Kop Surat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Bertindak Untuk dan Atas Nama : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Nomor KTP : ......................................................................
Telepon/HP/Fax : ......................................................................
Email : ......................................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barang dll) dari dan ke
pihak pegawai dilingkungan Bagian Pelayanan Sosial Biro Pelayanan dan
Pengembangan Sosial selama proses permohonan bantuan, penetapan
penjabaran, pencairan dan realisasi penggunaan dana hibah, bila terjadi pungutan
maka akan melaporkannya kepada pihak berwajib.
2. Semua dokumen yang dibuat dan disampaikan sebagai kelengkapan permohonan
pencairan adalah asli tidak ada satupun dokumen yang palsu atau dipalsukan, jika
ada dokumen yang palsu atau dipalsukan oleh saya, maka saya siap
mempertanggungjawabkannya didepan hukum.
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana hibah setelah
dananya selesai dipergunakan sesuai peruntukan, dengan memberikan copy
laporannya kepada Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dalam rangka memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

Tempat, Tgl/Bln/Thn

PENERIMA BELANJA HIBAH

MATERAI 6000

.......................................................