CEKLIST PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Nama pasien : L / P * Tgl. Pemberian tranfusi :

Tgl. Lahir :
No. RM : Jam Pemberian tranfusi : s/d WIB
Ruang :
Diagnosa medis :

Kantong darah yang diterima

A Jenis darah
B Golongan darah
C Nomor kantong darah
D Tanggal kadarluarsa

1. Cocokkan intruksi dokter di rekam medis, form permintaan tranfusi darah, kantong darah dan kartu
lebel, kartu golongan darah (berikan tanda betul √)
Intruksi dokter Form tranfusi Kantong darah Kartu lebel Kartu Gol. darah
darah
Keterangan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2
A Jenis darah
B Tgl. lahir
C No stock
kantong
darah
D Tgl.
kadarluarsa

2. Cocokkan kantong darah, kartu lebel dengan menanyakan identitas pasien dan golongan darah
(berikan tanda betul √)
Gelang Identitas Kantong Darah Kartu lebel
Keterangan Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai
P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2
A Nama lengkap
B Tgl. lahir
C No. RM
D Golongan darah
*) Coret yang tidak sesuai

Ket
P1 : Perawat 1
P2 : Perawat 2