(Rahasia)
Nama :
NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Riwayat Pendidikan :
Keperawatan :
Alamat :
Sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medik bidang keperawatan.
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangko......................20..
Asesor,