NO. RM
Ketrangan :
NAMA PASIEN
JENIS OBAT
HARI/TANGGAL :
:
TANGGAL LAHIR :
:
JAM PEMBERIAN
PASIEN
OBAT
DOSIS
INDIKASI
BENAR
CARA
DOKUMENTASI
EVALUASI
HAND HYGIENE
SEBELUM TINDAKAN
PENGGUNAAN APD
PROSEDUR
ANTISEPTIK
REAKSI OBAT
TINDAKAN
HAND HYGINE
SETELAH TINDAKAN
NO
NO. RM
NAMA PASIEN
HARI/TANGGAL :
:
TANGGAL LAHIR:
:
JENIS OBAT
JAM PEMBERIAN
CEKLIST ASSESMENT PENYUNTIKAN AMAN
PASIEN
OBAT
DOSIS
PENGKAJIAN
INDIKASI
BENAR
CARA
DOKUMENTASI
EVALUASI
HAND HYGIENE
SEBELUM TINDAKAN
PENGGUNAAN APD
PROSEDUR
ANTISEPTIK
REAKSI OBAT
TINDAKAN
HAND HYGINE
SETELAH TINDAKAN