23/04/2019 25/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 360.000

130314020419P002701 SUWANDI (0000723503856) 23/04/2019 25/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 360.000

130314020419P002716 ALINDA NOVA AZZAHRA (0002225692945) 14/04/2019 16/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. CAESA AJI ISKANDARDINATA Rp. 360.000

130314020419P002717 anindita keisya azarah (0001907505358) 01/04/2019 04/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 540.000

130314020419P002718 SALIP SUPRAPTO (0000149234512) 01/04/2019 03/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020419P002719 KASTINAH (0000722033537) 01/04/2019 04/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 540.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

130314020419P002720 AULIA DWI CAHYANI (0000722662749) 01/04/2019 03/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 360.000

130314020419P002721 GABRIEL ADVENDIKA (0001884388487) 06/04/2019 11/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 900.000

130314020419P002722 MUJIONO (0000722423237) 07/04/2019 09/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020419P002723 SUDIRO (0002422290734) 07/04/2019 10/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002724 NOR KHOLILAH (0000722728899) 07/04/2019 08/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 180.000

130314020419P002725 FAREL ARIANTO (0000722670153) 10/04/2019 11/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr DIDIK AGUNG WIBOWO Rp. 180.000

130314020419P002726 KUMAKYAH (0000100335205) 16/04/2019 19/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002727 sabrina nahda rafanda (0002044087132) 24/04/2019 27/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002728 MUHAMMAD DAVID A (0002013726341) 24/04/2019 27/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002729 MADRIM (0001125541675) 26/04/2019 29/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 540.000

130314020419P002730 ENI WIDAYANTI (0000722921038) 27/04/2019 29/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 360.000

130314020419P002731 DJANATIN (0000723744786) 27/04/2019 28/04/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr HENNY WIDIASTUTY Rp. 180.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/07/2019

Verifikator Pengaju Klaim