CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR DTT DAN STERILISASI

PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJAN

BULAN .................................

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Munajat
2 Sugiono
3 Bayu Anggara

Keterangan √ : Mematuhi prosedur DTT dan Sterilisasi

x : Tidak Mematuhi prosedur DTT dan Sterilisasi

Penanggung Jawab

..................................................
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L
14 I Dewa Ayu S
15 Nanik Hidayati
16 Dian Hermaningrum
17 Ris Amaniyah
18 Yiyin Isnawati
19 Ni Wayan Yunadi
20 Ririn Andriani
21 Isnaini Ningsih
22 Mokh Darmawan
23 Ulfa Yuniarsih
24 Erna Setyowati
25 Ferita Widiarti
26 Firyanti Ningsih
27 Agus Muslim
28 Tinuk Verawati

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ero Dwi Puspita

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULU

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg.Oktafan Ariyanto
2 Indar Tri Windari

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB & RUANGAN KESEHATA

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 I Dewa Ayu S
5 Nanik Hidayati
6 Dian Hermaningrum
7 Ris Amaniyah
8 Yiyin Isnawati
9 Ni Wayan Yunadi
10 Ririn Andriani
11 Isnaini Ningsih

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
 CHECK LIST KEPATUHAN PENGGUNAAN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
PETUGAS KEBERSIHAN

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Munajat
2 Sugiono
3 Bayu Anggara

Keterangan √ : Mematuhi prosedur penggunaan APD

x : Tidak mematuhi prosedur penggunaan APD
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAWAT DARURAT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N LABORATORIUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
HATAN GIGI DAN MULUT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
EMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
TUHAN PENGGUNAAN APD
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
S KEBERSIHAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 CHECK LIST PEMBUANGAN JARUM SUNTIK KE SAFET
PUSKESMAS BARENGKRAJAN
TAHUN 2018

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

NO RUANGAN
T J T J T J T J T J T J
1 Laboratorium
2 Kes.Gigi & Mulut
3 Kes.Ibu & KB
4 Kes.Anak & Imun
5 Gawat Darurat
6 UKM

Keterangan T : Jumlah Safety Box dengan jarum suntik

J : Jumlah seluruh safety box
 M SUNTIK KE SAFETY BOX
ENGKRAJAN
018

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

T J T J T J T J T J T J

Penanggung Jawab

................................................
 CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR MENY
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L
14 I Dewa Ayu S
15 Nanik Hidayati
16 Dian Hermaningrum
17 Ris Amaniyah
18 Yiyin Isnawati
19 Ni Wayan Yunadi
20 Ririn Andriani
21 Isnaini Ningsih
22 Mokh Darmawan
23 Ulfa Yuniarsih
24 Erna Setyowati
25 Ferita Widiarti
26 Firyanti Ningsih
27 Agus Muslim
28 Tinuk Verawati

Keterangan √ : Melaksanakan prosedur menyuntik

x : Tidak melaksanakan prosedur menyuntik
 CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR MENY
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ero Dwi Puspita

Keterangan √ : Melaksanakan prosedur menyuntik

x : Tidak melaksanakan prosedur menyuntik
 CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR MENY
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULU

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg.Oktafan Ariyanto
2 Indar Tri Windari

Keterangan √ : Melaksanakan prosedur menyuntik

x : Tidak melaksanakan prosedur menyuntik
 CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR MENY
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB & RUANGAN KESEHATA

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 I Dewa Ayu S
5 Nanik Hidayati
6 Dian Hermaningrum
7 Ris Amaniyah
8 Yiyin Isnawati
9 Ni Wayan Yunadi
10 Ririn Andriani
11 Isnaini Ningsih

Keterangan √ : Melaksanakan prosedur menyuntik

x : Tidak melaksanakan prosedur menyuntik
 CHECK LIST KEPATUHAN PROSEDUR MENY
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L

Keterangan √ : Melaksanakan prosedur menyuntik

x : Tidak melaksanakan prosedur menyuntik
HAN PROSEDUR MENYUNTIK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAWAT DARURAT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
HAN PROSEDUR MENYUNTIK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N LABORATORIUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
HAN PROSEDUR MENYUNTIK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
HATAN GIGI DAN MULUT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
HAN PROSEDUR MENYUNTIK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
HAN PROSEDUR MENYUNTIK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
EMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L
14 I Dewa Ayu S
15 Nanik Hidayati
16 Dian Hermaningrum
17 Ris Amaniyah
18 Yiyin Isnawati
19 Ni Wayan Yunadi
20 Ririn Andriani
21 Isnaini Ningsih
22 Mokh Darmawan
23 Ulfa Yuniarsih
24 Erna Setyowati
25 Ferita Widiarti
26 Firyanti Ningsih
27 Agus Muslim
28 Tinuk Verawati

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ero Dwi Puspita

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULU

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg.Oktafan Ariyanto
2 Indar Tri Windari

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB & RUANGAN KESEHATA

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 I Dewa Ayu S
5 Nanik Hidayati
6 Dian Hermaningrum
7 Ris Amaniyah
8 Yiyin Isnawati
9 Ni Wayan Yunadi
10 Ririn Andriani
11 Isnaini Ningsih

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PENDAFTARAN

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tri Widayati
2 Dermawati
3 Okta Benny

√ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN FARMASI

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mila Martiana
2 Titin Andayani
3 Dermawati
4 Sucipto

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN ADMINISTRASI

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Hudi Usmantoro
2 Ninik Sulistyoningsih
3 Mulyaningsih

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg. Diah Nurani W
2 Nur Kholifah
3 Siti Masripatun
4 Dewi Astutik
5 Rachmad Dwipo T
6 Moch Yazid
7 Hudi Usmantoro
8 Khusnul Khotimah

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 CHECK LIST PELAKSANAAN KIE ETIKA BA
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN DAPUR, KEMANANAN, SOPIR DAN KE

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sudarno
2 Udin
3 Maisaroh
4 Sri Rahayu
5 Sugiono
6 Bayu Anggara
7 Munajat
8 Kodim

Keterangan √ : Melaksanakan KIE etika batuk dan pemberian masker

 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAWAT DARURAT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N LABORATORIUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
HATAN GIGI DAN MULUT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
EMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N PENDAFTARAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

............................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAN FARMASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N ADMINISTRASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
MINISTRASI KANTOR

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 SANAAN KIE ETIKA BATUK
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
NANAN, SOPIR DAN KEBERSIHAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN GAWAT DARURAT

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L
14 I Dewa Ayu S
15 Nanik Hidayati
16 Dian Hermaningrum
17 Ris Amaniyah
18 Yiyin Isnawati
19 Ni Wayan Yunadi
20 Ririn Andriani
21 Isnaini Ningsih
22 Mokh Darmawan
23 Ulfa Yuniarsih
24 Erna Setyowati
25 Ferita Widiarti
26 Firyanti Ningsih
27 Agus Muslim
28 Tinuk Verawati

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN LABORATORIUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Ero Dwi Puspita

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULU

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg.Oktafan Ariyanto
2 Indar Tri Windari

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN KESEHATAN IBU DAN KB & RUANGAN KESEHATA

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 I Dewa Ayu S
5 Nanik Hidayati
6 Dian Hermaningrum
7 Ris Amaniyah
8 Yiyin Isnawati
9 Ni Wayan Yunadi
10 Ririn Andriani
11 Isnaini Ningsih

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 dr. Didik Agung W
2 dr. Henny Widiastuty
3 dr. Caesa Aji
4 Fati Yoeni S
5 Suis Naniyah
6 Livio Pereira D.C
7 Ida Yanti P
8 Erla
9 Ratna Andriani
10 Farid Saikhu R
11 Alfany Nur Aminah
12 Listya Kusuma Dewi
13 Anang Fahruddin L

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN PENDAFTARAN

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tri Widayati
2 Dermawati
3 Okta Benny
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN FARMASI

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mila Martiana
2 Titin Andayani
3 Dermawati
4 Sucipto

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN ADMINISTRASI

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Hudi Usmantoro
2 Ninik Sulistyoningsih
3 Mulyaningsih

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN ADMINISTRASI KANTOR

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 drg. Diah Nurani W
2 Nur Kholifah
3 Siti Masripatun
4 Dewi Astutik
5 Rachmad Dwipo T
6 Moch Yazid
7 Hudi Usmantoro
8 Khusnul Khotimah

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
 CHECK LIST KEPATUHAN HAND HYGIEN
PETUGAS PUSKESMAS BARENGKRAJA
BULAN .................................
RUANGAN DAPUR, KEMANANAN, SOPIR DAN KE

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sudarno
2 Udin
3 Maisaroh
4 Sri Rahayu
5 Sugiono
6 Bayu Anggara
7 Munajat
8 Kodim

Keterangan √ : Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen

x : Tidak Melaksanakan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAWAT DARURAT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
 ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N LABORATORIUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
HATAN GIGI DAN MULUT

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
RUANGAN KESEHATAN ANAK DAN IMUNISASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
EMERIKSAAN UMUM

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N PENDAFTARAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
GAN FARMASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
N ADMINISTRASI

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
MINISTRASI KANTOR

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................
ATUHAN HAND HYGIENE
ESMAS BARENGKRAJAN
..............................
NANAN, SOPIR DAN KEBERSIHAN

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab

..................................................